診斷實(shí)驗(yàn)的研究與評價

1、1 應(yīng)用一定的診斷方法把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來。 3是否選用了適宜的金標(biāo)準(zhǔn)作比較？是否選用了適宜的金標(biāo)準(zhǔn)作比較？選擇的研究對象是否合理？樣本量是選擇的研究對象是否合理？樣本量是否足夠？是否使用了盲法收集試驗(yàn)結(jié)否足夠？是否使用了盲法收集試驗(yàn)結(jié)果？同時應(yīng)評價診斷試驗(yàn)的果？同時應(yīng)評價診斷試驗(yàn)的真實(shí)性真實(shí)性、可靠性可靠性和和收益收益。金金 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)待評價方法待評價方法同步盲法比較同步盲法比較 1 1、確定金標(biāo)準(zhǔn)、確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)( (gold standardgold standard) )當(dāng)前公認(rèn)當(dāng)前公認(rèn)最好的、準(zhǔn)確可靠的診斷方法（病理最好的、準(zhǔn)確可靠的診斷方法（病理學(xué)檢查、手

2、術(shù)探查、特殊影像學(xué)檢查學(xué)檢查、手術(shù)探查、特殊影像學(xué)檢查等），或?qū)＜抑贫ú⒌玫焦J(rèn)的臨床等），或?qū)＜抑贫ú⒌玫焦J(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。 3 3、樣本量的估計(jì)、樣本量的估計(jì) 4、盲法判定和比較試驗(yàn)結(jié)果、盲法判定和比較試驗(yàn)結(jié)果 要求判斷試驗(yàn)結(jié)果者預(yù)先不知道病例要求判斷試驗(yàn)結(jié)果者預(yù)先不知道病例被金標(biāo)準(zhǔn)劃分為被金標(biāo)準(zhǔn)劃分為“有病有病”或或“無病無病”的情的情況，可減少人為的主觀偏差，保證比較結(jié)況，可減少人為的主觀偏差，保證比較結(jié)果的真實(shí)性。果的真實(shí)性。 5、評價指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果報、評價指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果報告告 全面分析、評價和報告診斷試驗(yàn)的真全面分析、評價和報告診斷試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性和收益

3、。實(shí)性、可靠性和收益。 1 1統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 1 1）百分位數(shù)法：）百分位數(shù)法： 適用于偏態(tài)分布、分布類型不確定或有極適用于偏態(tài)分布、分布類型不確定或有極端數(shù)值的數(shù)據(jù)。端數(shù)值的數(shù)據(jù)。 2 2）正態(tài)分布法：）正態(tài)分布法： 適用于呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，通常用平均值適用于呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，通常用平均值加減加減2 2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為標(biāo)準(zhǔn)值。倍標(biāo)準(zhǔn)差作為標(biāo)準(zhǔn)值。 2 2臨床判斷法臨床判斷法 3roc曲線法曲線法 rocroc曲線或稱為受試者工作特征曲線，是曲線或稱為受試者工作特征曲線，是用構(gòu)圖法揭示靈敏度和特異度的相互關(guān)系，用構(gòu)圖法揭示靈敏度和特異度的相互關(guān)系，它通過將連續(xù)變量設(shè)定出多個不同的臨界值，它通

4、過將連續(xù)變量設(shè)定出多個不同的臨界值，從而計(jì)算出一系列靈敏度和特異度，再以靈從而計(jì)算出一系列靈敏度和特異度，再以靈敏度為縱坐標(biāo)、（敏度為縱坐標(biāo)、（1-1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制特異度）為橫坐標(biāo)繪制成曲線，圖中對角線下的面積為隨機(jī)診斷產(chǎn)成曲線，圖中對角線下的面積為隨機(jī)診斷產(chǎn)生的曲線下面積。生的曲線下面積。rocroc曲線越向左上偏，曲曲線越向左上偏，曲線下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高。線下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高。 表表16：b/e不同取值的靈敏度、特異度、約登指數(shù)不同取值的靈敏度、特異度、約登指數(shù)*：當(dāng)：當(dāng)b/e值為值為1.010時，靈敏度為時，靈敏度為0.932，特異度為，特異度為0.925，約登指

5、數(shù)為，約登指數(shù)為0.857（最大）（最大） b/eb/e值值靈敏度靈敏度1-1-特異度特異度特異度特異度約登指數(shù)約登指數(shù)0.97 0.000 0.825 0.175 0.1750.99 1.000 0.500 0.500 0.5001.00 0.986 0.300 0.700 0.6861.00 0.932 0.175 0.825 0.7571.01 0.932 0.075 0.925 0.857*1.01 0.905 0.050 0.950 0.8551.02 0.770 0.000 1.000 0.7701.03 0.608 0.000 1.000 0.6081.08 0.176 0.00

6、0 1.000 0.176roc curve圖2-roc曲線圖1 - specificity1.00.75.50.250.00sensitivity1.00.75.50.250.00 用某些指標(biāo)對診斷試驗(yàn)的真實(shí)性、用某些指標(biāo)對診斷試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性以及效益進(jìn)行評價。可靠性以及效益進(jìn)行評價。 陰性陰性 假陰性假陰性 c c 真陰性真陰性 d c+dd c+d 試驗(yàn)試驗(yàn)結(jié)果結(jié)果 病人病人 非病人非病人 合計(jì)合計(jì) 表表1 1 應(yīng)用診斷試驗(yàn)檢查某病患者和非患者的結(jié)果模式表應(yīng)用診斷試驗(yàn)檢查某病患者和非患者的結(jié)果模式表 陽性陽性 真陽性真陽性 a a 假陽性假陽性 b b a+ba+b合合 計(jì)計(jì) a +

7、 c b + d a+b+c+d=na + c b + d a+b+c+d=n 一、真實(shí)性的評價一、真實(shí)性的評價 又稱為效度，指一項(xiàng)診斷或篩檢試驗(yàn)所獲得的又稱為效度，指一項(xiàng)診斷或篩檢試驗(yàn)所獲得的數(shù)值與實(shí)際值的符合程度。數(shù)值與實(shí)際值的符合程度。 評價真實(shí)性的指標(biāo)有評價真實(shí)性的指標(biāo)有靈敏度、特異度、漏診率、靈敏度、特異度、漏診率、誤診率誤診率和和正確診斷指數(shù)正確診斷指數(shù)a aa+ca+cnsensensesen)1()( 2 2、特異度、特異度 是指一項(xiàng)診斷或篩檢方法將實(shí)際無病的人正是指一項(xiàng)診斷或篩檢方法將實(shí)際無病的人正確地判斷為非患者的能力。確地判斷為非患者的能力。 特異度特異度= = 100%

8、 100% 或或 特異度特異度=1=1假陽性率假陽性率 特異度的標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算公式為特異度的標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算公式為d db+dnspespesespe)1()( 漏診率：漏診率：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)將實(shí)際有病的人錯誤診斷指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)將實(shí)際有病的人錯誤診斷為非病人的比例。也稱假陰性率。為非病人的比例。也稱假陰性率。 漏診率漏診率=1-=1-靈敏度，靈敏度， 或或 誤診率：誤診率：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)將實(shí)際無病的人錯誤診斷指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)將實(shí)際無病的人錯誤診斷為病人的比率。誤診率也稱假陽性率。為病人的比率。誤診率也稱假陽性率。 誤診率誤診率=1-=1-特異度特異度 或或 %100cac漏診率%100dbb誤診率aa+c

9、db+d21)()1 ()1 (nspespensensenser 一項(xiàng)診斷試驗(yàn)正確診斷的病人數(shù)與非病人數(shù)之和占所一項(xiàng)診斷試驗(yàn)正確診斷的病人數(shù)與非病人數(shù)之和占所有進(jìn)行診斷人數(shù)的比率。符合率越高，可靠性越好有進(jìn)行診斷人數(shù)的比率。符合率越高，可靠性越好 %100dcbada粗一致率dbddcdcaabaa41調(diào)整一致率dbddcdcaabaa41調(diào)整一致率 綜合了靈敏度和特異度的信息，其含義為：病人綜合了靈敏度和特異度的信息，其含義為：病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，它表明某項(xiàng)試驗(yàn)所確定的陽性界值果的概率之比，它表明某項(xiàng)試驗(yàn)

10、所確定的陽性界值（截點(diǎn)）能否良好地區(qū)分真陽性和假陽性。根據(jù)似（截點(diǎn)）能否良好地區(qū)分真陽性和假陽性。根據(jù)似然比可以判斷診斷試驗(yàn)陽性或陰性時患病的概率，然比可以判斷診斷試驗(yàn)陽性或陰性時患病的概率，以助臨床醫(yī)生的診斷決策。以助臨床醫(yī)生的診斷決策。 真陽性率與假陽性率之比，說明正確判斷陽真陽性率與假陽性率之比，說明正確判斷陽性的可能性是錯判陽性可能性的倍數(shù)。性的可能性是錯判陽性可能性的倍數(shù)。 比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性時為真陽性的概率比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性時為真陽性的概率越大，此診斷方法愈好。越大，此診斷方法愈好。 + +lr lr = =靈敏度靈敏度/(1-/(1-特異度特異度)=)=靈敏度靈敏度/ /

11、誤診率誤診率 或或 ）（）（陽性似然比dbbcaa/）（）（陽性似然比dbbcaa/ 是假陰性率與真陰性率之比，表示錯判陰性是假陰性率與真陰性率之比，表示錯判陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，此的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，此值越小，試驗(yàn)結(jié)果為真陰性的可能性越大，該值越小，試驗(yàn)結(jié)果為真陰性的可能性越大，該診斷方法愈好診斷方法愈好 - -lr lr =(1-=(1-靈敏度靈敏度)/)/特異度特異度= =漏診率漏診率/ /特異度特異度 即即）（）（陰性似然比dbdcac/ 驗(yàn)前概率：驗(yàn)前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性檢查前病人患某種疾病的可能性 。驗(yàn)驗(yàn) 前前 比：比：檢查前病人

12、患某種疾病的機(jī)率。檢查前病人患某種疾病的機(jī)率。 驗(yàn)驗(yàn) 后后 比：比：檢查后病人患某種疾病的機(jī)率。檢查后病人患某種疾病的機(jī)率。 驗(yàn)后概率：驗(yàn)后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。檢查后病人患某種疾病的可能性。 將驗(yàn)前概率轉(zhuǎn)換為驗(yàn)前比將驗(yàn)前概率轉(zhuǎn)換為驗(yàn)前比 驗(yàn)前比驗(yàn)前比= =驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率/(1/(1驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率) ) 通過診斷試驗(yàn)的似然比計(jì)算驗(yàn)后比通過診斷試驗(yàn)的似然比計(jì)算驗(yàn)后比 驗(yàn)后比驗(yàn)后比= =驗(yàn)前比驗(yàn)前比似然比似然比(lr)(lr) 將驗(yàn)后比轉(zhuǎn)換為驗(yàn)后概率：將驗(yàn)后比轉(zhuǎn)換為驗(yàn)后概率： 驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率= =驗(yàn)后比驗(yàn)后比/(/(驗(yàn)后比驗(yàn)后比+1)+1) 例：某例：某1818歲女性因面色蒼白

13、、乏力，被懷疑為嚴(yán)重貧血?dú)q女性因面色蒼白、乏力，被懷疑為嚴(yán)重貧血至某醫(yī)院就診，根據(jù)病史及外周血涂片檢查，在該院該至某醫(yī)院就診，根據(jù)病史及外周血涂片檢查，在該院該年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為40%40%。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步做血清鐵蛋白檢查，結(jié)果為一步做血清鐵蛋白檢查，結(jié)果為12mmol/l12mmol/l，該院血液學(xué)，該院血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室以骨髓鐵染色作金標(biāo)準(zhǔn)，用血清鐵蛋白試驗(yàn)法診實(shí)驗(yàn)室以骨髓鐵染色作金標(biāo)準(zhǔn)，用血清鐵蛋白試驗(yàn)法診斷缺鐵性貧血的閾值為斷缺鐵性貧血的閾值為65mmol/l65mmol/l，65mmol/l65mmol/l為缺鐵性為缺鐵性貧血，該方

14、法靈敏度為貧血，該方法靈敏度為90%90%，特異度為，特異度為85%85%。問該女患缺。問該女患缺鐵性貧血的概率是多少？鐵性貧血的概率是多少？ 解：驗(yàn)前概率解：驗(yàn)前概率 = 0.40= 0.40 驗(yàn)驗(yàn) 前前 比比 = 0.40/= 0.40/（1-0.401-0.40）=0.67=0.67 陽性似然比陽性似然比 = sne/(1-spe)=0.9/(1-0.85)=6= sne/(1-spe)=0.9/(1-0.85)=6 驗(yàn)驗(yàn) 后后 比比 = 0.67= 0.676=4.026=4.02 驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率 = 4.02/= 4.02/（1+4.021+4.02）=0.80 =0.80 該病員

15、患缺鐵性貧血的概率為該病員患缺鐵性貧血的概率為80%80%。 當(dāng)了解許多癥狀、體征在某些病的似然比后，可以利用其進(jìn)行多重試驗(yàn)檢驗(yàn)。在進(jìn)行診當(dāng)了解許多癥狀、體征在某些病的似然比后，可以利用其進(jìn)行多重試驗(yàn)檢驗(yàn)。在進(jìn)行診斷時，把前一次檢驗(yàn)的驗(yàn)后概率作為下一次檢驗(yàn)的驗(yàn)前概率，繼續(xù)運(yùn)用，直到可下結(jié)論斷時，把前一次檢驗(yàn)的驗(yàn)后概率作為下一次檢驗(yàn)的驗(yàn)前概率，繼續(xù)運(yùn)用，直到可下結(jié)論為止。舉例如下。為止。舉例如下。 一位一位4545歲婦女主訴突發(fā)左側(cè)胸痛月余，來門診就醫(yī)。該患者是否患冠心??？歲婦女主訴突發(fā)左側(cè)胸痛月余，來門診就醫(yī)。該患者是否患冠心?。?查胸痛原因很多，如肺或胸膜疾患；上消化道疾病；冠心?。磺榫w影響

16、；其他原因。查胸痛原因很多，如肺或胸膜疾患；上消化道疾病；冠心病；情緒影響；其他原因。僅只按其主訴，她患冠心病的可能（驗(yàn)前概率）僅為僅只按其主訴，她患冠心病的可能（驗(yàn)前概率）僅為0.010.01。 驗(yàn)前比驗(yàn)前比= =驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率/ /（1-1-驗(yàn)前概率）驗(yàn)前概率）=0.01/=0.01/（1-0.011-0.01）=0.01=0.01。1 1）進(jìn)一步詢問其疼痛特點(diǎn)，有放射至左臂內(nèi)側(cè)的特點(diǎn)。其陽性似然比為）進(jìn)一步詢問其疼痛特點(diǎn)，有放射至左臂內(nèi)側(cè)的特點(diǎn)。其陽性似然比為100100， 其驗(yàn)后比其驗(yàn)后比=0.01=0.01100=1100=1。此時診斷冠心病的概率（驗(yàn)后概率）此時診斷冠心病的概率（

17、驗(yàn)后概率）= =驗(yàn)后比驗(yàn)后比/ /（1 1驗(yàn)后比）驗(yàn)后比）=1/=1/（1 11 1）=0.50=0.502 2）再做心電圖檢查，）再做心電圖檢查，stst段下降段下降2.2mm2.2mm，其陽性似然比為，其陽性似然比為1111， 驗(yàn)前比驗(yàn)前比=0.5/=0.5/（1-0.51-0.5）=1=1。驗(yàn)后比。驗(yàn)后比=1=111=1111=11。（。（0.50.5為前一項(xiàng)放射痛的驗(yàn)后概率）為前一項(xiàng)放射痛的驗(yàn)后概率） 驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率=11/=11/（1 11111）=11/12=0.9167=11/12=0.91673 3）再檢驗(yàn)其血清肌酸磷酸酶（）再檢驗(yàn)其血清肌酸磷酸酶（cpkcpk）8080單位

18、，此時陽性似然比為單位，此時陽性似然比為7.757.75。 其驗(yàn)前比其驗(yàn)前比=0.9167/=0.9167/（1-0.91671-0.9167）=11.0048=11.0048；驗(yàn)后比；驗(yàn)后比=11.0048=11.00487.75=85.257.75=85.25。驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率=85.25/=85.25/（1 185.2585.25）=0.988=0.988經(jīng)過詢問癥狀，心電圖檢查及血清經(jīng)過詢問癥狀，心電圖檢查及血清cpkcpk檢查，該病人患冠心病的可能性為檢查，該病人患冠心病的可能性為98.898.8，因，因此可以明確診斷該病人患冠心病。此可以明確診斷該病人患冠心病。 kappakapp

19、a值為實(shí)際一致率與非機(jī)遇一致率的值為實(shí)際一致率與非機(jī)遇一致率的比，該值考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響，比，該值考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響，表示不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不表示不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度同時間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度 一般認(rèn)為一般認(rèn)為kappakappa值在值在0.40.40.750.75為中、高為中、高度一致，度一致，kappakappa值值0.750.75為極好的一致性。為極好的一致性。k0.40k0.40時，表明一致性差。時，表明一致性差。 %7878.010032460ndap%5151.0100/)10042441005856

20、(/)(2211nncrncrpc55.0%49%2710cpppkappac非機(jī)遇一致率實(shí)際一致率值)()()(221122211crcrncrcrdankappa55. 0)42445856(100)42445856()3246(1002kappal1 1）試驗(yàn)方法與條件的差異）試驗(yàn)方法與條件的差異 l2 2）觀察者的變異）觀察者的變異 l3 3）被觀察者的變異）被觀察者的變異 %100)(baapv陽性結(jié)果預(yù)測值%100)(dcdpv陰性結(jié)果預(yù)測值 195例例 運(yùn)動后心電圖與冠狀動脈造影的比較運(yùn)動后心電圖與冠狀動脈造影的比較 冠狀動脈造影顯示冠狀動脈造影顯示75%75%狹窄狹窄 運(yùn)動后心

21、運(yùn)動后心電圖異常電圖異常 + + 合計(jì)合計(jì) + 55+ 55 (a) 7 7 (b) 62 4949 (c) 84 84 (d) 133 133 合計(jì)合計(jì) 104 91 195104 91 195表表3 3：在患病率低的病人組中運(yùn)動后心電圖與冠狀動脈造影的比較：在患病率低的病人組中運(yùn)動后心電圖與冠狀動脈造影的比較 運(yùn)動后心運(yùn)動后心 冠狀動脈造影顯示冠狀動脈造影顯示75%狹窄狹窄 電圖異常電圖異常 55 (a) 42 (b) 97 49 (c) 478 (d) 527 合合 計(jì)計(jì) 104 520 624合合 計(jì)計(jì) 靈敏度和特異度不變時，該病患病率低靈敏度和特異度不變時，該病患病率低則陽性預(yù)測值較低，陽性預(yù)測值隨患病率的則陽性預(yù)測值較低，陽性預(yù)測值隨患病率的增加而上升，故一般認(rèn)為在患病率較高的人增加而上升，故一般認(rèn)為在患病率較高的人群中開展篩檢的意義較大，將會有較高的收群中開展篩檢的意義較大，將會有較高的收益益患病率）（特異度）（患病率靈敏度患病率靈敏度陽性預(yù)測值11患病率靈敏度）（患病率）（特異度患病率）（特異度陰性預(yù)測值111靈敏度和特異度均為靈敏度和特異度均為99%99%的試驗(yàn)在不同患病率人群中的陽