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文檔簡介

1、下肢動脈粥樣硬化疾病的診斷與治療中國專家建議(2007)1.eur j vasc endovasc surg 2000;19(suppla): s1-s250. 2. journal of vascular surgery, august 2006; 44(2):333-338.3. heart 2007;93;303-308北美北美3000萬患者,高危人群發(fā)病率萬患者,高危人群發(fā)病率20-30%北京北京西歐西歐60歲以上人群發(fā)病歲以上人群發(fā)病率率20%流行病學(xué)特點 一、外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康二、pad風(fēng)險隨著風(fēng)險因素數(shù)量的增加而增加 風(fēng)險因素主要包括:風(fēng)險因素主要包括: 吸煙、糖尿病、

2、高血壓、低吸煙、糖尿病、高血壓、低hdl-chdl-c、高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥等血癥等肢體轉(zhuǎn)歸肢體轉(zhuǎn)歸情況情況心血管死亡心血管死亡/ /事件事件跛行惡化跛行惡化 10-20%10-20%嚴(yán)重肢體缺嚴(yán)重肢體缺血血1 12 2% %死亡死亡 15-30%15-30%跛行穩(wěn)定跛行穩(wěn)定70-80%70-80%cvcv死亡死亡75%75%非非cvcv死死亡亡25%25%非致命性非致命性cvcv事件事件2 20%0%三、下肢動脈疾病患者的轉(zhuǎn)歸(年齡 50歲)lead臨床特點主要癥狀(一)無癥狀型lead (asymptomatic lead):非典型癥狀或無癥狀,但是存在下肢運動功能受損的表現(xiàn)如

3、: 站立平衡能力減弱; 由坐姿起立的時間延長; 步行速度減緩,步行距離縮短。(二)間歇跛行 (intermittent claudication):下肢疼痛的發(fā)生特點: 步行一段距離時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛,其中以腓腸肌 、小腿肌群疼痛最常見。 典型表現(xiàn)的“行走疼痛休息緩解”的規(guī)律。 病變越重,疼痛行走的距離越短。(三)嚴(yán)重肢體缺血(critical limb ischemia, cli)動脈閉塞引起的缺血性疼痛、潰瘍或壞疽,可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不治療,6個月內(nèi)常需截肢手術(shù)(1)靜息疼痛: 休息時疼痛,常是肢體喪失運動功能的先兆; 疼痛常發(fā)生于夜間,平臥位喪失了重力性血流灌注

4、有關(guān); 肢體下垂后疼痛可能減輕;晚期休息時疼痛可持續(xù)存在。(2)慢性局部缺血的體征:下肢皮膚蒼白;毛細(xì)血管灌注減弱。(四)急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ali)主要表現(xiàn)為疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白 。 動脈栓塞的臨床診斷:癥狀突然加劇或惡化,可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn),對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。主要體征1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn): (1)血壓、心臟頸動脈雜音及腹主動脈瘤的體征; (2)肺部的異常體征; (3)下肢皮膚和趾甲,注意顏色和溫度改變、水腫、肌肉萎縮。2.患肢體位改變試驗:將患肢體上抬與水平成60角,在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞;再將肢體下垂,如

5、肢體轉(zhuǎn)紅的時間1 s,提示有動脈閉塞。3.嚴(yán)重慢性缺血體征:有皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等改變,晚期足趾可見缺血性潰瘍。主要體征4. 股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況:(1)股、足背或脛后動脈搏動減弱或消失,特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時,提示有動脈閉塞;(2)部分患者由于側(cè)支循環(huán)供血,局部動脈搏動可接近正常;(3)特別強烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能。5. 病變血管近端雜音:(1)收縮期雜音提示動脈狹窄,伴有震顫提示動脈狹窄嚴(yán)重;(2)連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低,側(cè)支血流不足。診斷l(xiāng)ead的檢查 1.踝肱指數(shù)(ankle brachial index, abi):方法:用袖帶血

6、壓計分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓,并與肱動脈收縮壓進行比較。正常時應(yīng)肱動脈收縮壓。abi的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息abi0.9:通??纱_診lead,與血管造影陽性的比較其敏感性為90左右,特異性約95;abi 0.40.9:提示輕一中度周圍動脈疾??;abi0.4:提示重度周圍動脈疾??;abi1.3:需進一步檢查,如用二維超聲或血管功能儀檢查;abi0.91.3:屬臨界值,需行平板運動試驗。abi運動試驗平板運動試驗:用于靜息abi正常的lead患者的診斷,幫助鑒別真假間歇性跛行。方法:讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機上行走,直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時間。 結(jié)果判斷:靜息abi為0.9以上,

7、運動后1min abi下降20可診斷l(xiāng)ead。六分鐘步行試驗:可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。2. 趾肱指數(shù)(toe branch index, tbi)用于脛后動脈、足背動脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶,須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)(tbi)可用于診斷血管彈性差、abi可信度低的可疑lead患者。方法:用特制小袖帶置于姆趾,多普勒血流儀探頭置于趾動脈端,充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣,以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。tbi小于0.6屬于異常,小于0.15(趾動脈壓小于20 mm hg)見于靜息疼患者。3. 超聲多普勒檢查與其他影

8、像學(xué)檢查(1)超聲多普勒檢查(2)ct血管成像(cta)(3)磁共振血管成像(mra)(4)動脈血管數(shù)字減影造影(dsa)超聲多普勒檢查4. 血管功能檢查脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動脈血流的情況。可以分段描記大腿、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形(pwv),有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的lead患者。5. 實驗室檢查患者初診時需進行如下檢查,以便查出可治療的危險因素及診斷相關(guān)疾?。貉R?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有

9、下肢癥狀(間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺)、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失;(2)靜息abi0.90,tbi0.60,運動后下降20;(3)超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(cta、mra、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。lead嚴(yán)重程度臨床分期fontaine法和rutherford法 fontainerutherford期臨床表現(xiàn)級類別臨床表現(xiàn)i無癥狀00無癥狀iia輕微跛行i1輕微跛行iib中至重度跛行i2中度跛行i3重度跛行iii缺血性靜息痛ii4缺血性靜息痛iv潰瘍或壞疽iii5輕度組織喪失iv6潰瘍或壞疽流程lead患者的治療目標(biāo)l

10、ead治療原則無癥狀性lead患者:控制危險因素,追隨觀察,抗動脈硬化治療。間歇性跛行患者: 緩解癥狀, 提高運動能力。嚴(yán)重肢體缺血患者:減輕缺血疼痛,治療缺血性潰瘍,保存肢體,提高生活質(zhì)量,延長壽命。急性肢體缺血患者:阻止血栓的蔓延和惡化性缺血。下肢動脈硬化性疾病治療程序lead的非藥物治療:患者教育、改善生活方式(如飲食習(xí)慣、戒煙)、步行鍛煉、保健按摩及體療lead的藥物治療: 控制危險因素(血壓、血脂、血糖)、 抗血小板藥物、 改善跛行癥狀的藥物、治療肢體缺血的藥物。lead的血管重建治療:介入治療 球囊擴張、支架置入、斑塊旋磨或旋切溶栓與導(dǎo)管取栓 lead的血管重建治療:外科手術(shù)取栓、

11、內(nèi)膜剝離、旁路搭橋術(shù) 血管生長因子和干細(xì)胞移植 12345一、下肢動脈硬化性疾病的非藥物治療患者教育:認(rèn)識危害和防治的重要性。改善生活方式:戒煙;控制體重:目標(biāo)體重指數(shù):18.522.9 kgm2;調(diào)節(jié)血脂:低脂飲食:每日攝入飽和脂肪7、膽固醇200mg。步行鍛煉:推薦鍛煉計劃:每周3次、每次持續(xù)至少30分鐘。每次鍛煉時,患者需堅持行走直到接近疼痛極點。鍛煉計劃需持續(xù)至少6個月。足部保?。罕3肿悴扛稍铮⒁饣贾E皖A(yù)防外傷。監(jiān)測:定期就診,監(jiān)測病情控制情況。二、下肢動脈硬化性疾病的藥物治療控制危險因素:(1)控制血壓基本目標(biāo):140/90mmhg;心衰和腎功能不全患者130/85mmhg;糖

12、尿病患者130/80mmhg。降壓藥物:acei,ascot研究證實氨氯地平亦能降低血管事件。(2)調(diào)節(jié)血脂基本目標(biāo):ldl-c2.6 mmoll (100mgdl)。若ldlc3.4mmoll(130mgdl)立即開始飲食控制十降低ldl-c藥物治療,極高?;颊邞?yīng)將ldl-c降至1.8mmol/l(70mg/dl)以下。(3)控制糖尿病糖尿病患者實施嚴(yán)格血糖控制可防止微血管并發(fā)癥的發(fā)生,基本目標(biāo):血糖6.1 mmoll (110mgdl)、糖化血紅蛋白70%。改善跛行癥狀的藥物貝前列素(beraprost):前列環(huán)素pgi2衍生物制劑,通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體,激活腺苷酸環(huán)化酶、

13、使細(xì)胞內(nèi)camp濃度升高,抑制ca2+流入及血栓素a2生成等,從而有抗血小板和擴張血管的作用。用法用量:40ug 3次/日。丁咯地爾 (buflomedil):具有腎上腺素能a1、a2受體桔抗作用,抑制血管收縮作用,抑制血小板聚集,改善紅細(xì)胞變形能力,并有輕度的鈣桔抗作用。用法用量:450-600mg 3次/日 。草酸萘呋胺脂 naftidrouryloxalate:具有5ht桔抗作用,可改善缺氧組織的無氧代謝,也可能具有減少血小板和紅細(xì)胞聚集的作用。用法用量:100-200mg 3次/日 進餐時服用。己酮可可堿pentoxifylline:改善紅細(xì)胞變形能力,降低纖維蛋白原水平,并抑制血小板

14、聚集。用法用量:400mg 3次/日 進餐時服用 治療肢體缺血的藥物前列腺素類藥物:如前列腺素e1(前列地爾)alproadil,可考慮在危重期使用728天,能減輕局部缺血引起的疼痛,促進潰瘍的愈合。用法用量:40-60ug 1-2次/日 稀釋后靜脈滴注。伊洛前列腺素 iloprost:用法用量:0.5-2ng/kg/分,于6小時內(nèi)靜滴,連用1-4周。 凝血酶抑制劑(阿加曲班argatroban):抑制血小板聚集及血管收縮,可使凝血時間延長,患肢組織氧分壓、皮膚溫度、深部溫度升高。適用于改善四肢潰瘍、靜息痛及冷感癥狀。用法用量:10mg 2次/日。稀釋后靜脈進行2-3小時的靜滴。療程在4周以內(nèi)。 溶栓藥物:尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢體缺血。溶栓藥物介入治療有一定的療效,較手術(shù)治療風(fēng)險低。padpad患者的降脂、降壓、抗血小板治療患者的降脂、降壓、抗血小板治療藥物治療所有的pad患者均需應(yīng)用他汀類藥物使ldl-c水平降低至100mg/dl以下高血壓患者應(yīng)使血壓140/90 mmhg 或 130/80 mm/hg (糖尿病和慢性腎功能不全)pad患者應(yīng)用阻滯劑有癥狀的pad患者需要應(yīng)用acei降低心血管事件的風(fēng)險動脈粥樣硬化性下肢動脈疾病患者需應(yīng)

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