肝源性糖尿病0312

1、l1906年 首次提出lhd：hepatogenous diabetes hepatogenic diabetes 各種原因?qū)е碌穆愿闻K損傷,往往影響正常糖代謝,甚至出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病,這種繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害的糖尿病,稱為肝源性糖尿病。 l慢性肝病患者80出現(xiàn)糖耐量異常l2030發(fā)展成mdl 糖尿病發(fā)病前有肝病史;l無糖尿病的既往史和家族史; l有明確的肝功能損害及肝功能障礙的臨床表現(xiàn),生化檢查或組織學(xué)證據(jù); l符合who 制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);* l血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變呈一致性;l 排除垂體、胰腺、腎、甲狀腺疾病所致的繼發(fā)性高血糖癥; l并發(fā)癥(微血管病變等) 極少

2、;排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂 l當(dāng)有糖尿病癥狀時:一天當(dāng)中任意時候血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l) 或者空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl(7.0mmol/l) 或者如果隨機血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l) 或者空腹血漿葡萄糖濃度126mg/dl(7.0mmol/l), 需要進行ogtt-口服葡萄糖耐量實驗,成人需口服75g葡萄糖; 兒童服糖量1.75g/kg,最大服糖量為75g ogtt2小時血漿葡萄糖濃度 200mg/dl (11.1mmol/l)l當(dāng)無糖尿病癥狀時：一天當(dāng)中任意時候血漿葡萄糖濃度大于200mg

3、/dl(11.1mmol/l) 或者空腹血漿葡萄糖濃度126mg/dl(7.0mmol/l) 胰島素抵抗：受體以及受體后缺陷胰島素抵抗：受體以及受體后缺陷肝糖產(chǎn)生增加肝糖產(chǎn)生增加 葡萄糖利用不足葡萄糖利用不足胰腺b b 細(xì)胞 高血糖高血糖 x胰島素分泌受損胰島素分泌受損肝周圍組織骨骼肌周圍組織骨骼肌遺傳及環(huán)境因素遺傳及環(huán)境因素l胰島素抵抗：胰島素抵抗： 受體數(shù)目減少 拮抗物質(zhì)增多 門脈高壓，高內(nèi)毒素血癥（no合成酶）胰島素分泌不足：胰島素分泌不足： 肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物 營養(yǎng)因素:營養(yǎng)缺乏、高糖飲食和靜脈輸 注大量葡萄糖其它：其它： 長期應(yīng)用利尿劑(雙氫克尿塞、速尿等) 干擾素l丙肝(

4、23.6%),乙肝(4.6%)l酒精性肝病l年齡l肝臟受損程度l淤膽性肝硬化少見l有無并發(fā)癥l肝病癥狀體征l多無明顯三多一少癥狀,極少發(fā)生dka及慢性并發(fā)癥l與2型糖尿病患者的鑒別l對慢性肝炎史較長及肝硬化患者,應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖、餐后2 h 血糖、胰島素水平l餐前低血糖，餐后血糖峰值過高，峰時延長。l自身抗體(gada,ica)l血清c肽/胰島素水平l高胰島素血癥,釋放曲線增加,高峰延遲l改善和保護肝功能，降低高血糖緩解癥狀，糾改善和保護肝功能，降低高血糖緩解癥狀，糾正脂代謝紊亂，防治急慢性并發(fā)癥，降低死亡正脂代謝紊亂，防治急慢性并發(fā)癥，降低死亡率。率。l自我監(jiān)測自我監(jiān)測,自我保健自我保健l

5、達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 79mg/dl79mg/dl4.4mmol/l4.4mmol/l110mg/dl110mg/dl6.1mmol/l6.1mmol/l79mg/dl79mg/dl4.4mmol/l4.4mmol/l144mg/dl144mg/dl8mmol/l8mmol/l180mg/dl180mg/dl10mmol/l10mmol/l126mg/dl126mg/dl7mmol/l7mmol/ll飲食治療的目的及原則l中國食物交換份l飲食的計劃與安排l飲食誤區(qū)及注意勞動強度消瘦千卡公斤天正常千卡公斤天肥胖千卡公斤天臥床休息2025152015輕度體力勞動3525302025中度體力勞動4035

6、30重度體力勞動40454035合理控制總熱能合理控制總熱能不同體型不同體型/勞動強度熱能需要勞動強度熱能需要饅頭饅頭3535克克土豆土豆100100克克掛面掛面2525克克面包面包3535克克窩頭窩頭3535克克大米飯大米飯130130克克黃瓜黃瓜500500克克青椒青椒350350克克蒜苗蒜苗250250克克油菜油菜500500克克胡蘿卜胡蘿卜500500克克西紅柿西紅柿500500克克圓白菜圓白菜500500克克蘋果蘋果200200克克桔子桔子200200克克梨梨200200克克豆腐粉豆腐粉2525克克熏干熏干5050克克腐竹腐竹2020克克南豆腐南豆腐150150克克油豆腐油豆腐303

7、0克克北豆腐北豆腐100100克克奶粉奶粉2020克克牛奶牛奶160ml160ml無糖酸奶無糖酸奶130130克克雞蛋雞蛋6060克克( (帶殼帶殼) )魚肉魚肉8080克克蝦蝦8080克克瘦肉瘦肉5050克克火腿火腿2020克克核桃核桃1515克克( (兩個核桃兩個核桃) )南瓜子南瓜子4040克克杏仁杏仁2525克克葵花籽葵花籽2525克克黑瓜子黑瓜子3535克克花生仁花生仁1515克克植物油植物油1010克克黃油黃油1010克克臨床體征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用藥20(1/5)40(2/5)40(2/5)用藥穩(wěn)定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)用胰島素病情20(1/5)40

8、(2/5)3010穩(wěn)定者定時定量常用餐次及熱能分配(%)l饑餓療法l多吃肉少吃飯l多吃素菜少吃肉l不能吃水果l代糖食品或甜味劑l少吃一頓就不用再吃藥l糖尿病專用飲食就不用限制l苦瓜、南瓜等多吃可以降糖散步購物做家務(wù)做家務(wù)持續(xù)持續(xù)30分鐘，消耗分鐘，消耗90千卡熱量千卡熱量太極拳體操體操持續(xù)持續(xù)20分鐘，消耗分鐘，消耗90千卡熱量千卡熱量1磺脲類磺脲類 (su)2雙胍類雙胍類3-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑4苯甲酸衍生物（瑞格列奈）苯甲酸衍生物（瑞格列奈）5噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）6. 胰島素及胰島素類似物的治療胰島素及胰島素類似物的治療胰島素分泌受損胰島素分泌受損非

9、磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類磺脲類 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制劑酶抑制劑二甲雙胍二甲雙胍葡萄糖攝取葡萄糖攝取二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑高血糖高血糖二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑第一代磺脲類第一代磺脲類 甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutamide ) 氯磺丙脲氯磺丙脲 ( chlorpropamide )( chlorpropamide )第二代磺脲類第二代磺脲類 格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( glibenclamide ) 格列奇特格列奇特 ( gliclazide )( glicl

10、azide )格列吡嗪格列吡嗪 ( glipizide )( glipizide ) 格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone )( gliquidone )第三代磺脲類第三代磺脲類 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepiride ) )磺脲類藥物磺脲類藥物-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑1 1阿卡波糖（阿卡波糖（acarbose, acarbose, 拜糖平）；拜糖平）；2 2伏列波糖（伏列波糖（voglibose, voglibose, 倍欣）；倍欣）；作用機理：作用機理： 淀粉淀粉 胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑雙糖，蔗糖雙糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-)

11、 -葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑，噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑，tzds） 1.羅格列酮（羅格列酮（rosiglitazone， avandia，文迪雅），文迪雅） 2.吡格列酮（吡格列酮（pioglitazone，actos） 3.環(huán)格列酮環(huán)格列酮(ciglitazone) 4.恩格列酮恩格列酮(englitazone) 5.曲格列酮曲格列酮(troglitazone)瑞格列奈（諾和龍）瑞格列奈（諾和龍）那格列奈那格列奈 ( (唐力、孚來迪唐力、孚來迪) )與磺脲類藥物在與磺脲類藥物在b b細(xì)胞上結(jié)合的位點不同。細(xì)胞上結(jié)合的位點

12、不同。作用依耐于葡萄糖的水平（當(dāng)血糖水平在作用依耐于葡萄糖的水平（當(dāng)血糖水平在3-10mmol/l3-10mmol/l時才有刺激作用）。時才有刺激作用）?？诜湛?，口服吸收快，1h1h達高峰，達高峰，5h5h在血中消失。在血中消失。 模擬胰島素正常生理分泌，恢復(fù)胰島模擬胰島素正常生理分泌，恢復(fù)胰島b b細(xì)胞胰島素分泌正常高峰，不容易發(fā)生高細(xì)胞胰島素分泌正常高峰，不容易發(fā)生高胰島素血癥和低血糖。胰島素血癥和低血糖。 l胰島素類型：胰島素類型： 短效人胰島素 中效人胰島素 預(yù)混人胰島素l注射方案的選擇 ogtt和胰島素釋放試驗在肝源性糖尿病的診斷價值 陳偉訓(xùn)，浙江預(yù)防醫(yī)學(xué) 肝源性糖尿病發(fā)病機制的研究現(xiàn)狀 韓紅梅，臨床肝膽病雜志 肝源性糖尿