醫(yī)學(xué)課件 《診斷學(xué)》課件全篇

1、1上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院李月華李月華2問 診病 歷 書 寫3 本課目的本課目的 1.1.充分認(rèn)識問診的重要性，掌握問診的重要內(nèi)容 與方法。 2.2.充分認(rèn)識病歷是記錄病人發(fā)病情況、病情演變、 治療措施的醫(yī)療檔案，是醫(yī)教研的原始資料， 并具法律依據(jù)。 3.3.通過學(xué)習(xí)，完成病歷采集、體檢，繕寫出格式 規(guī)范的完整病歷，并逐步培養(yǎng)作出臨床診斷的 正確思維方法和綜合分析能力。4 本課重點本課重點 1.1.掌握問診的重要內(nèi)容與方法。 2.2.掌握病歷采集、體格檢查，適當(dāng)參考輔 助檢查，獨立寫出格式規(guī)范的完整病歷， 并作出臨床診斷。5 第一篇第一篇 問問 診診 （Inqu

2、iry）6第一章問診的重要性7 問診問診 (inquiry)- 是醫(yī)師是醫(yī)師通過通過對患者或相關(guān)人員的對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢系統(tǒng)詢問問獲取病史資料獲取病史資料, ,經(jīng)經(jīng)綜合分析綜合分析作出作出臨床判斷臨床判斷的一種診法。的一種診法。8問診問診病史采集病史采集（history taking）的的主要手段。主要手段。 問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、既往健康狀況和曾患疾病發(fā)展、診治經(jīng)過、既往健康狀況和曾患疾病的情況，對診斷具有極其重要的意義。的情況，對診斷具有極其重要的意義。9問診問診醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的最重要時機(jī)。醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)

3、患關(guān)系的最重要時機(jī)。對診治疾病十分重要，也是現(xiàn)代醫(yī)生重要的素質(zhì)特征。對診治疾病十分重要，也是現(xiàn)代醫(yī)生重要的素質(zhì)特征。生物生物心理心理社會醫(yī)學(xué)模式社會醫(yī)學(xué)模式10問診問診全面系統(tǒng)問診全面系統(tǒng)問診住院病人住院病人 重點問診重點問診急診和門診急診和門診11第二章問診的內(nèi)容12 （一）一般項目（general date） 姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、 號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。13 （二）（二）主訴主訴（chief complaints） 為患者感受最主要的為患者感受最主要的痛苦痛苦或最明顯的或最明顯的癥狀癥狀和和體征體征及其及其持續(xù)時

4、間持續(xù)時間 本次本次就診就診最主要的最主要的原因原因 （20字字）14 主訴主訴：（chief complaints） 內(nèi)容內(nèi)容-形態(tài)大小、位置改變、功能形態(tài)大小、位置改變、功能 障礙、感覺異常及其他障礙、感覺異常及其他 注意注意-按時間先后排列按時間先后排列 舉例舉例-規(guī)律性上腹痛三年，伴噯氣。規(guī)律性上腹痛三年，伴噯氣。 發(fā)熱、咳嗽發(fā)熱、咳嗽3天、加重伴右胸痛天、加重伴右胸痛 2天。發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊天。發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊2周周15 （三）（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史 （history of present illness） 患病后患病后發(fā)生發(fā)生、發(fā)展發(fā)展、演變演變和和診治診治經(jīng)過經(jīng)過 1. 起病情況與患病的

5、時間起病情況與患病的時間 2. 主要癥狀的特點主要癥狀的特點 3. 病因與誘因病因與誘因 4. 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 5. 伴隨癥狀伴隨癥狀 6. 診治經(jīng)過診治經(jīng)過 7. 病程中的一般情況病程中的一般情況16 （四）（四）既往史既往史（past history） 既往的健康狀況、過去曾患過的疾病既往的健康狀況、過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防注射、（包括各種傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。的情況。17 （五）系統(tǒng)回顧（五）系統(tǒng)回顧（systems review） 1. 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 咳嗽的性質(zhì)、咳痰

6、的顏色、咯血的性狀和量咳嗽的性質(zhì)、咳痰的顏色、咯血的性狀和量 呼吸困難的性質(zhì)、程度和時間呼吸困難的性質(zhì)、程度和時間 胸痛的部位、發(fā)熱、盜汗等胸痛的部位、發(fā)熱、盜汗等 182. 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心悸發(fā)生的時間和誘因心悸發(fā)生的時間和誘因心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間呼吸困難呼吸困難活動后氣急活動后氣急 下肢浮腫等下肢浮腫等193. 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 腹痛、腹瀉、食欲改變、嘔吐的誘因、次數(shù)腹痛、腹瀉、食欲改變、嘔吐的誘因、次數(shù)噯氣、反酸，腹脹出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)時間及噯氣、反酸，腹脹出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)時間及進(jìn)展。進(jìn)展。20 4. 泌尿系統(tǒng)

7、泌尿系統(tǒng) 尿頻尿頻 尿痛尿痛 尿急尿急 水腫水腫 血尿血尿 排尿困難等排尿困難等21 5. 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 皮膚蒼白皮膚蒼白 黃染黃染 乏力乏力 頭昏頭昏 眼花眼花 出血點出血點 肝脾腫大肝脾腫大 瘀斑瘀斑 淋巴結(jié)腫大等淋巴結(jié)腫大等22 6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 多飲多飲 多尿多尿 多食多食 怕熱怕熱 乏力乏力 閉經(jīng)閉經(jīng) 肥胖肥胖/ /消瘦消瘦 色素沉著等色素沉著等23 7. 神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng) 頭痛頭痛 失眠失眠 嗜睡嗜睡 痙攣痙攣 癱瘓癱瘓 驚厥驚厥 記憶力減退記憶力減退 性格失常性格失常 感覺及運(yùn)動異常感覺及運(yùn)動異常24 8. 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng) 麻木麻木 疼

8、痛疼痛 痙攣痙攣 萎縮萎縮 癱瘓癱瘓 運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙 肢體無力肢體無力 關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)紅腫/ /畸形畸形25 （六）（六）個人史個人史（personal history） 1. 社會經(jīng)歷社會經(jīng)歷 2. 職業(yè)及工作條件職業(yè)及工作條件 3. 習(xí)慣與嗜好習(xí)慣與嗜好 4. 冶游史冶游史26 （七）（七）婚姻史婚姻史（marrital history ） 結(jié)婚年齡結(jié)婚年齡 配偶情況配偶情況 夫妻關(guān)系夫妻關(guān)系 27 （八）（八）月經(jīng)史月經(jīng)史（menstrual history） 持續(xù)時間持續(xù)時間 初潮初潮末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡 周周 期期 35天天 例如：例如：( (或或50歲歲) ) 2830天天28 生育

9、史生育史（childbearing history） 妊娠妊娠x次次 順產(chǎn)順產(chǎn)x胎胎 流產(chǎn)流產(chǎn)x胎胎 早產(chǎn)早產(chǎn)x胎胎 難產(chǎn)難產(chǎn)及病情及病情 計劃計劃生育生育 避孕避孕措施措施 29 （九）（九） 家族史家族史（family history） 直系親屬為主直系親屬為主 健康狀況健康狀況 遺傳性疾病遺傳性疾病30第三章第三章 問診的方法與技巧問診的方法與技巧 (methods and technique of inquisition)31 第一節(jié)第一節(jié) 問診的基本方法與技巧問診的基本方法與技巧 1. 禮節(jié)性禮節(jié)性的交談開始的交談開始 2. 不生硬地不生硬地打斷打斷患者的敘述患者的敘述 3. 追溯追

10、溯首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀開始確切時間開始確切時間至目前至目前的的 演變過程演變過程 4. 問診的問診的兩個項目間兩個項目間使用使用過渡過渡語言語言 5. 據(jù)具體情況采用據(jù)具體情況采用不同類型不同類型的提問的提問32 6. 提問注意提問注意系統(tǒng)性系統(tǒng)性和和目的性目的性 7. 詢問每一部分詢問每一部分結(jié)束時結(jié)束時進(jìn)行進(jìn)行歸納小結(jié)歸納小結(jié) 8. 避免避免醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語 9. 及時及時核實核實陳述中陳述中不確切不確切或或有疑問有疑問的信息的信息 10. 儀表、禮節(jié)和友善的儀表、禮節(jié)和友善的舉止舉止 11. 恰當(dāng)運(yùn)用恰當(dāng)運(yùn)用評價評價、贊揚(yáng)贊揚(yáng)與與鼓勵鼓勵語言語言33 12. 詢問詢問經(jīng)濟(jì)情況經(jīng)濟(jì)情況及有無及

11、有無精神上精神上支持支持 13. 了解患者的了解患者的期望期望及就診確切及就診確切目的目的和和要求要求 14. 用巧妙而仔細(xì)的方法了解患者用巧妙而仔細(xì)的方法了解患者理解理解程度程度 15. 不能隨便應(yīng)付、不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂不懂裝懂、亂解釋、亂解釋 16. 結(jié)束應(yīng)結(jié)束應(yīng)感謝感謝患者的患者的合作合作并說明下一步并說明下一步計劃計劃34 第第二節(jié)二節(jié) 重點問診的方法重點問診的方法 重點的病史采集重點的病史采集（focused history taking） 對就診的最主要或?qū)驮\的最主要或“單個單個”問題（現(xiàn)病問題（現(xiàn)病史）問診、并收集除現(xiàn)病史外的其他病史中史）問診、并收集除現(xiàn)病史外的其他病史中

12、與該問題密切相關(guān)的資料與該問題密切相關(guān)的資料35 具有具有病理生理學(xué)和疾病的知識、病史資料病理生理學(xué)和疾病的知識、病史資料 分類提出診斷假設(shè)的能力分類提出診斷假設(shè)的能力 需做重點病史采集的主要是急診和門診需做重點病史采集的主要是急診和門診 應(yīng)應(yīng)以較為簡潔的形式和調(diào)整過的順序進(jìn)行以較為簡潔的形式和調(diào)整過的順序進(jìn)行36 需需獲得主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)強(qiáng)度和獲得主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)強(qiáng)度和 頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等 病人的主要癥狀或主訴提示了需要做重點病人的主要癥狀或主訴提示了需要做重點 問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容 較好地完成重點的病史采集較好地完成重點的病

13、史采集37 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況的問診技巧特殊情況的問診技巧 （一）（一）緘默與憂傷緘默與憂傷 （二）（二）焦慮與抑郁焦慮與抑郁 （三）（三）多話與嘮叨多話與嘮叨 （四）（四）憤怒與敵意憤怒與敵意 38（五）（五）多種癥狀并存多種癥狀并存（六）（六）說謊和對醫(yī)生不信任說謊和對醫(yī)生不信任 （七）（七）文化程度低下或語言障礙文化程度低下或語言障礙（八）（八）重危、晚期患者重危、晚期患者39（九）（九）殘疾患者殘疾患者（十）（十）老年人老年人（十一）（十一）兒童兒童（十二）（十二）精神疾病患者精神疾病患者40 第三篇第三篇病病 歷歷 書書 寫寫 41病歷的重要性病歷的重要性 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療

14、工作中形成的文病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。包括門（急）診病歷和住院病歷。421. 發(fā)病情況、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診療的系統(tǒng)記錄發(fā)病情況、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診療的系統(tǒng)記錄2. 反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平，也為醫(yī)教研提供寶反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平，也為醫(yī)教研提供寶 貴資料貴資料3. 醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)4. 醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)5. 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料6. 各級醫(yī)師必須以高

15、度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的各級醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的 科學(xué)態(tài)度來對待，努力學(xué)習(xí)，刻苦練習(xí)，認(rèn)真科學(xué)態(tài)度來對待，努力學(xué)習(xí)，刻苦練習(xí)，認(rèn)真 寫好病歷寫好病歷43第一章第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的基本規(guī)則和要求44（一）（一）內(nèi)容真實，書寫及時內(nèi)容真實，書寫及時1. 真實真實客觀客觀、語句、語句簡練簡練、準(zhǔn)確、準(zhǔn)確完整完整、用詞、用詞恰當(dāng)恰當(dāng) 2. 書寫格式書寫格式規(guī)范規(guī)范、在、在24h內(nèi)完成、危急病人應(yīng)在內(nèi)完成、危急病人應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6h內(nèi)內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記據(jù)實補(bǔ)記3. 各欄目各欄目不缺項不缺項、各項記錄、各項記錄注明注明年、月、日年、月、日45（二）（二）格式規(guī)范，項目

16、完整格式規(guī)范，項目完整1. 各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或或“”。2. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。3. 各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序整理好歸入病歷。各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序整理好歸入病歷。46（三）（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)1. 規(guī)范使用漢字、簡化字，規(guī)范使用漢字、簡化字， 雙位數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字、雙位數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字、 一位數(shù)用漢字書寫一位數(shù)用漢字書寫2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語3. 疾病診斷、手術(shù)、各種治

17、療操作的名稱書寫和疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和 編碼應(yīng)符合編碼應(yīng)符合國際疾病分類國際疾病分類（ICD-10、ICD- 9-CM-3）的規(guī)范要求）的規(guī)范要求47（四）（四）字跡工整，簽名清晰字跡工整，簽名清晰1. 使用藍(lán)黑墨水、炭素墨水書寫使用藍(lán)黑墨水、炭素墨水書寫2. 各項記錄書寫結(jié)束應(yīng)在右下角簽全名各項記錄書寫結(jié)束應(yīng)在右下角簽全名3. 簽署簽署“知情同意書知情同意書”48（五）（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范1. 由實習(xí)醫(yī)師、低年住院醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療由實習(xí)醫(yī)師、低年住院醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療 機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱，在機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱，在72h內(nèi)修改

18、并簽名內(nèi)修改并簽名2. 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本 專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷3. 在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在錯字、錯句上在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在錯字、錯句上 用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方 法抹去原來的字跡法抹去原來的字跡49（六）（六）法律意識，尊重權(quán)利法律意識，尊重權(quán)利 簽署告知書及同意書簽署告知書及同意書50515253第二章第二章病歷書寫的種類、格式、內(nèi)容病歷書寫的種類、格式、內(nèi)容54 第一

19、節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷 包括包括完整病歷、入院記錄完整病歷、入院記錄 、病程記、病程記 錄錄 、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、 死亡記錄、手術(shù)記錄等死亡記錄、手術(shù)記錄等 必須必須在病人入院后在病人入院后24小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成 55 一、住院病歷一、住院病歷 （一）（一）住院病歷格式與內(nèi)容住院病歷格式與內(nèi)容 一般項目一般項目 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 個人史個人史 婚姻史婚姻史 月經(jīng)史生育史月經(jīng)史生育史 家族史家族史56體格檢查體格檢查實驗室及器械檢查實驗室及器械檢查病歷摘要病歷摘要診斷診斷初步診斷、入院診斷、修正診斷初步診

20、斷、入院診斷、修正診斷醫(yī)師簽名或蓋章醫(yī)師簽名或蓋章57（二）（二）表格式住院病歷表格式住院病歷 主要對主訴、現(xiàn)病史以外內(nèi)容進(jìn)行表格化書寫主要對主訴、現(xiàn)病史以外內(nèi)容進(jìn)行表格化書寫58 二、住院期二、住院期常用醫(yī)療文件常用醫(yī)療文件（一）（一）入院記錄入院記錄 為完整病歷的為完整病歷的簡要形式簡要形式，由住院醫(yī)師書寫。，由住院醫(yī)師書寫。主訴、現(xiàn)病史主訴、現(xiàn)病史同同住院病歷，住院病歷，其他其他病史、體檢病史、體檢簡明簡明記錄，記錄，免去系統(tǒng)回顧免去系統(tǒng)回顧，摘要等。，摘要等。59 （二）（二）再次住院病歷（記錄）患者再次住院再次住院病歷（記錄）患者再次住院時應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記時應(yīng)在病

21、歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容述以下內(nèi)容1. 舊病復(fù)發(fā)舊病復(fù)發(fā)再住院再住院 需將過去住院摘要及上次出院后至需將過去住院摘要及上次出院后至 本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中。本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中。2. 如因新如因新患疾病再入院患疾病再入院 需按完整住院病歷格式書寫。需按完整住院病歷格式書寫。3. 省略省略既往史、個人史、家族史，如有新的情況應(yīng)以補(bǔ)充。既往史、個人史、家族史，如有新的情況應(yīng)以補(bǔ)充。 60 （三）（三）24h24h內(nèi)入、出院或死亡記錄內(nèi)入、出院或死亡記錄 1. 入院入院不足不足24h24h出院的患者可出院的患者可書寫書寫24h24h內(nèi)內(nèi) 入、

22、出院錄。入、出院錄。 2. 入院入院不足不足24h24h死亡的患者，可死亡的患者，可書寫書寫24h24h內(nèi)內(nèi) 入院、死亡記錄。入院、死亡記錄。61 （四）病程記錄（四）病程記錄指病人在整個住院期間病情發(fā)展變化，主要的檢查結(jié)指病人在整個住院期間病情發(fā)展變化，主要的檢查結(jié) 果及臨床意義，上級醫(yī)師查房、會診、分析、討論意果及臨床意義，上級醫(yī)師查房、會診、分析、討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及近親屬告知的重要事項等?；颊呒敖H屬告知的重要事項等。上級醫(yī)師必須作上級醫(yī)師必須作檢查檢查、修改修改、補(bǔ)充補(bǔ)充并簽名。并簽名。據(jù)據(jù)病情可病情

23、可一日一日一記或一記或數(shù)日數(shù)日一記或一記或隨時隨時記錄。記錄。 62要求：要求：高度概括、突出重點、提出診斷及鑒別診高度概括、突出重點、提出診斷及鑒別診 斷的依據(jù)、治療措施及診療計劃。斷的依據(jù)、治療措施及診療計劃。631. 一般病程記錄的內(nèi)容：一般病程記錄的內(nèi)容： （1）自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠等；自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠等； （2）病情變化，癥狀、體征的改變等；病情變化，癥狀、體征的改變等； （3）各種診療操作的記錄；各種診療操作的記錄； （4）對臨床診斷的補(bǔ)充或修改臨床診斷的依據(jù)；對臨床診斷的補(bǔ)充或修改臨床診斷的依據(jù)； （5）治療情況；治療情況； （6）家屬及有關(guān)人員的反映

24、；家屬及有關(guān)人員的反映； （7）記錄時間及簽名。記錄時間及簽名。 64 2. 特殊病程記錄特殊病程記錄（1）首次病程記錄首次病程記錄（2）上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄（3）疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄（4）會診申請和會診記錄會診申請和會診記錄（5）轉(zhuǎn)出（入）記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄（6）交（接）班記錄交（接）班記錄65（7）超過一個月者作階段小結(jié)超過一個月者作階段小結(jié)（8）搶救記錄搶救記錄（9）手術(shù)前討論記錄手術(shù)前討論記錄（10）術(shù)前小節(jié)術(shù)前小節(jié)（11）麻醉記錄麻醉記錄（12）手術(shù)記錄手術(shù)記錄（13）手術(shù)后病程記錄手術(shù)后病程記錄（14）出（轉(zhuǎn)）院記錄出（轉(zhuǎn)）院記錄（15）死亡記錄死亡記錄（1

25、6）死亡討論記錄死亡討論記錄66 （五）同意書（五）同意書根據(jù)根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例 各種手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、新技術(shù)、各種手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、新技術(shù)、 實驗性臨床醫(yī)療等需簽實驗性臨床醫(yī)療等需簽同意書同意書。 由患者或其親屬、法定代理人、關(guān)系人在提供授權(quán)人的由患者或其親屬、法定代理人、關(guān)系人在提供授權(quán)人的 授權(quán)委托書后簽字。授權(quán)委托書后簽字。67 第二節(jié)第二節(jié) 門診病歷門診病歷 一、書寫要求一、書寫要求 簡明扼要、重點突出簡明扼要、重點突出68二、二、書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容

26、初初診病歷：診病歷：急診病歷：急診病歷： 69第六篇第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法診斷疾病的步驟和臨床思維方法 70第一章第一章診斷疾病的步驟診斷疾病的步驟71 一、一、搜集臨床資料搜集臨床資料 1. 病史病史 2. 體格檢查體格檢查 3. 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 二、二、分析、評價、整理資料分析、評價、整理資料 三、三、對疾病提出初步診斷對疾病提出初步診斷 四、四、確立及修正診斷確立及修正診斷72 搜集臨床資料搜集臨床資料分析、評價、整理資料分析、評價、整理資料 對疾病提出初步診斷對疾病提出初步診斷 確立及確立及修正診斷修正診斷臨臨床床經(jīng)經(jīng)驗驗醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)知知識識73第二章臨床思維方法74 一、臨床思維的兩大要素一、臨床思維的兩大要素 1. 臨床實踐臨床實踐 2. 科學(xué)思維科學(xué)思維 75 二、臨床診斷的幾種思維方法二、臨床診斷的幾種思維方法 1. 推理推理演繹演繹、歸納歸納、類比類