重癥急性胰腺炎

1、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎治療的難題治療的難題與對策與對策 南京會議簡介與體會重癥急性胰腺炎專題討論會重癥急性胰腺炎專題討論會 南京軍區(qū)總醫(yī)院主辦南京軍區(qū)總醫(yī)院主辦2009-04主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 展示南京軍區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎治療的成績與經(jīng)驗展示南京軍區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎治療的成績與經(jīng)驗 重癥胰腺炎治療的難點與對策重癥胰腺炎治療的難點與對策 19971997年年20092009，急性胰腺炎，急性胰腺炎20852085例，重癥例，重癥急性胰腺炎急性胰腺炎10331033例，例，764764外院治療后轉(zhuǎn)入外院治療后轉(zhuǎn)入 治療模式改進(jìn)：以器官功能維護(hù)為中心的綜合治療模式改進(jìn)：以器官功能維護(hù)為中心的

2、綜合治療模式治療模式 以外科以外科ICUICU為基礎(chǔ)的多專業(yè)醫(yī)師：重癥監(jiān)護(hù)、為基礎(chǔ)的多專業(yè)醫(yī)師：重癥監(jiān)護(hù)、外科、內(nèi)鏡、影像、血液凈化等。外科、內(nèi)鏡、影像、血液凈化等。 多專業(yè)協(xié)作。多專業(yè)協(xié)作。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院10331033例治療報例治療報告具體措施：具體措施： 強化的強化的ICUICU監(jiān)測治療與器官功能維護(hù)監(jiān)測治療與器官功能維護(hù) 早期床邊持續(xù)大流量血液濾過（早期床邊持續(xù)大流量血液濾過（CVVHCVVH） 手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用 持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)（黎氏持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)（黎氏“雙套引流雙套引流管管”） 營養(yǎng)支持的進(jìn)步營養(yǎng)支持的進(jìn)步從

3、從TPNTPN到早期腸內(nèi)營養(yǎng)到早期腸內(nèi)營養(yǎng) 微創(chuàng)治療進(jìn)步微創(chuàng)治療進(jìn)步穿刺引流穿刺引流 膽源性胰腺炎早期膽源性胰腺炎早期ENBDENBD 出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步 腸瘺的治療進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步 治療結(jié)果：治療結(jié)果： 痊愈痊愈 94.4% 94.4% 死亡死亡 3.7%3.7% 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 1.2% 1.2% 自動自動出院出院 0.8%0.8% 同期國內(nèi)統(tǒng)計大型?？苹t(yī)院：平均死亡率同期國內(nèi)統(tǒng)計大型?？苹t(yī)院：平均死亡率 17.13%17.13% （7.647.6427.33%27.33%） 國外：平均國外：平均17.2%17.2% （7.2%-33%7.2%-33%） 國外最國外最

4、低：低：7.2%7.2% 其中手術(shù)治療病死率：南京其中手術(shù)治療病死率：南京 7.1%7.1% 國內(nèi)國內(nèi) 21.6%21.6% 國外國外 24.1%24.1% 暗示結(jié)論：暗示結(jié)論：SAPSAP的治療水平已顯著高于國際先的治療水平已顯著高于國際先進(jìn)水平進(jìn)水平 個人理解：南京總體個人理解：南京總體SAPSAP治療確實是高水平，治療確實是高水平，資料統(tǒng)計應(yīng)該是可信的資料統(tǒng)計應(yīng)該是可信的 水平提高的幅度難以理解的大水平提高的幅度難以理解的大 減除了減除了早期（急性期）死亡早期（急性期）死亡病例？（死亡發(fā)生病例？（死亡發(fā)生在外地醫(yī)院）在外地醫(yī)院） 764/1033764/1033例，是全國各地醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)

5、入例，是全國各地醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入 黎介壽院士關(guān)于黎介壽院士關(guān)于SAPSAP的點評的點評 SAPSAP病因眾多，胰酶消化自身組織是其特征，病因眾多，胰酶消化自身組織是其特征，繼而有強烈的局部與全身性爆炸性炎癥反應(yīng)，繼而有強烈的局部與全身性爆炸性炎癥反應(yīng)，多器官受損，胰腺的血管受損栓塞，胰腺壞死，多器官受損，胰腺的血管受損栓塞，胰腺壞死，繼發(fā)嚴(yán)重感染。繼發(fā)嚴(yán)重感染。 SAPSAP占占APAP的的151520%20%，而死亡率仍高達(dá)，而死亡率仍高達(dá)202030%30%，感染是治療失敗的主要原因，達(dá)，感染是治療失敗的主要原因，達(dá)80%80%。 5050年來年來SAPSAP治療的進(jìn)步：非手術(shù)治療治療的進(jìn)步

6、：非手術(shù)治療早期早期有限性的手術(shù)治療有限性的手術(shù)治療擴大的手術(shù)治療擴大的手術(shù)治療延期、延期、選擇性的手術(shù)治療選擇性的手術(shù)治療 黎介壽院士關(guān)于黎介壽院士關(guān)于SAPSAP的點評的點評 治療效果有明顯改善，但尚不能令人滿治療效果有明顯改善，但尚不能令人滿意。意。 SAPSAP病情兇險、病程冗長，阻斷病變的病情兇險、病程冗長，阻斷病變的發(fā)展，預(yù)防繼發(fā)性感染，控制器官的損發(fā)展，預(yù)防繼發(fā)性感染，控制器官的損害與并發(fā)癥的發(fā)生，是治療的重點。但害與并發(fā)癥的發(fā)生，是治療的重點。但沒有獲得有效的方法。沒有獲得有效的方法。 當(dāng)前的治療方法：跟隨并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)前的治療方法：跟隨并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行相應(yīng)的處理進(jìn)行相應(yīng)的

7、處理 黎介壽院士關(guān)于黎介壽院士關(guān)于SAPSAP的點評的點評 生長抑素或抑肽酶生長抑素或抑肽酶等等不能不能有效地控制胰有效地控制胰酶的產(chǎn)生與它的作用；胰腺組織的壞死酶的產(chǎn)生與它的作用；胰腺組織的壞死不能有效地得到控制；抗菌治療能否預(yù)不能有效地得到控制；抗菌治療能否預(yù)防繼發(fā)性感染的發(fā)生也存在爭議。防繼發(fā)性感染的發(fā)生也存在爭議。 按按SAPSAP的病程的發(fā)展，治療的重點是：的病程的發(fā)展，治療的重點是：早期復(fù)蘇，控制胰腺壞死，感染；維護(hù)早期復(fù)蘇，控制胰腺壞死，感染；維護(hù)器官功能，治療并發(fā)癥；免疫調(diào)控與營器官功能，治療并發(fā)癥；免疫調(diào)控與營養(yǎng)支持也應(yīng)重視。養(yǎng)支持也應(yīng)重視。SAPSAP的免疫調(diào)控的免疫調(diào)控

8、早期營養(yǎng)支持：維護(hù)腸屏障功能，減少早期營養(yǎng)支持：維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位細(xì)菌易位細(xì)菌移位細(xì)菌易位添加添加 精氨酸、谷胺精氨酸、谷胺酰胺、酰胺、n-3n-3脂肪酸脂肪酸 免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、GCSFGCSF、免疫球、免疫球蛋白蛋白 嚴(yán)格控制血糖水平：嚴(yán)格控制血糖水平：110mg/dl3939C C，超過，超過6h6h），常規(guī)治療無效；），常規(guī)治療無效； 胰性腦??；胰性腦??； 合并合并MODSMODS； 合并少尿【尿量合并少尿【尿量0.5ml/(kgoh)20ml/kg20ml/kg，持續(xù)，持續(xù)24h24h以以上）；上）； 合并電解質(zhì)紊亂；合并電解質(zhì)紊亂； APACHE I

9、I APACHE II 評分大于等于評分大于等于1212分。分。 CBPCBP持續(xù)時間：無定論。南京提出至少持續(xù)持續(xù)時間：無定論。南京提出至少持續(xù)72h72h。 SAPSAP的腹腔高壓與腹腔開放治療的腹腔高壓與腹腔開放治療 腹內(nèi)壓（腹內(nèi)壓（IAPIAP）：正常值接近大氣壓，一般定義正常）：正常值接近大氣壓，一般定義正常值值57mmHg57mmHg 腹腔內(nèi)壓增加（腹腔內(nèi)壓增加（IAHIAH）：持續(xù)或反復(fù)測量）：持續(xù)或反復(fù)測量IAP12mmHgIAP12mmHg。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每46h46h測量一次測量一次IAPIAP，連續(xù)三次連續(xù)三次IAP12mmHgIAP12mmHg；每；每16h

10、16h 測量一次測量一次APPAPP（APP=APP=平均動脈壓平均動脈壓-IAP-IAP），連續(xù)兩次），連續(xù)兩次APP60mmHgAPP60mmHg。 腹腔間室綜合征（腹腔間室綜合征（ACSACS）定義：）定義：IAP20mmHgIAP20mmHg伴有伴有臟器功能衰竭。其診斷要點是：每臟器功能衰竭。其診斷要點是：每16h16h測量一次測量一次IAPIAP，連續(xù)三次連續(xù)三次IAP20mmHgIAP20mmHg或或 APP 50mmHgAPP 25mmHg25mmHg且威脅生命時才考慮采用。一般且威脅生命時才考慮采用。一般認(rèn)為發(fā)病后認(rèn)為發(fā)病后3434周是胰腺壞死組織清除的最佳周是胰腺壞死組織清除

11、的最佳時機。時機。 SAPSAP的腹腔高壓與腹腔開放治療的腹腔高壓與腹腔開放治療暫時性腹腔關(guān)閉的方法：暫時性腹腔關(guān)閉的方法： 巾鉗拉攏皮膚法巾鉗拉攏皮膚法 皮膚直接縫合法皮膚直接縫合法 塑料膜材料覆蓋縫合（塑料膜材料覆蓋縫合（3 L3 L袋為常用材料）袋為常用材料） 合成網(wǎng)片材料覆蓋縫合合成網(wǎng)片材料覆蓋縫合 負(fù)壓輔助腹腔關(guān)閉（負(fù)壓輔助腹腔關(guān)閉（VACVAC）: :近年國際上采用的標(biāo)準(zhǔn)近年國際上采用的標(biāo)準(zhǔn)TACTAC技術(shù)。全封閉，杜絕污染，用貼膜技術(shù)而非縫合技術(shù)。全封閉，杜絕污染，用貼膜技術(shù)而非縫合方法關(guān)閉腹腔，持續(xù)負(fù)壓吸引充分引流腹腔內(nèi)積液，方法關(guān)閉腹腔，持續(xù)負(fù)壓吸引充分引流腹腔內(nèi)積液，可將切

12、口邊緣拉攏。多孔聚乙烯塑料膜可將切口邊緣拉攏。多孔聚乙烯塑料膜聚氨酯海聚氨酯海綿綿持續(xù)負(fù)壓吸引管持續(xù)負(fù)壓吸引管大幅貼膜大幅貼膜- -也叫：三文治或夾心也叫：三文治或夾心法法SAPSAP與與ICUICU 早期評價病情的嚴(yán)重程度，區(qū)別早期評價病情的嚴(yán)重程度，區(qū)別SAPSAP至關(guān)重要。至關(guān)重要。 RansonRanson標(biāo)準(zhǔn)有較好的準(zhǔn)確性；標(biāo)準(zhǔn)有較好的準(zhǔn)確性；APACHE IIAPACHE II評分系統(tǒng)有望提供更可靠的評估。評分系統(tǒng)有望提供更可靠的評估。 SAPSAP一經(jīng)確診或有證據(jù)表明急性胰腺炎進(jìn)行性一經(jīng)確診或有證據(jù)表明急性胰腺炎進(jìn)行性惡化，正在向胰腺出血壞死發(fā)展，就應(yīng)立即送惡化，正在向胰腺出血壞

13、死發(fā)展，就應(yīng)立即送入入ICUICU進(jìn)行治療。進(jìn)行治療。 ICUICU在在SAPSAP中的作用：針對并發(fā)癥、中的作用：針對并發(fā)癥、MODSMODS進(jìn)行預(yù)防及治療，及早對進(jìn)行預(yù)防及治療，及早對SAPSAP的致死原因進(jìn)行的致死原因進(jìn)行干預(yù)；為局部病灶處理創(chuàng)造必要時機；干預(yù)；為局部病灶處理創(chuàng)造必要時機；ICUICU與與外科醫(yī)生功能互補；為手術(shù)提供盡可能好的機外科醫(yī)生功能互補；為手術(shù)提供盡可能好的機體狀態(tài)；為手術(shù)后處理提供最佳的條件體狀態(tài)；為手術(shù)后處理提供最佳的條件。 綜合治療綜合治療王春友 現(xiàn)狀：針對性的臨床治療轉(zhuǎn)變現(xiàn)狀：針對性的臨床治療轉(zhuǎn)變- 發(fā)病早期即全身炎癥反應(yīng)期注意多臟器發(fā)病早期即全身炎癥反應(yīng)

14、期注意多臟器功能的保護(hù)，包括呼吸機正壓反比通氣、功能的保護(hù)，包括呼吸機正壓反比通氣、間隙短時血濾、人工腎替代治療等，間隙短時血濾、人工腎替代治療等，-MODSMODS的防治水平提高，死亡率下降。的防治水平提高，死亡率下降。 SAPSAP的后期并發(fā)癥如感染、出血、腸瘺的后期并發(fā)癥如感染、出血、腸瘺等的致死率并無明顯降低。等的致死率并無明顯降低。-外科醫(yī)生外科醫(yī)生依然面臨的嚴(yán)峻考驗。依然面臨的嚴(yán)峻考驗。綜合治療綜合治療王春友 胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關(guān)并發(fā)癥、胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關(guān)并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。降低死亡率的關(guān)鍵。 除了合并呼吸道、膽道等感染以外，對除了合并呼吸道、膽

15、道等感染以外，對SAPSAP病病人長時間、大劑量的應(yīng)用光譜抗生素，不但不人長時間、大劑量的應(yīng)用光譜抗生素，不但不能有效地預(yù)防感染，相反會繼發(fā)感染和機會感能有效地預(yù)防感染，相反會繼發(fā)感染和機會感染的發(fā)生率。染的發(fā)生率。 對預(yù)防性使用抗生素應(yīng)持審慎態(tài)度，如感染一對預(yù)防性使用抗生素應(yīng)持審慎態(tài)度，如感染一旦發(fā)生則應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗旦發(fā)生則應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 綜合治療綜合治療王春友 SAPSAP發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低MODSMODS發(fā)生率的關(guān)鍵，但病情一旦穩(wěn)定，胃腸發(fā)生率的關(guān)鍵，但病情一旦穩(wěn)定，胃腸功能開始恢復(fù)時，功能開始恢復(fù)時，ENEN治療對改善

16、預(yù)后至關(guān)重治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。要。 因為胰腺壞死感染后，病人全身情況迅速惡化，因為胰腺壞死感染后，病人全身情況迅速惡化，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率增加，胰腺壞死組織的清手術(shù)并發(fā)癥和死亡率增加，胰腺壞死組織的清除應(yīng)盡可能在感染發(fā)生前或即將發(fā)生時進(jìn)行。除應(yīng)盡可能在感染發(fā)生前或即將發(fā)生時進(jìn)行。 中華外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組中華外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組2001 2001 制定的制定的急急性重癥胰腺炎診治草案性重癥胰腺炎診治草案待盡快修訂待盡快修訂膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申 20022002年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范和亞太胃腸病學(xué)會議發(fā)布的急性胰

17、腺炎治規(guī)范和亞太胃腸病學(xué)會議發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范，均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞診治規(guī)范，均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞死性膽源性胰腺炎的早期治療措施。死性膽源性胰腺炎的早期治療措施。 膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計超高總膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計超高總數(shù)的數(shù)的2/32/3。我國。我國6080%6080%。 10%10%的膽囊結(jié)石患者會發(fā)生急性胰腺炎，的膽囊結(jié)石患者會發(fā)生急性胰腺炎，2030%2030%膽石癥患者會發(fā)生急性胰腺炎膽石癥患者會發(fā)生急性胰腺炎。膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申 膽道微結(jié)石是急性胰腺炎、尤其是急性復(fù)發(fā)性膽道微結(jié)石是急性胰腺炎、尤其是急性

18、復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因。常因胰腺炎的重要病因。常因B B超未見結(jié)石而診斷超未見結(jié)石而診斷為特發(fā)性胰腺炎。為特發(fā)性胰腺炎。 微結(jié)石的概念：微結(jié)石的概念：1.1.直徑直徑22或或3mm3mm的結(jié)石；的結(jié)石；2.2.膽泥；膽泥；3.3.膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒（肉眼或現(xiàn)有影像學(xué)檢查無法看到）。微粒（肉眼或現(xiàn)有影像學(xué)檢查無法看到）。 微結(jié)石可能引起微結(jié)石可能引起OddiOddi括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎。括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎。膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申 ERCPERCP指征：存在膽道梗阻時指征：存在膽道梗阻時-早期早期EPSEPS能能降低降低

19、ABPABP膽道感染、胰腺膿腫和膽道感染、胰腺膿腫和MODSMODS發(fā)生發(fā)生率；不存在明顯梗阻時率；不存在明顯梗阻時-不需要行急診不需要行急診ERCPERCP，可待胰腺炎治愈后進(jìn)行。，可待胰腺炎治愈后進(jìn)行。 對于重癥對于重癥ABPABP，或預(yù)測為重癥，或預(yù)測為重癥ABPABP的病人，的病人，應(yīng)在應(yīng)在4848小時內(nèi)急診小時內(nèi)急診ERCPERCP，解除膽道梗阻因，解除膽道梗阻因素。素。 對輕癥對輕癥ABPABP，在急性發(fā)作時不行，在急性發(fā)作時不行ERCPERCP，而在，而在發(fā)作過后的發(fā)作過后的2424周內(nèi)行膽囊切除術(shù)。對不適宜周內(nèi)行膽囊切除術(shù)。對不適宜膽囊切除的病人，可行膽囊切除的病人，可行EPS

20、EPS。膽囊切除術(shù)前是。膽囊切除術(shù)前是否應(yīng)行否應(yīng)行ERCPERCP有較大爭議。有較大爭議。 膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申 ABPABP后的膽囊切除：后的膽囊切除： 多少認(rèn)為多少認(rèn)為-ABP-ABP發(fā)作控制后需要行膽囊切除發(fā)作控制后需要行膽囊切除術(shù)以避免復(fù)發(fā)。術(shù)以避免復(fù)發(fā)。 少數(shù)認(rèn)為少數(shù)認(rèn)為-EST-EST可有效防止膽道梗阻，不在可有效防止膽道梗阻，不在需要行膽囊切除。需要行膽囊切除。 新近，有人認(rèn)為新近，有人認(rèn)為-雖然雖然ABPABP后后LCLC難度增加，難度增加，但手術(shù)成功率和并發(fā)癥率并無明顯提高，建議但手術(shù)成功率和并發(fā)癥率并無明顯提高，建議ABPABP后及早進(jìn)行后及早進(jìn)

21、行LCLC，以避免等待手術(shù)過程中，以避免等待手術(shù)過程中ABPABP復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申ABPABP患者內(nèi)鏡治療注意事項：患者內(nèi)鏡治療注意事項： 必須由熟練技術(shù)醫(yī)生操作，成功率必須由熟練技術(shù)醫(yī)生操作，成功率90%90%以上以上 盡量避免胰管顯影盡量避免胰管顯影 行行ESTEST，盡可能首次取凈結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石也，盡可能首次取凈結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石也行行ESTEST 取石失敗或取石失敗或ERCPERCP和和ESTEST失敗，應(yīng)立即手術(shù)治失敗，應(yīng)立即手術(shù)治療療 盡可能在盡可能在2424小時內(nèi)行小時內(nèi)行ESTEST，超過，超過7272小時時小時時ESTEST并發(fā)癥

22、增加并發(fā)癥增加 SAPSAP感染感染 壞死感染仍然是壞死感染仍然是SAPSAP的主要危險的主要危險 404070%70%胰腺壞死病人會發(fā)生感染胰腺壞死病人會發(fā)生感染 感染發(fā)生率與壞死程度成正比感染發(fā)生率與壞死程度成正比 感染性壞死的死亡率高于感染性壞死的死亡率高于30%30% 80%80%的急性胰腺炎死亡都是因為感染性的急性胰腺炎死亡都是因為感染性并發(fā)癥并發(fā)癥SAPSAP感染感染 有人認(rèn)為：壞死感染不是手術(shù)的嚴(yán)格指征，受有人認(rèn)為：壞死感染不是手術(shù)的嚴(yán)格指征，受很多批評很多批評 多數(shù)認(rèn)為：可是一小部分病人避免手術(shù)，但對多數(shù)認(rèn)為：可是一小部分病人避免手術(shù)，但對多數(shù)病人將延誤手術(shù)時機，具有很大的風(fēng)險

23、多數(shù)病人將延誤手術(shù)時機，具有很大的風(fēng)險 非手術(shù)療法治療伴有多器官功能衰竭的感染性非手術(shù)療法治療伴有多器官功能衰竭的感染性壞死，病死率達(dá)壞死，病死率達(dá)100%100% 手術(shù)治療在一些?？浦委熤行牡乃劳雎适中g(shù)治療在一些專科治療中心的死亡率101030%30% SAPSAP感染感染SAPSAP壞死感染的診斷壞死感染的診斷 一般臨床表現(xiàn)缺乏特異性：發(fā)熱、一般臨床表現(xiàn)缺乏特異性：發(fā)熱、WBCWBC升高升高 細(xì)針穿刺、細(xì)菌學(xué)檢驗可靠，敏感性和細(xì)針穿刺、細(xì)菌學(xué)檢驗可靠，敏感性和特異性為特異性為88%88%和和90%90%，有穿刺導(dǎo)致感染，有穿刺導(dǎo)致感染的危險的危險用于有感染癥狀并懷疑壞死合用于有感染癥狀并懷疑壞死合并感染的病人并感染的病人SAPSAP感染感染抗生素抗生素 強烈懷疑壞