神經內分泌腫瘤指南解讀

1、神經內分泌腫瘤指南解讀神經內分泌腫瘤指南解讀2014安醫(yī)大附三院安醫(yī)大附三院童鐘童鐘a2概述概述o 胰腺神經內分泌腫瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的胰腺神經內分泌腫瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%。o 依據激素的分泌狀態(tài)和病人的臨床表現，分為依據激素的分泌狀態(tài)和病人的臨床表現，分為功能性和無功能性胰腺神經內分泌腫瘤。無功功能性和無功能性胰腺神經內分泌腫瘤。無功能性能性pNENs 約占約占pNENs 的的75%85%，功能性功能性pNENs 約占約占20%。a3概述概述o 常見的功能性常見的功能性pNENs 包括胰島素瘤和胃泌素包括胰島素瘤和胃泌素瘤，胰島素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多見瘤，胰島素瘤一般位于

2、胰腺，而胃泌素瘤多見于十二指腸或胰腺；其余的功能性于十二指腸或胰腺；其余的功能性pNENs 均均少見，統(tǒng)稱為罕見功能性胰腺神經內分泌腫瘤，少見，統(tǒng)稱為罕見功能性胰腺神經內分泌腫瘤，包括生長抑素瘤、胰高糖素瘤、生長激素瘤等。包括生長抑素瘤、胰高糖素瘤、生長激素瘤等。a4概述概述o 大部分大部分pNENs 是散發(fā)和無功能性的，多因腫是散發(fā)和無功能性的，多因腫瘤局部壓迫癥狀或體檢時發(fā)現，部分因肝臟及瘤局部壓迫癥狀或體檢時發(fā)現，部分因肝臟及其他部位的轉移，進一步檢查發(fā)現。其他部位的轉移，進一步檢查發(fā)現。o 功能性功能性pNENs 常表現為激素相關的癥狀，如常表現為激素相關的癥狀，如低血糖、多發(fā)性消化性

3、潰瘍、腹瀉等，臨床上低血糖、多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉等，臨床上通常較早發(fā)現。通常較早發(fā)現。a5分分 級級o pNENs 的分級按組織分化程度和細胞增殖活的分級按組織分化程度和細胞增殖活性進行分級。性進行分級。a6分分 期期a7診診 斷斷定性診斷定性診斷o 穿刺活檢是常用的手段。穿刺活檢是常用的手段。o 常用的血清學指標有嗜鉻粒蛋白常用的血清學指標有嗜鉻粒蛋白A（CgA）和）和神經特異性烯酸化酶（神經特異性烯酸化酶（NSE），異常升高提示），異常升高提示有神經內分泌腫瘤的可能。有神經內分泌腫瘤的可能。o 功能性胰腺神經內分泌腫瘤，依據激素分泌的功能性胰腺神經內分泌腫瘤，依據激素分泌的相關癥狀和血清

4、激素的水平，可判斷腫瘤的功相關癥狀和血清激素的水平，可判斷腫瘤的功能狀態(tài)，并指導對激素相關癥狀的對癥治療。能狀態(tài)，并指導對激素相關癥狀的對癥治療。a8診診 斷斷定位診斷定位診斷o 對于胰腺神經內分泌腫瘤的手術治療，定位診對于胰腺神經內分泌腫瘤的手術治療，定位診斷是關鍵步驟，除明確原發(fā)腫瘤的部位，同時斷是關鍵步驟，除明確原發(fā)腫瘤的部位，同時評估腫瘤周圍淋巴結的狀態(tài)及是否有遠處轉移。評估腫瘤周圍淋巴結的狀態(tài)及是否有遠處轉移。a9診診 斷斷定位診斷定位診斷常用的手段有：常用的手段有：（1）胰腺增強）胰腺增強CT 和（或）和（或）MRI；（2）內鏡超聲檢查；）內鏡超聲檢查；（3）生長抑素受體顯像和）生

5、長抑素受體顯像和68Ga-PET-CT；（4）經皮經肝穿刺脾靜脈分段取血；）經皮經肝穿刺脾靜脈分段取血；（5）動脈造影；）動脈造影；（6）術中超聲。）術中超聲。a10手術治療手術治療o 手術是手術是pNENs的主要治療手段，也是目前惟的主要治療手段，也是目前惟一可能治愈一可能治愈pNENs的方法，手術的目的是爭的方法，手術的目的是爭取取R0切除。切除。a11術前準備術前準備o 術前應檢查血清術前應檢查血清CgA和和NSE，血清，血清CgA水平水平的變化可反映腫瘤的轉移、復發(fā)，對預后也重的變化可反映腫瘤的轉移、復發(fā)，對預后也重要的預測價值；要的預測價值；NSE對對G3級腫瘤的隨訪有重級腫瘤的隨訪

6、有重要價值。要價值。a12術前準備術前準備o 對功能性對功能性pNENs 病人，術前應檢測血清激素水平病人，術前應檢測血清激素水平，便于術后對照。并盡可能控制激素過量分泌引起，便于術后對照。并盡可能控制激素過量分泌引起的癥狀，如胰島素瘤導致低血糖；質子泵抑制劑控的癥狀，如胰島素瘤導致低血糖；質子泵抑制劑控制胃泌素瘤的腹瀉和潰瘍出血；生長抑素控制血管制胃泌素瘤的腹瀉和潰瘍出血；生長抑素控制血管活性腸肽瘤（活性腸肽瘤（VIP 瘤）的腹瀉和水電解質失衡；瘤）的腹瀉和水電解質失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子質量胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子質量肝素抗凝。合并類癌綜合征的病人在麻

7、醉前需靜脈肝素抗凝。合并類癌綜合征的病人在麻醉前需靜脈輸注短效生長抑素，防止出現類癌危象。輸注短效生長抑素，防止出現類癌危象。a13局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手術方式手術方式o 胰島素瘤和直徑胰島素瘤和直徑2 cm 的無功能性的無功能性pNENs，可考慮行腫瘤摘除術或局部切除術?？煽紤]行腫瘤摘除術或局部切除術。o 直徑直徑2 cm 或有惡性傾向的或有惡性傾向的pNENs，無論是，無論是否有功能，均建議行手術切除，必要時可包括否有功能，均建議行手術切除，必要時可包括相鄰器官并清掃區(qū)域淋巴結。相鄰器官并清掃區(qū)域淋巴結。a14局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手術方式手術

8、方式o 對于可切除的局部復發(fā)病灶、孤立的遠處轉移對于可切除的局部復發(fā)病灶、孤立的遠處轉移灶，或初始不可切除的灶，或初始不可切除的pNENs，經綜合治療，經綜合治療后轉化為可切除的病灶時，如果病人一般狀況后轉化為可切除的病灶時，如果病人一般狀況允許，應考慮行手術切除。允許，應考慮行手術切除。a15局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手術方式手術方式o 直徑直徑90%的病灶，含轉移的病灶，含轉移灶）可減少激素分泌量，有助于通過藥物控制灶）可減少激素分泌量，有助于通過藥物控制激素相關癥狀，減少藥物的劑量和治療相關不激素相關癥狀，減少藥物的劑量和治療相關不良反應。減瘤術時應盡可能保留正常的組織

9、和良反應。減瘤術時應盡可能保留正常的組織和臟器。臟器。a19肝轉移治療肝轉移治療o 按照按照ENET的分類，的分類，NEN肝轉移分三型：轉移肝轉移分三型：轉移灶局限于一側肝臟，可安全手術切除為灶局限于一側肝臟，可安全手術切除為型；型；轉移灶分布在肝臟兩側，但有希望安全切除，轉移灶分布在肝臟兩側，但有希望安全切除，為為型；轉移灶廣泛分布在肝臟，是型；轉移灶廣泛分布在肝臟，是型。型。a20肝轉移治療肝轉移治療o 對對型肝轉移患者，只要無手術禁忌，國內外型肝轉移患者，只要無手術禁忌，國內外均建議手術治療；均建議手術治療；o 對對型肝轉移患者可供選擇的治療方法和組合型肝轉移患者可供選擇的治療方法和組合

10、較多；較多；a21肝轉移治療肝轉移治療o 對無法切除的對無法切除的型肝轉移，一般以依維莫司和型肝轉移，一般以依維莫司和舒尼替尼為代表的分子靶向治療（適用于舒尼替尼為代表的分子靶向治療（適用于G1級級和和G2級的患者、化療（適用于級的患者、化療（適用于G3級和腫瘤進級和腫瘤進展的患者）和介入治療為主。展的患者）和介入治療為主。a22轉移性轉移性pNENs 的藥物治療的藥物治療o 生長抑素類藥物生長抑素類藥物 治療治療pNENs 的客觀有效率的客觀有效率10%，但疾病控制率可達，但疾病控制率可達50%60%。大量回顧性研究及隨機的前瞻性研究表明，生大量回顧性研究及隨機的前瞻性研究表明，生長抑素類藥

11、物可用于進展緩慢的長抑素類藥物可用于進展緩慢的pNENs（G1/G2）和生長抑素受體陽性的）和生長抑素受體陽性的pNEC（G3）的治療，且副反應較小。）的治療，且副反應較小。a23轉移性轉移性pNENs 的藥物治療的藥物治療o 分子靶向藥物分子靶向藥物 前瞻性臨床研究表明，舒尼替前瞻性臨床研究表明，舒尼替尼和依維莫司對晚期和轉移性尼和依維莫司對晚期和轉移性pNENs 具有較具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點酪氨酸好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的激酶抑制劑；依維莫司是口服的mTOR 抑制抑制劑，二藥均可顯著延長劑，二藥均可顯著延長pNENs 的無腫瘤進展

12、的無腫瘤進展生存期。生存期。a24轉移性轉移性pNENs 的藥物治療的藥物治療o 化療化療 鏈脲霉素聯合鏈脲霉素聯合5 氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU）和（）和（或）表阿霉素治療或）表阿霉素治療G1/G2 pNENs 的證據最的證據最為充分，客觀有效率為為充分，客觀有效率為35%40%。a25術后輔助治療術后輔助治療o R0/R1切除術后，目前尚無高質量的循征醫(yī)切除術后，目前尚無高質量的循征醫(yī)學證據支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥學證據支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使物等輔助治療能使pNENs病人獲益，故不推病人獲益，故不推薦對行根治術后的薦對行根治術后的G1/G2病人常規(guī)給

13、予輔助病人常規(guī)給予輔助性藥物治療；性藥物治療；a26術后輔助治療術后輔助治療o 對有腫瘤復發(fā)高危因素的，如淋巴結轉移、血管對有腫瘤復發(fā)高危因素的，如淋巴結轉移、血管內癌栓，切緣陽性者，可考慮開展輔助治療。內癌栓，切緣陽性者，可考慮開展輔助治療。o 對于根治術后病理檢查報告為對于根治術后病理檢查報告為G3病人，可按照病人，可按照導管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）導管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）局部治療。局部治療。a27術后輔助治療術后輔助治療o 對初始合并轉移的對初始合并轉移的pNENs，如轉移灶和原發(fā)灶，如轉移灶和原發(fā)灶均獲得均獲得R0切除，因復發(fā)率高，建議術后輔助治切除，因復發(fā)率高，建議術后輔助治療預防復發(fā)。但目前沒有成熟的方案，可開展前療預防復發(fā)。但目前沒有成熟的方案，可開展前瞻性臨床研究。瞻性臨床研究。a28術后隨訪術后隨訪o 行根治性切除術后的病人，建議每行根治性切除術后的病人，建議每612個月隨訪個月隨訪1次，隨訪次，隨訪10年，若出現癥狀隨時復查。年，若出現癥狀隨時復查。o 對于未行手術切除的低危病人，第對于未行手術切除的低危病人，第1年應每年應每3個月隨個月隨訪訪1次，以后每半年隨訪次，以后每半年隨訪1次，至少次，至少3年，之后每年年，之后每年1次。次。o 有遠處轉移的病人，應每有遠處轉移的病人，應每36