病歷質(zhì)量檢查情況反饋

1、-作者xxxx-日期xxxx病歷質(zhì)量檢查情況反饋【精品文檔】2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋一、 一般情況：共檢查歸檔病歷10份，其中乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率90%。二、 存在問(wèn)題：一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整，6項(xiàng)次（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等，5項(xiàng)次（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展

2、變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等），2項(xiàng)次（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項(xiàng)次（29）首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性、無(wú)主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁(yè)不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單、不規(guī)范，2項(xiàng)次三、改進(jìn)建議：每月按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2013版進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁(yè)填寫不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對(duì)反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)。