肩凝癥肩關節(jié)周圍炎中醫(yī)診療方案

1、肩凝癥（肩關節(jié)周圍炎）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：肩凝癥西醫(yī)病名：肩關節(jié)周圍炎二、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準：參照“國家中醫(yī)藥管理局 22個專業(yè) 95個病種中醫(yī)診療方案。（1）50歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于 左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。（2 ）肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘 發(fā)，肩關節(jié)活動功能障礙。（3）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，出現(xiàn) 典型的“扛肩”現(xiàn)象。（4）X線檢查多為陰性，病程久者課件骨質疏松。2. 西醫(yī)診斷標準：參照“國家中醫(yī)藥管理局22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案”（1 ）癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史， 少數(shù)僅有

2、輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關 節(jié)活動障礙。a疼痛位于肩前外側，有時可放射至肘、手及肩胛區(qū)， 但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側臥位。 持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下， i三角肌止點處有壓痛，而肱二頭肌長頭腱壓痛最明顯，當上 臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。b早期肩關節(jié)活動僅對內、外旋有輕度影響，檢查時應 固定肩胛骨，兩側比較。晚期上臂處于內旋位，各個方向活 動均受限，但以外展、內外旋受限明顯，前后方向的活動一 般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發(fā)血管痙攣 而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指 活動疼痛等癥狀。（2）X線檢查

3、：可無明顯異常。肩關節(jié)造影則有肩關 節(jié)囊收縮、關節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴重的 骨質疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞 的表現(xiàn)，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。（二）疾病分期： 參照肩周炎（李平華主編，人民 軍醫(yī)出版社，1995年）1. 粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至 影響睡眠，肩關節(jié)功能活動正常或輕度受限。2. 粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關節(jié)功 能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日 常生活。3. 恢復期：疼痛改善，肩關節(jié)功能活動改善。（三）證候診斷： 參照“國家中醫(yī)藥管理局22個專業(yè) 95個病種中醫(yī)診療方案”

4、1風寒濕痹型：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏 風惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2血瘀氣滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌 暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。3. 氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目 眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白， 脈細弱或沉。三、治療方法（一）針灸療法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關、合谷。配穴：若風寒重可加用風門、風池穴；若濕重，可加用 曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴； 氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：1、溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個腧穴

5、實施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每 壯3克艾絨）；合谷、外關采用毫針刺激，用瀉法、留針3045 分鐘。2、電針刺激：選用華佗牌 SDZ- H電子針療儀。得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激， 合谷、外關分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz ）、強度5 i2mA （合谷、外關刺激強度可適當降低），留針至30 分鐘。3、 拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1-3 只，留罐10-15分鐘。若瘀滯嚴重可刺絡拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔罐1-2只，留罐10-15分鐘。4、 穴位注射：選取以上穴位1-3個，用香丹注射液， 注射至每穴1ml，每

6、周注射1次，4次為一療程。5、TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每 次30分鐘。6、還可采用針刀療法、腹針療法、火針療法等。（二）推拿治療：1、患者取坐位，施術者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松該部肌肉，解 除肌肉（包括血管）痙攣，散寒止痛；3、點按肩背部有關穴位，可選天宗、秉風、肩井、肩 中俞，肩外俞等，以疏通經(jīng)絡，行氣活血；4、肩周揉按，點阿是穴，旨在解除該部肌肉痙攣，松 弛肌肉，恢復肌肉彈性，松解粘連，有止痛解痙、活血化瘀 的作用；5、局部筋結的分筋、彈筋，可解除肌肉痙攣，進一步 松解粘連，有散結止痛、振奮陽氣的作用；6、點按肩部相關穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等

7、穴，有 通經(jīng)止痛作用；7、搖、拔、牽、抖肩關節(jié)，即被動地強制性地幫助病 人恢復肩關節(jié)功能，可松解粘連，恢復肩關節(jié)功能。操作時 應注意循序漸進，用力適到好處，掌握正確的操作方法，禁 用暴力；8、揉按點壓上肢有關穴位及經(jīng)絡。穴位可選曲池、手 三里、少海、內外關、合谷等穴，以達通經(jīng)活絡、行氣止痛 的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法，再 次放松肩背部肌肉。（三）辨證選擇口服中藥湯劑1、風寒濕痹型治法：祛風散寒，利濕通絡方藥：烏頭湯加減麻黃9克、制川烏6克、白芍9克、黃芪9克、甘草6 克、防風9克、羌活9克、桂枝6克2、血瘀氣滯型治法：活血通絡，舒筋通絡方藥：桃紅四物湯加減桃仁9、紅花

8、6、熟地12、當歸9、白芍9、川芎6、羌 活9克、桂枝6克3、氣血虧虛型治法：補氣養(yǎng)血，通絡止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15、生姜15克、桂枝9、當歸9、川芎9、白芍9、 白術9、細辛5克、秦艽9克、防風9克、炙甘草6克。（四）中藥熏藥治療：選用廣州今健中藥熏蒸床JS-809A，采用熏療2號（紅花、絡石藤、透骨草、雞血藤、 威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術、川芎、牛膝），放于熏蒸儀容 器內加水適量蒸煮，患者取平臥位，暴露肩背部熏蒸，時間 每次30分鐘，每日一次，7日為一療程。（五）物理治療：采用電腦中頻、激光治療、微波治療、 超短波、直流電中藥離子導入等。四、療效評價（一）評價標準：整體療效評定

9、參照中藥新藥臨床研究指導原則（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯）有關“肩周炎”的療效標準：1、治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關節(jié)活動范圍 恢復正常。2、顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關節(jié)活動范圍改善明顯。3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關節(jié)活動范圍部分改 善。4、無效：癥狀無改變。（二）評價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以肩 痛和肩關節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。1、肩部疼痛變化采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS） 或VAT法評價患者的疼痛變化，進行積分計算。注：VAS法是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標 有10個刻度，兩端分別“ 0”分

10、端和10”分端“”分表示無痛， 10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度6的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度 的相應位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)。目前 臨床常用的 VAS尺正面0”端和10”端之間有游動標，背面 有0-10 ”的刻度，實用而方便。2、肩關節(jié)活動范圍變化采用就頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動功能 評定指標，使用卷尺和旋轉測量角度盤（尺）測量肩關節(jié)內 旋和外旋的角度，摸背實驗和摸耳實驗，將以上4項指標測定結果按評分標準換算。具體見肩關節(jié)功能評定方案：A :肩部活動功能評定指標內旋：肩外展90度，達不到90度者采用最大外展。肘 屈90度，

11、前臂旋后。將角度盤纏于前臂背部正中，將前臂 被動轉向中部記錄內旋角度。外旋：準備如上：將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。 摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡 量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘 米計。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸 對側耳，記錄中指尖端觸及處。B :肩關節(jié)活動評分：分數(shù)內旋（度）外旋（度）反手摸背（cm） 左手摸耳1010105220202047303030424040403750505032606060270 005770707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注：右手摸手之結果將左右換

12、即可。C :肩關節(jié)功能分級:功能級別功能情況4項指標總分0極度受限0-601嚴重受限60-1202|顯者受限121-1803中度受限181-2404輕度受限241-3005正常301-360五、中醫(yī)治療難點及解決思路和措施：肩周炎是肩關節(jié)及其周圍軟組織退行性改變所引起的 肌肉、肌腱、滑囊、關節(jié)囊等肩關節(jié)周圍軟組織的廣泛慢性 炎癥反應,其主要特點為肩部疼痛和肩關節(jié)活動受限。屬中醫(yī)學“肩凝癥”范疇其病機多因老年氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失 養(yǎng),外感風、寒、濕邪，阻滯經(jīng)絡，氣血閉阻，不通則痛，進而出現(xiàn) 活動不利,而活動不利又進一步加劇了氣血閉阻。以致經(jīng)脈筋肉失于濡養(yǎng)，氣血凝滯、陽氣不布、脈絡不通發(fā)為本

13、病。根據(jù)肩凝癥（肩周炎）疼痛及壓痛常出現(xiàn)的部位和經(jīng)絡 循行分布特點，本病屬于手三陽及手太陰肺經(jīng)病變。病程日 久，病情纏綿,依據(jù)中醫(yī)“久痛入絡”的理論,病變又與手三陽絡 脈及手太陰絡脈密切有關。元竇漢卿標幽賦說：“住痛移疼,取相交相貫之徑?！庇终f“經(jīng)絡滯而求原別交會之道?！币酝?調手三陽及手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈為主，結合表明針十五絡脈分布 特點，以溫經(jīng)散寒除濕、通絡止痛益氣養(yǎng)血，活血化瘀為基 本法則綜合規(guī)范治療，是本病治療取效的關鍵。（一）治療難點1、粘連前期：肩周部疼痛明顯，夜間加重，甚至影響 睡眠，盡快改善癥狀，減輕患者痛苦、減輕或避免肩關節(jié)功 能活動受限是治療的重點、難點。2、粘連期：肩關節(jié)功能活

14、動受限嚴重，各方向的活動 范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。在緩解肩關節(jié)疼痛的同 時改善肩關節(jié)的活動范圍，提高患者的生活質量是治療的難 點。(二)解決思路和措施1、粘連前期加強中醫(yī)調護教育，要求患者注意肩關節(jié) 局部的保暖、避免過勞，并行肩關節(jié)局部中藥“通絡熱奄包” 熱敷。2、治療時粘連前期加強溫針、拔罐的使用，推拿手法 宜輕。粘連期推拿多采用局部筋結的分筋、彈筋及搖、拔、 牽、抖肩關節(jié)等手法。3、粘連期要求患者自行運動鍛煉，具體如下：(1) 爬墻練習，面對墻壁，兩足分開與肩同寬，上肢前伸， 手指做爬墻運動和由低逐漸增高，使肩臂肌肉有牽拉感，重 復10次，堅持練習。(2) 后伸壓肩，背地桌面，雙手扶桌，反復下蹲，重復 10次，練習肩關節(jié)后伸功能。(3) 站立畫圈，站立、雙臂伸直，避免彎曲，最大限度緩 慢地由下向上按順時針畫圈(注：雙臂伸直，否則無效) 然后逆時針劃圈，重復 10次，反復進行。13(4)患者雙手扶持固定物體(如床沿、桌邊)做下蹲，用體重牽拉患肢向上舉直(