臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護(hù)

1、LOGO臨床藥師與藥物平安性監(jiān)護(hù)臨床藥師與藥物平安性監(jiān)護(hù) pptppt課件課件(9)(9)患者用藥知識缺乏，特別是缺少平安用藥的相關(guān)知識。患者用藥知識缺乏，特別是缺少平安用藥的相關(guān)知識。患者的依從性差，如自行調(diào)節(jié)輸液速度、自患者的依從性差，如自行調(diào)節(jié)輸液速度、自行減少或加大藥品劑量、錯服、漏服、隨意行減少或加大藥品劑量、錯服、漏服、隨意停藥、換服藥品等。停藥、換服藥品等。1臨床查臨床查房、藥房、藥學(xué)查房學(xué)查房 2 會診會診3治療方治療方案的制案的制定與調(diào)定與調(diào)整整 4 用藥咨用藥咨詢與用詢與用藥教育藥教育5藥物不藥物不良反應(yīng)良反應(yīng)的監(jiān)測的監(jiān)測美國的研究說明：美國的研究說明：每年因藥源性疾病而入

2、院治療的達(dá)每年因藥源性疾病而入院治療的達(dá)880880萬萬人次，死亡人次，死亡1919萬人，消耗資金萬人，消耗資金760760億元億元。臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，因藥源性疾臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，因藥源性疾病而入院治療人次減至病而入院治療人次減至350350萬，死亡人萬，死亡人數(shù)減至萬，費(fèi)用降至數(shù)減至萬，費(fèi)用降至309309億美元。億美元。北卡羅來納大學(xué)附屬北卡羅來納大學(xué)附屬醫(yī)院：醫(yī)院：ICU藥師干預(yù)藥師干預(yù)前后兩年數(shù)據(jù)比較，前后兩年數(shù)據(jù)比較，患者人均藥費(fèi)下降患者人均藥費(fèi)下降33%。Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist

3、 on a neurosurgical team. Neurosurgery 65:946951, 2021干預(yù)前后干預(yù)前后ADEADE發(fā)發(fā)生率下降到原來生率下降到原來的的1/31/3每每100100張床位藥張床位藥師配備數(shù)由師配備數(shù)由1 1名名增至增至5 5名，其名，其ADRADR發(fā)生率可減少發(fā)生率可減少48%48%。Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobialprophylaxis in surgical patients. Am J Health-Syst Pharm. 2

4、007; 64:1935-42Bond CA,et al. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing,and Hospital Mortality Rates. Pharmacotherapy 2007;27(4):481493 男性，男性，6464歲，歲，PCIPCI術(shù)后，雙抗治療。某術(shù)后，雙抗治療。某日測，考慮與舒普深用藥日測，考慮與舒普深用藥1010天有關(guān)，且患者天有關(guān)，且患者納差，建議補(bǔ)充維生素納差，建議補(bǔ)充維生素K K，醫(yī)師問是否用，醫(yī)師問是否用20mg20mg維生素維生素K1K1，藥師建議，藥師建議10mgVK110mgVK1靜滴，

5、醫(yī)靜滴，醫(yī)師采納。第師采納。第2 2日查日查INRINR降至。降至。患者，男，患者，男，85歲。因歲。因“胸悶、胸痛胸悶、胸痛1天，再發(fā)加重天，再發(fā)加重1小時由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)小時由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。入心內(nèi)科。2021年年11月月1日患者因日患者因“車禍至全身多發(fā)傷車禍至全身多發(fā)傷1天入神經(jīng)外科天入神經(jīng)外科。 11月月8日日1時左右無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)約時左右無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)約1小時后自行緩小時后自行緩解；解；18時左右再次出現(xiàn)上述病癥，急查肌鈣蛋白時左右再次出現(xiàn)上述病癥，急查肌鈣蛋白、NT-proBNP 1785pg/ml，考慮急性心肌梗死，遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。，考慮急

6、性心肌梗死，遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。 轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后予以藥物治療：阿司匹林腸溶片拜阿司匹林轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后予以藥物治療：阿司匹林腸溶片拜阿司匹林 100mg po qd；硫酸氫氯吡格雷片波立維；硫酸氫氯吡格雷片波立維 75mg po qd；等等，患；等等，患者仍間斷發(fā)作胸悶、胸痛。查血小板活化：者仍間斷發(fā)作胸悶、胸痛。查血小板活化：ADP激活后激活后CD62P陽性率為陽性率為83.36%，提示血小板抑制較差。，提示血小板抑制較差。 臨床藥師建議行氯吡格雷相關(guān)代謝基因臨床藥師建議行氯吡格雷相關(guān)代謝基因CYP2C19的檢測，醫(yī)師采的檢測，醫(yī)師采納。檢測結(jié)果顯示：該患者納。檢測結(jié)果顯示：該患者CYP2C19

7、基因型為：基因型為：*2/*2(636 GG,681 AA)，提示，提示CYP2C19酶活性差，屬于慢代謝型。根據(jù)基因檢測結(jié)果，藥師建酶活性差，屬于慢代謝型。根據(jù)基因檢測結(jié)果，藥師建議將氯吡格雷更換為替格瑞洛，醫(yī)師采納，議將氯吡格雷更換為替格瑞洛，醫(yī)師采納，11月月12日起將硫酸氫氯吡格日起將硫酸氫氯吡格雷片更換為替格瑞洛片雷片更換為替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸悶、胸痛等不適。，患者未再述胸悶、胸痛等不適。 藥學(xué)監(jiān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑護(hù)路徑的制定的制定環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、地高辛、茶堿、丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、甲氨蝶呤等最長監(jiān)護(hù)20余年特殊藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)器官移植患者、腎功異

8、常、肝功異常、妊娠期、哺乳期婦女特殊人群的藥學(xué)監(jiān)護(hù)l患者患者1111月月1 1日行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男性活日行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男性活嬰。嬰。l1111月月6 6日復(fù)查環(huán)孢素濃度。日復(fù)查環(huán)孢素濃度。l二次會診意見：環(huán)孢素濃度高于治療窗二次會診意見：環(huán)孢素濃度高于治療窗100-150ng/ml100-150ng/ml，建議將環(huán)孢素減少，建議將環(huán)孢素減少至至150mg/150mg/早，早，125mg/125mg/晚。一周后復(fù)查血晚。一周后復(fù)查血濃度。濃度。病危、嚴(yán)重藥源性疾病、院內(nèi)或院外會診等特殊病種的藥學(xué)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)的表現(xiàn)不良反應(yīng)的表現(xiàn)例數(shù)例數(shù)皮疹皮疹1111肝功能異常肝功能異常5 5腎功能異常腎功

9、能異常7 7（急性腎衰（急性腎衰4 4例）例）胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)2 2發(fā)熱發(fā)熱1 1靜脈炎靜脈炎1 1用法用法不良反應(yīng)名稱不良反應(yīng)名稱后果后果克林霉素克林霉素1.8g+250ml NS1.8g+250ml NS，VDVD，1/1/日日2 2天天血尿；皮疹；肝功能損害血尿；皮疹；肝功能損害導(dǎo)致住院導(dǎo)致住院克林霉素克林霉素+ +帕珠沙星，靜滴帕珠沙星，靜滴3 3天，劑量不詳天，劑量不詳急性腎衰急性腎衰；皮疹；皮疹導(dǎo)致住院導(dǎo)致住院克林霉素克林霉素1.8g1.8g，VDVD，1/1/日日2 2天，聯(lián)用氨曲南天，聯(lián)用氨曲南2g2g，VDVD，2/2/日日2 2天天急性腎衰急性腎衰住院時間延住院時間延長

10、長克林霉素克林霉素1.8g1.8g，VDVD，1/1/日日2 2天天肝功異常、血尿、肝功異常、血尿、急性腎衰急性腎衰住院時間延住院時間延長長克林霉素克林霉素1.8g+10%GS 1.8g+10%GS 250ml 250ml ，VDVD，1/1/日日1 1天，天，聯(lián)用頭孢甲肟聯(lián)用頭孢甲肟2g2g，VDVD，2/2/日日溶血性貧血，溶血性貧血，急性腎衰急性腎衰住院時間延住院時間延長長過敏性紫癜急性腎功能衰竭環(huán)丙沙星諾氟沙星l 患者，女，患者，女，6767歲。歲。l 急性胃腸炎入院。急性胃腸炎入院。l 晚間晚間23:0023:00用用0.2%0.2%環(huán)丙沙星注射液環(huán)丙沙星注射液100ml100ml靜

11、滴，口靜滴，口服諾氟沙星，服諾氟沙星，3/3/日。次日日。次日8:008:00再用環(huán)丙沙星靜滴。再用環(huán)丙沙星靜滴。l 第第1 1次輸液時感手背及面部發(fā)癢，第次輸液時感手背及面部發(fā)癢，第2 2次輸液后即次輸液后即刻出現(xiàn)雙面頰、雙手背、雙下肢、雙足對稱性出刻出現(xiàn)雙面頰、雙手背、雙下肢、雙足對稱性出血性紫癜，尿量減少血性紫癜，尿量減少500ml/24h500ml/24h。l 白細(xì)胞白細(xì)胞12.312.310109 9/L/L，中性，中性91%91%，Plt37Plt3710109 9/L/Ll，。，。l大便潛血試驗陽性。大便潛血試驗陽性。診斷：診斷：藥物性血小板減少性紫癜藥物性血小板減少性紫癜急性腎

12、功能衰竭急性腎功能衰竭急性胃腸炎急性胃腸炎1去除致敏去除致敏原。原。2合理使用糖皮質(zhì)合理使用糖皮質(zhì)激素：激素：大劑量、短療程大劑量、短療程，快上快下。，快上快下。3抗過敏及對抗過敏及對癥治療。癥治療。l 停用喹諾酮類藥物。停用喹諾酮類藥物。l 10%GS250ml+10%GS250ml+地米地米10mg,VD,1/10mg,VD,1/日日5d5d。l 10%GS250ml+Vc3g10%GS250ml+Vc3g，VD,1/VD,1/日日14d14d。l 潑尼松潑尼松10mg10mg，3/3/日日14d14d，10mg10mg，2/2/日日3d3d。l 云南白藥，云南白藥，3/3/日日12d12

13、d。l 阿伐斯汀新敏樂阿伐斯汀新敏樂8mg8mg，3/3/日日14d14d。l 10%10%枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀10ml10ml，3/3/日日14d14d。l 結(jié)果：結(jié)果：l 18d18d皮疹消褪，血小板、腎功正常。皮疹消褪，血小板、腎功正常。病情概述：病情概述： 患者，男，患者，男，7272歲，因左額頂枕部慢性歲，因左額頂枕部慢性硬膜下血腫急診行硬膜下血腫急診行“鉆孔引流術(shù)鉆孔引流術(shù) 。 術(shù)后當(dāng)日給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、醋苷氨酸乙術(shù)后當(dāng)日給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷輔酶胰島素靜滴，苯巴比二胺注射液、三磷酸腺苷輔酶胰島素靜滴，苯巴比妥鈉肌注。妥鈉肌注。 術(shù)后第術(shù)后第2 2日

14、，輸完頭孢哌酮舒巴坦鈉時感全身日，輸完頭孢哌酮舒巴坦鈉時感全身皮膚發(fā)癢，未見皮疹。輸入三磷酸腺苷輔酶胰島素皮膚發(fā)癢，未見皮疹。輸入三磷酸腺苷輔酶胰島素后左臂出現(xiàn)大水皰，紅、腫、起水皰疹。立即停止后左臂出現(xiàn)大水皰，紅、腫、起水皰疹。立即停止輸液。輸液。 后皮膚損傷逐漸加重，四肢軀干出現(xiàn)多處大水后皮膚損傷逐漸加重，四肢軀干出現(xiàn)多處大水皰，有的破潰，尼氏征陽性。皰，有的破潰，尼氏征陽性?；颊?0年前因外傷用藥發(fā)生過嚴(yán)重過敏反響，半年多才治愈，此后很少生病和用藥。診斷：大皰型表皮壞死性松解癥1.1.全身皮膚按燒傷常規(guī)清潔級換藥及護(hù)理，支全身皮膚按燒傷常規(guī)清潔級換藥及護(hù)理，支架烤燈床。架烤燈床。2.2.氯雷他定氯雷他定10mg,qd10mg,qd；雷尼替?。焕啄崽娑?00mg,200mg,靜滴，靜滴，qdqd；復(fù)方氫氧化鋁片，；復(fù)方氫氧化鋁片，tidtid。3.3.甲強(qiáng)甲強(qiáng)1g 1g 靜滴，靜滴，qdqd* *3 3天，后改為地塞米松天，后改為地塞米松10mg10mg靜滴，靜滴，bid,3bid,3天后改為天后改為15,13,11,8,5,2mg/d,15,13,11,8,5,2mg/d,各用藥各用藥3 3天，后改為口服天，后改為口服地塞米松地塞米松0.75mg,0.375mg,0.75mg,0.375mg,