糖尿病診斷、分型及口服藥物選擇

1、 中國糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻* 城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬年齡(歲)全人群25-6425-641820篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加 隨機(jī)血糖11.1 或2）空腹血糖（F

2、PG）7.0 或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖11.1空腹?fàn)顟B(tài)：至少8 h 未進(jìn)食隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn) 暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足 HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1- 7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8- 11.1糖尿?。―M）7.011.1糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR

3、，即糖尿病前期）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1. 晨79時(shí)開始，受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完2. 從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測(cè)血糖3. 試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床4. 血標(biāo)本盡早送檢5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1. 1型糖尿病

4、 A免疫介導(dǎo)性 B特發(fā)性2. 2型糖尿病 3. 其他特殊類型糖尿病4. 妊娠糖尿病青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體（ICA、GAD、IA-2A）陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低1型和2型糖尿病的區(qū)分 不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷 如果對(duì)診

5、斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿病 (LADA) 診療的共識(shí)（2012）1999 年,WHO 根據(jù)病因發(fā)病學(xué)將糖尿病主要分為 1 型和 2 型兩大類型. 成人隱匿性自身免疫糖尿病 (latent autoimmune diabetes in adults,LADA)由 Tuomi 等提出, 被歸屬于免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的亞型。LADA 的早期臨床表現(xiàn)貌似 2 型糖尿病, 而以胰島細(xì)胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征, 胰島功能衰退速度三倍于2 型糖尿病。早期診斷和干預(yù) LADA，對(duì)于保留殘存的胰島 B 細(xì)胞

6、功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有實(shí)際意義。成人隱匿性自身免疫糖尿病、成人遲發(fā)自身免疫糖尿病、緩慢起病1型糖尿病、隱匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、緩慢進(jìn)展的胰島素依賴型糖尿病、非胰島素依賴自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病成人隱匿性自身免疫糖尿病 常伴有其他自身免疫學(xué)疾病：自身免疫性甲狀腺疾病、乳糜瀉、Addison病 自身免疫性甲狀腺疾病最常見；甲狀腺自身抗體陽性、亞臨床甲狀腺功能異常。 常規(guī)篩查成人隱匿性自身免疫糖尿病分型 LADA一1型：體型消瘦，抗體滴度高，較少合并代謝綜合征；LADA-2型：體型與2型糖尿病相似，抗體陽性但滴度低，多合并代謝綜合征 酮癥起病的2型糖尿病，經(jīng)胰島素治

7、療而解除糖毒性后，可迅速不依賴胰島素治療，這個(gè)過程通常小于半年。 成人隱匿性自身免疫糖尿病診斷 中國LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項(xiàng)： (1)胰島自身抗體陽性，(GADA)為首先推薦檢測(cè)的抗體，聯(lián)合IA2A、IAAZnT8A可提高檢出率)； (2)年齡18歲如年齡18歲并具有(1)和(3)者則診斷為LADY（青少年隱匿性自身免疫性糖尿?。?(3)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。 成人隱匿性自身免疫糖尿病治療嚴(yán)格控制血糖，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病治療的共同目標(biāo)；而干預(yù)自身免疫以阻止免疫性胰島B細(xì)胞破壞或促

8、進(jìn)胰島B細(xì)胞再生修復(fù)是LADA的病因性治療。一旦通過生活方式和口服降糖藥物不能控制LADA患者的血糖水平，則應(yīng)啟用胰島素治療。目前多主張避免使用磺脲類藥物治療LADA 胰島特異性抗原GAD疫苗維生素D的早期使用呈現(xiàn)出胰島8細(xì)胞功能的保護(hù)作用 低劑量雷公藤多甙試驗(yàn)性免疫抑制治療LADA，呈現(xiàn)可保護(hù)殘存胰島B細(xì)胞功能的趨勢(shì)噻唑烷二酮類藥物治療LADA的潛在優(yōu)越性受到關(guān)注，但不應(yīng)忽視羅格列酮的心血管不良反應(yīng)的可能性 綜上，我們建議：LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物；LADA患者如代謝狀態(tài)(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好，可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍類等)，直至進(jìn)展至胰島素

9、依賴階段；胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療 糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/

10、d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)150首要原則是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到130mmHg 時(shí)，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級(jí)預(yù)防中LDL-C 目標(biāo)定為 1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致制定控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化 合理控制目標(biāo)（HbA1c7%） 適合大多數(shù)非妊娠成年患者 更嚴(yán)格（如6.5%）的目標(biāo) 病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者 更寬松的目標(biāo)（如132.6ummol/L， 女性

11、123.8umol/L 或 eGFR7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1

12、次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14 U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑胰島素的強(qiáng)化治療方案多次皮下注射胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前三 餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡

13、前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵中使用短效胰島素或速效胰島素類似物短期胰島素強(qiáng)化治療 時(shí)間：2周-3個(gè)月 目標(biāo)：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo) 后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定 達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪 血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖 3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)可引起低血糖的藥物 胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖 DPP-4抑

14、制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小 雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策 嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖 調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo) 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖 應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量 常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服1520 g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液2040 ml靜推,或胰高血糖素0.

15、51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 ml靜脈注射每15 min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖2448 h糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中