原醛篩查和診斷

1、 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 篩查和診斷篩查和診斷 原醛不再被認(rèn)為少見病原醛不再被認(rèn)為少見病 高血壓患者中的原醛患病率高血壓患者中的原醛患病率n1955-1990 年：年：1% n1990 年以后：年以后：5 -10% 原醛是最常見的繼發(fā)性高血壓原醛是最常見的繼發(fā)性高血壓*腎衰患者未列入調(diào)查，包括臨床前庫(kù)欣，未做檢查原醛和原高患者中原醛和原高患者中CVDCVD患病率患病率原高原高 (n=323)原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥事件事件腺瘤腺瘤(n=29)雙側(cè)增生雙側(cè)增生(n=25)總計(jì)總計(jì)(n=54)心肌梗死或可逆性心心肌梗死或可逆性心肌缺血肌缺血27(8%)6(21%)5(20

2、%)11(20%)卒中或卒中或TIA9(3%)3(10%)3(12%)6(11%)持續(xù)心律失常持續(xù)心律失常11(3%)5(17%)3(12%)8(15%)外周血管疾病外周血管疾病8(2%)2(7%)1(4%)3(6%)總計(jì)總計(jì)55(16%)16(55%)12(48%)28(52%)- Catena C. et al. Arch Intern Med. 2008;168:80-85原醛手術(shù)治療后高血壓治愈率：不同年齡組原醛手術(shù)治療后高血壓治愈率：不同年齡組 Young (n=59)Middle (n=66)Old (n=23)Time of follow-up after operation (

3、month)37.621.131.021.232.623.2dSBP (mmHg)192019172225dDBP(mmHg)916711514Antihypertensive drugs (n)0.51*1.31.01.61.2K+(mmol/L)4.40.44.30.54.40.4Clinical events001 (MI)Overall cure rate: 40% (58/148)Hypertension Cure: BP 3.5 mmol/L Without medication* P0.001 PAPA篩查對(duì)象篩查對(duì)象n中、重度高血壓，難治性高血壓患者；中、重度高血壓，難治性高血

4、壓患者；n高血壓伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低血鉀；高血壓伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低血鉀；n高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤；高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤；n有早發(fā)高血壓或有早發(fā)高血壓或4040歲以前發(fā)生腦血管事件家族史者；歲以前發(fā)生腦血管事件家族史者；n一級(jí)親屬中有原醛癥患者的所有高血壓患者。一級(jí)親屬中有原醛癥患者的所有高血壓患者。- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:32663281原醛患病率原醛患病率: 不同級(jí)別高血壓不同級(jí)別高血壓PAPA的患病率的患病率- Rossi GP. et al. J Am Coll Cardiol 2006;

5、48:2293-2300 (n=139) (n=484) (n=349) (n=154)Prevalence of PA （%）難治性高血壓中原醛患病率難治性高血壓中原醛患病率Gallay BJ, et al. 2001; Strauch B, et al. 2003; Calboun DA. 2002; Eide IK et al. 2004 PAPA篩查對(duì)象篩查對(duì)象n高血壓伴糖尿病高血壓伴糖尿病(14%)(14%)、睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征(34%)(34%)； - Monticone S, et al. Morm Metab Res 2012;163-7169 n所有高血壓

6、患者所有高血壓患者 ( (日本原醛診治指南）。日本原醛診治指南）。 - - Nishikawa T, et al. Endocrine J 2011;711-721 原醛篩查指標(biāo)原醛篩查指標(biāo)n 低血鉀低血鉀? ? 確診原醛中僅確診原醛中僅30%30%有低血鉀。有低血鉀。n 高血醛固酮高血醛固酮? ? 確診原醛中確診原醛中27%27%患者的血醛固酮患者的血醛固酮15ng/dl 4 周，安體舒通周，安體舒通 6周周n停用停用-阻滯劑、阻滯劑、-甲基多巴、甲基多巴、 可樂定、雙氫吡啶類鈣拮抗劑、可樂定、雙氫吡啶類鈣拮抗劑、NSAID、 ACEIs、 ARBs 2 周周n換用對(duì)換用對(duì)ARR影響小的降壓

7、藥影響小的降壓藥n緩釋維拉帕米、緩釋維拉帕米、-受體阻滯劑、肼苯噠嗪受體阻滯劑、肼苯噠嗪n采血時(shí)間采血時(shí)間n8-10 Amn體位體位n至少至少2小時(shí)立位小時(shí)立位/坐位后坐位后, 坐位坐位 5-15 min 采血采血n標(biāo)本保存標(biāo)本保存n室溫室溫 ARRARR測(cè)定注意事項(xiàng)測(cè)定注意事項(xiàng)-瑞金醫(yī)院高血壓科瑞金醫(yī)院高血壓科: 高血壓及相關(guān)疾病?？圃\治流程高血壓及相關(guān)疾病?？圃\治流程, 2012年年 各國(guó)不同各國(guó)不同 ARR ARR 切割點(diǎn)切割點(diǎn)ResearcherCountryGroupARR ng/dl per ng/ml/hPostureCeasinginterfering medicationsC

8、orrectinghypokaemicNishizaka MKUSABlacks20SittingYesNo statedYoung WFUSAW/B20Upright 2hYesYesLoh KCSingaporeAsians20Upright 2hYesYesFardella CEChilleWhites25Upright 2hYesYesStowasser MAusWhites30Upright 2hYesYesHirohara DJapAsians32Upright 2hNoYesFerrari PAusWhites75SupineYesNo statedOliviero OItaWh

9、ites50Upright 2hYesNo stated陳紹行陳紹行ChinaAsia24Upright 2hYesYesAldo:ng/dl ; PRA:ng/ml/h- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:326632810.000.250.500.751.00Sensitivity0.000.250.500.751.001 - SpecificityArea under ROC curve = 0.974725002000150010005000Upright ARR (pg/ml per ng/ml/h)Sensiti

10、vity0.00 0.25 0.50 0.75 1.000.00 0.25 0.50 0.75 1.00 SpecialtyArea under ROC curve 0.97EH Adenoma/Hyperplasia- 陳紹行陳紹行, 等等. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2006; 34:868-872 ARRARR的應(yīng)用的應(yīng)用n需重復(fù)測(cè)定需重復(fù)測(cè)定; ;n考慮血漿醛固酮水平考慮血漿醛固酮水平 (150pg/ml);(150pg/ml);nARRARR作為篩查使用，不用于診斷作為篩查使用，不用于診斷n30%-50% 30%-50% 高高 ARR ARR 患者的患者的AldoAldo能

11、被抑制能被抑制Kaplan NM: J Hypertension 2004,22:863-869試驗(yàn)類型試驗(yàn)類型 步驟步驟 確診確診口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn)口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn) n 口服口服 NaCl ( 200mmol /day X 3 d)n 補(bǔ)充鉀補(bǔ)充鉀第三天尿醛固酮第三天尿醛固酮 12ug/24h靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)n 4h內(nèi)靜脈滴注內(nèi)靜脈滴注2L 0.9%生理鹽水生理鹽水 (500ml/h)n 前后測(cè)定前后測(cè)定PRA, Aldo, Cortisol, K+滴注后的血漿醛固酮滴注后的血漿醛固酮 10 ng/dl氟氫考的松抑制試驗(yàn)氟氫考的松抑制試驗(yàn) （國(guó)內(nèi)目前無此藥品）（國(guó)內(nèi)目前無此藥品

12、）n 氟氫考的松氟氫考的松 0.1 mg/ 6h X 4dn 高鈉飲食高鈉飲食n 補(bǔ)充鉀補(bǔ)充鉀 X 4dn 第四天立位第四天立位 Aldo 60 pg/ml n 10 AM PRA30- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:32663281 原醛確診試驗(yàn)原醛確診試驗(yàn) 靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn) 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n反指征反指征 :n心功能心功能III-IV級(jí)級(jí)；n 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 (eGFR70歲歲。n糾正低血鉀糾正低血鉀-瑞金醫(yī)院高血壓科瑞金醫(yī)院高血壓科: 高血壓及相關(guān)疾病?？圃\治流程高血壓及相關(guān)疾病?？圃\

13、治流程, 2012年年 原醛亞型分類原醛亞型分類n腎上腺醛固酮腺瘤（腎上腺醛固酮腺瘤（30-35%)n雙側(cè)腎上腺增生癥（雙側(cè)腎上腺增生癥（60-65%)n單側(cè)腎上腺增生癥單側(cè)腎上腺增生癥 (2-3%)n醛固酮生成腺癌醛固酮生成腺癌 (1%)n遺傳性醛固酮增多癥遺傳性醛固酮增多癥n糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)n家族性高醛固酮血癥家族性高醛固酮血癥II（FH-II)n家族性家族性高醛固酮血癥高醛固酮血癥III （FH-III） 原醛分型和定位技術(shù)原醛分型和定位技術(shù)n腎上腺腎上腺CT 薄層掃描薄層掃描 (2-3mm) n腎上腺靜脈采血腎上腺靜脈采血 （Adr

14、enal venous sampling, AVS)n基因檢測(cè)基因檢測(cè) 適用于以下原醛患者適用于以下原醛患者: - 20歲歲 - 有原醛家族史或一級(jí)親屬中有原醛家族史或一級(jí)親屬中240 X 2次次2L 0.9%生理鹽水滴注生理鹽水滴注 4h, 8:00-12:00試驗(yàn)前后血試驗(yàn)前后血 PRA, Aldo, Cortisol,K+知情同意書知情同意書排除排除: 心功能心功能III-IV級(jí)級(jí) Cr 200 mmol/L心梗病史心梗病史不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛半年內(nèi)有腦血管意外者半年內(nèi)有腦血管意外者鹽水負(fù)荷試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)薄層薄層CT(平掃平掃+增強(qiáng)增強(qiáng), 2.5mm)單側(cè)腺瘤，單側(cè)腺瘤，40歲

15、歲單側(cè)增生單側(cè)增生雙側(cè)增生雙側(cè)增生可疑結(jié)節(jié)可疑結(jié)節(jié)未見異常未見異常AVS安替舒通安替舒通/ 依普利酮依普利酮 其他降壓藥物其他降壓藥物雙側(cè)高分泌雙側(cè)高分泌單側(cè)高分泌單側(cè)高分泌 單側(cè)腎上腺切除單側(cè)腎上腺切除 病人的手術(shù)意愿病人的手術(shù)意愿隨防隨防確診確診PA：負(fù)荷后：負(fù)荷后 Aldo 60pg/ml, 且負(fù)荷后且負(fù)荷后PRA1ng/ml/h 患者病程患者病程, 年齡及其他合并癥年齡及其他合并癥 病人的手術(shù)意愿病人的手術(shù)意愿 結(jié)論結(jié)論n原醛是最常見的繼發(fā)性高血壓，在高血壓中約占原醛是最常見的繼發(fā)性高血壓，在高血壓中約占5-10%5-10%，僅部，僅部分原醛患者有低血鉀。分原醛患者有低血鉀。n對(duì)對(duì)2 2、3 3級(jí)高血壓、難治性高血壓、早發(fā)高血壓、伴低血鉀或級(jí)高血壓、難治性高血壓、早發(fā)高血壓、伴低血鉀或伴腎上腺偶發(fā)瘤的高血壓患者需要進(jìn)行原醛篩查。伴腎上腺偶發(fā)瘤的高血壓患者需要進(jìn)行原醛篩查。n上述患者到有條件的醫(yī)院測(cè)定血漿醛固酮和上述患者到有條件的醫(yī)院測(cè)定血漿醛固酮和PRA,