CT上肺孤立性結(jié)節(jié)或腫塊的鑒別診斷

1、CT上肺孤立性結(jié)節(jié)或腫塊的鑒別診斷一、 定義：孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）通常是指在胸部X線或CT檢查中見到的一個局灶性陰影，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1） 邊界相對清楚。（2） 由肺或至少部分由肺包繞。（3） 形態(tài)上大致呈球形。（4） 直徑等于或小于3cm。直徑大于3cm的病變稱為腫塊，這個標(biāo)準(zhǔn)也用來區(qū)分T1期（直徑3cm或以下）和T2期（直徑大于3cm）腫瘤。二、 通過臨床評價鑒別。1. 臨床病史資料對孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有幫助。2. 肺癌的高危因素包括：吸煙史、年齡超過40歲、職業(yè)暴露史（如石棉）、肺纖維化、同時存在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和肺氣腫、肺癌家族史。3. 近期旅行史，結(jié)核菌或真菌皮膚試

2、驗陽性，或存在其他疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），使良性SPN的可能性加大。4. 在年齡小于30歲的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕見的。5. 在胸外有惡性腫瘤病史的患者，出現(xiàn)SPN，可能是轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肺癌或者良性病變。（1） 黑色素瘤、肉瘤、睪丸癌，肺內(nèi)出現(xiàn)SPN時，發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的可能性是支氣管癌的2倍。（該三者容易肺轉(zhuǎn)移）（2） 有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺、胃等腫瘤病史的SPN患者中，原發(fā)性支氣管癌是肺轉(zhuǎn)移瘤的3倍以上。（3） 在有其他類型腫瘤的患者中，肺轉(zhuǎn)移瘤和肺癌的可能性大致相等。三、 影像學(xué)評估（一） 形態(tài)特征。1.大?。?） 直徑0.51cm的SPN惡性可能約

3、為35%，直徑1.0-2cm的SPN惡性可能約為50%，直徑大于2cm的SPN惡性可能為85%以上。（2） 即使是非常小的病變也可能是肺癌。2.位置（1） 約2/3的肺癌發(fā)生在肺上葉，右肺上葉最常受累。（2） 表現(xiàn)為SPN的轉(zhuǎn)移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。轉(zhuǎn)移灶的2/3出現(xiàn)在肺下葉。3.邊緣特征（1） 邊緣清晰：結(jié)節(jié)與肺組織交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明確，輪廓如同鉛筆所畫。（2） 邊緣模糊：由于結(jié)節(jié)邊緣常有多種病變相互交織，導(dǎo)致瘤肺界面欠清晰或不清晰，不能將結(jié)節(jié)輪廓從肺野內(nèi)用一條細(xì)線截然勾勒出來。（3） CT暈征：圍繞在結(jié)節(jié)周圍的淡薄的云絮狀、磨玻璃樣陰影，其內(nèi)可見肺紋理或血管影，

4、一般認(rèn)為是滲出性或者出血性肺結(jié)節(jié)的一個特殊的CT征象。（4） 邊緣光滑：結(jié)節(jié)邊緣為平滑的弧線，無局限性切跡和突起，如蛋殼一樣無異常突起及凹陷。（5） 邊緣不光滑：結(jié)節(jié)邊緣起伏、分葉、尖角狀突起、切跡、凹凸不平，或腫塊、結(jié)節(jié)與肺組織交界面模糊、有滲出、纖維化條索，不能用線條勾畫其輪廓。（6） 近90%邊緣不規(guī)則或有毛刺的結(jié)節(jié)是惡性；僅有20%邊緣光滑、銳利的結(jié)節(jié)是惡性的，包括轉(zhuǎn)移瘤和類癌。（7） 毛刺在大細(xì)胞肺癌中不常見。胸膜尾征：肺癌可以表現(xiàn)出胸膜尾征，也就是可以見到一條細(xì)線樣陰影從肺結(jié)節(jié)的邊緣延伸到胸膜表面，長度從幾毫米到幾厘米，常見而且與毛刺相關(guān)。（1） 在肺癌患者中，胸膜尾征最常與腺癌或

5、細(xì)支氣管肺泡癌相關(guān)，在大細(xì)胞癌出現(xiàn)的可能性很小。（2） 胸膜尾征也可見于與纖維化有關(guān)的肺良性結(jié)節(jié)，包括各種肉芽腫性疾病。（3） 出現(xiàn)毛刺輪廓比胸膜尾征更能提示結(jié)節(jié)的惡性可能?！颈砀?SPN邊緣特征和一般診斷】邊緣銳利：肉芽腫、錯構(gòu)瘤或良性腫瘤、類癌瘤、轉(zhuǎn)移瘤毛刺或胸膜尾征：細(xì)支氣管肺泡癌、腺癌、肉芽腫或局灶性瘢痕?！緯炤喺鳌繃@在結(jié)節(jié)周圍的淡薄的云絮狀、磨玻璃樣陰影，其內(nèi)可見肺紋理或血管影，一般認(rèn)為是滲出性或者出血性肺結(jié)節(jié)的一個特殊的CT征象。（1）常出現(xiàn)在伴有侵襲性曲菌病的患者中（2）伴有其他感染和某些腫瘤的患者中也可能見到。（3）尤其是腺癌或者細(xì)支氣管肺泡癌可以見到。（4）暈輪征的病理性質(zhì)

6、隨著疾病而變化，在侵襲性曲菌病患者中，暈輪征表示出血；在肺癌患者中，它反映腫瘤在有肺泡壁蔓延?！颈砀?暈輪征的原因】真菌：侵襲性曲菌病、念珠菌、球孢子菌病細(xì)菌：結(jié)核分枝桿菌、諾卡菌、嗜肺軍團(tuán)菌病毒：巨細(xì)胞病毒、皰疹肺孢子蟲機(jī)化性肺炎韋格納肉芽腫梗死惡性情況：轉(zhuǎn)移性腫瘤、卡波西肉瘤、細(xì)支氣管肺泡癌、腺癌【分葉征】可有淺分葉、中分葉與深分葉：以弧弦距與弧距之比來衡量，弧弦距/弦長4/10，為深分葉，2/10為淺分葉，=3/10為中分葉。深分葉多見于惡性腫瘤。【毛刺征】：為結(jié)節(jié)或腫塊邊緣的小刺狀突起，呈細(xì)線狀，可密集呈毛刷狀；惡性腫瘤的毛刺多細(xì)短，僵直。【鋸齒征】：結(jié)節(jié)或腫塊邊緣的小棘狀或小三角形突

7、起，呈鋸齒狀。鋸齒征多見于惡性腫瘤。4.形態(tài)（1） 肺癌往往形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀、鋸齒狀，但很少有邊緣凹陷。（2） 肉芽腫常是圓形的。（3） 錯構(gòu)瘤和轉(zhuǎn)移瘤可能是圓形、橢圓形或淺分葉狀。（4） 瘢痕、肺不張或瘢痕化區(qū)域可能會出現(xiàn)直線或成角。（5） 許多其他良性病變（如動靜脈畸形、粘液栓塞）可根據(jù)其特有的形狀鑒別。5.支氣管充氣征和假空洞（1） 在HRCT上，充氣支氣管通常見于腫瘤性SPN中（25%-65%的病例），這是腺癌或細(xì)支氣管肺泡癌最典型的征象。（2） 充氣支氣管在良性病變中很少見，可見于：局灶性肺炎感染、球形肺不張、矽肺或結(jié)節(jié)病中的融合。（3） 進(jìn)展期足菌病可能看到類似的充氣支氣管，明

8、顯的充氣支氣管為空氣充滿霉菌球之間的間隙。（4） 與肺癌相關(guān)的小支氣管常出現(xiàn)異常，如變窄，閉塞或輪廓不規(guī)則。（5） 除充氣支氣管外，在腫瘤中可能見到小泡狀透亮影，這些可能代表充氣支氣管、腫瘤中充氣的小囊性區(qū)域（即所謂的假空洞）或小空洞，他們與充氣支氣管意義相同。6. 空洞（1） 囊腫是光滑的具有均勻壁（厚度小于3mm）的含氣病變。（2） 空洞一詞通常是用來描述具有較厚或有不規(guī)則壁的病變，或有空洞（即由充氣的間隙不斷發(fā)展進(jìn)化而來，與壁的厚度無關(guān)）的病變。因此，薄壁的病變可能是囊腫或空洞，而厚壁或不規(guī)則病灶的病變必然是空洞。感染的囊腫因為周圍組織炎癥可能會形成厚壁。（3） 肺癌中，大約10%形成空

9、洞，空洞型肺癌中，80%是鱗狀細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌和腺癌也可形成空洞。小細(xì)胞癌很少有空洞。（4） 有空洞的惡性病變往往有厚壁和壁結(jié)節(jié)。（5） 良性病變往往有薄而光滑的壁（6） 空洞壁的厚度可作為判斷其惡性可能性的一個指標(biāo)。在壁厚度超過15mm的空洞中，近85%是惡性。如果壁最厚部分小于5mm，95%是良性。如果空洞壁最厚部分為1mm或更小，惡性就很罕見。（7） 肺癌導(dǎo)致支氣管阻塞引起遠(yuǎn)端肺膿腫，可類似于空洞型肺癌。（8） 肺癌有時可能與肺大皰或囊腫重疊，這種情況下囊腫或空洞壁出現(xiàn)局部增厚，或囊內(nèi)液體可能是唯一支持診斷的征象。7. 空氣新月征（1） 在一些有空洞性結(jié)節(jié)或肺囊腫的患者中，在空洞內(nèi)可能會

10、出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，空氣充填區(qū)或腫塊上方的帽狀區(qū)空氣聚集成新月形，稱為空氣新月征。（2） 導(dǎo)致這個特征最可能是曲霉菌球（足分枝桿菌）。（3） 空氣新月征的鑒別診斷也應(yīng)包含其他實(shí)行腫塊。（4） 空洞腔內(nèi)腫塊隨重力而移動的特點(diǎn)強(qiáng)烈提示足分枝菌并可以排除肺癌。8. 氣液平面（1） 在空洞型SPN患者中，空洞腔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面常表明是良性病變，尤其是在肺膿腫中。（2） 任何感染的囊性或空洞病變都可能形成氣-液平面。（3） 氣-液平面在空洞型肺癌中少見，但是在空洞腔內(nèi)出血或伴隨感染時可見到。9. 衛(wèi)星結(jié)節(jié)（1） 衛(wèi)星結(jié)節(jié)是指一個較大的結(jié)節(jié)或腫塊周圍見到的小結(jié)節(jié)，往往提示良性病變。（2） 衛(wèi)星灶在肉芽腫性疾病和

11、感染性病變中最常見，如結(jié)核病。（3） 只有少部分癌與衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)。（4） 在結(jié)節(jié)病患者中，出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)被稱為星系征。10. 滋養(yǎng)血管征如果能看到小動脈直接通向結(jié)節(jié)，就形成“滋養(yǎng)血管征”。這種特征最常見于轉(zhuǎn)移瘤、梗死、動靜脈瘺中，在原發(fā)性肺癌或良性病變中少見。（二） 密度1. 磨玻璃樣影許多局限性磨玻璃樣影為炎癥，隨訪時消失，然而，細(xì)支氣管肺泡癌可表現(xiàn)為完全磨玻璃樣影的結(jié)節(jié)，應(yīng)保持高度警惕。2.鈣化或高密度影（1） SPN中存在鈣化良性可能性增大。（2） 用以下四種方式的鈣化來預(yù)測良性病變的存在，具有很高的準(zhǔn)確度，應(yīng)該適當(dāng)應(yīng)用。a. 均勻鈣化(通常是肺結(jié)核)b. 中心致密鈣化：牛眼樣鈣化。c.

12、同心圓鈣化（靶征）d. 融合性鈣化，結(jié)節(jié)大部分鈣化這些方式前三個是最典型的肉芽腫鈣化，最厚一個是比較典型的錯構(gòu)瘤鈣化。懷疑是良性的鈣化病變，大多數(shù)情況下應(yīng)該X線隨訪檢查，除非是彌漫性鈣化。（3） 斑點(diǎn)狀鈣化或偏心性鈣化灶，可以在良性SPN中見到，但是也可在10%-15%的肺癌中找到。（4） 腫瘤中的鈣化可能反應(yīng)營養(yǎng)不良性鈣化（在腫瘤壞死區(qū)域發(fā)生），比如：肉芽腫的吞噬或腫瘤本身的鈣化（粘液腺癌、類癌、成骨肉瘤）。（5） 類癌和粘液腺癌可以表現(xiàn)出中央致密的鈣化。（6） 骨肉瘤或軟骨肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移瘤可以表現(xiàn)出均勻的鈣化，但對于原發(fā)腫瘤病史，必須有一個正確的診斷。（7） 由于具有毛刺結(jié)節(jié)或直徑超過

13、2cm的結(jié)節(jié)的患者患肺癌的可能性很高，因此根據(jù)結(jié)節(jié)中見到鈣化就判斷為良性結(jié)節(jié)是不可取的，除非是彌漫性和致密的鈣化。（8） 像素密度超過100Hu表面鈣化的存在。3.脂肪（1）在HRCT上，如果見到低CT值（-120-40Hu）基本上就可以準(zhǔn)確診斷含有脂肪，這很可能表明病變?yōu)殄e構(gòu)瘤、脂肪瘤、類脂性肺炎。有時組織漿細(xì)胞瘤可能會出現(xiàn)脂肪沉積與增長。（2）近65%的錯構(gòu)瘤在HRCT上表現(xiàn)為脂肪密度影，有時伴隨有致密的爆米花樣或斑點(diǎn)狀鈣化。當(dāng)肺結(jié)節(jié)中出現(xiàn)脂肪密度影時，雖然還需要隨訪，但是有充分的理由定為良性。4.低（或水或液體）密度影。（1）良性囊性病變，如支氣管肺腫，肺隔離癥、先天性囊性腺瘤樣畸形（C

14、CAM）、充滿液體的囊腫或肺大皰。（2）粘液嵌塞也可出現(xiàn)低密度影。（3）另外，因為含有蛋白質(zhì)成分，支氣管囊腫或其他囊性病變可能有更高的密度。（4） 血腫可以是血（50Hu）的密度影或可以是低密度影，這取決于它存在的時間長短。（5） 壞死的腫瘤、融合性的腫塊、肺膿腫或梗死在CT上中心為低密度影，這些病變有可見得厚壁。5.強(qiáng)化掃描（1） 強(qiáng)化的方法：以2ml/S的速度，按420mg/Kg（通常75-125ml）的劑量注射造影劑，注射開始后掃描，掃描間隔為1min,持續(xù)時間為4min；通過結(jié)節(jié)直徑60%的興趣區(qū)來測量強(qiáng)化后的CT強(qiáng)化值。（2）使用上述共識，腫瘤強(qiáng)化后增加的CT值為14-165Hu(平

15、均為38Hu)，良性病變增加的CT值為-20-96Hu（平均為10Hu）。（3）如果用CT增加值大于或等于15%來診斷惡性腫瘤，那么試驗的敏感性為98%，特異性58%，準(zhǔn)確性77%。（4）顯著增強(qiáng)的良性病變包括活動性肉芽腫、炎性病變、局灶性肺炎，還有一些良性腫瘤，如錯構(gòu)瘤。在球形肺不張中，不張的所有區(qū)域都明顯強(qiáng)化。（5）當(dāng)結(jié)節(jié)無典型惡性征象或特殊的典型良性特征病變時，最適合用增強(qiáng)掃描這種檢查方法。在這些患者中，該技術(shù)可以幫助選擇哪些患者需要手術(shù)治療（明顯強(qiáng)化），哪些可以仔細(xì)隨訪（無明顯強(qiáng)化）。（三）生長和倍增時間。（1） 倍增時間是病變體積增加1倍所需的時間，用來測量增長率。為了便于參考，結(jié)節(jié)

16、直徑增加26%時，為1個體積倍增；直徑增加1倍，意味著有3個體積倍增。（2） 大多數(shù)癌的倍增時間為1個月-200天。（3）估計平均倍增時間是30天的為小細(xì)胞癌，100天為鱗癌和大細(xì)胞癌，180天為腺癌。增長最慢的細(xì)支氣管肺泡癌的倍增時間可能會超過1500天。在超過2年的隨訪期中，幾乎所有的肺癌都會生長。(4)肺結(jié)節(jié)體積增加1倍的時間不到1個月或超過200天，很可能為良性。增長較慢的病變常是良性腫瘤或肉芽腫，通常炎性病變增長更快。（5）人們普遍認(rèn)為孤立性肺結(jié)節(jié)超過2年不增長很有可能是良性，不需要切除。但是也有例外的報道出現(xiàn)。這對磨玻璃樣影的結(jié)節(jié)特別適用，病變可能為支氣管肺泡癌。四、 PET和SP

17、ECT顯像1. PET是通過FDG來表現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的特征。2. FDG是用正電子核素F18標(biāo)記的D-葡萄糖類聚物，通過細(xì)胞膜和磷酸輸送，以正常的糖酵解途徑代謝。3. 在腫瘤細(xì)胞中，F(xiàn)DG的吸收和聚集會增加，但是無特異性，可見于炎癥。4. FDG的聚集程度用標(biāo)準(zhǔn)化攝取量（SUV）來測量，肺癌的SUV通常高于2.5。5. 檢測直徑等于或大于1cm的惡性SPN，F(xiàn)DG-PET的敏感性約為95%，特異性約為80%。假陽性發(fā)生在炎性病變，假陰性可能會發(fā)生在癌瘤、細(xì)支氣管肺泡癌以及小于1cm的病灶。6. 放射性核素單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT）用地普奧肽（生長抑素類似物），鉈或葡萄糖標(biāo)記物診斷惡性腫瘤

18、，也可用于較大肺結(jié)節(jié)的診斷，但是對于小于2cm的結(jié)節(jié)，其敏感性小于PET。五、 活檢SPN的活檢方法包括纖維支氣管鏡（FOB）、經(jīng)胸細(xì)針活檢（TNB）、電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）。1. 纖維支氣管鏡（FOB）（1） FOB通過支氣管活檢和支氣管沖洗評價SPN，但價值有限。（2） 雖然支氣管活檢能準(zhǔn)確評估支氣管病變，但是對于外周結(jié)節(jié)，F(xiàn)OB所見不到60%。對于小于2cm的SPN，則所見只有25%-30%。2. 經(jīng)皮肺穿刺活檢（TNB）3. 電視輔助胸腔鏡技術(shù)術(shù)前CT結(jié)節(jié)定為可使用亞甲藍(lán)或鉤線。六、結(jié)節(jié)評價策略1. Fleischner學(xué)會和美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦直徑8mm及以下肺結(jié)節(jié)CT隨訪診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)大?。╩m）注1低風(fēng)險患者注2高風(fēng)險