神經(jīng)外科診療指南版

1、神經(jīng)外科診療指南2013版神經(jīng)外科診療指南第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷急性閉合性顱腦損傷【病史采集】1 .外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時(shí)間及造成外傷的因素。2 .傷后意識(shí)狀態(tài)：傷后昏迷及時(shí)間長(zhǎng)短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無(wú) 再昏迷史，中間清醒期的時(shí)間，有無(wú)逆行性遺忘。3 .有無(wú)抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4 .五官有無(wú)出血，有無(wú)腦脊液漏。5 .傷后的治療及處理。6 .既往有無(wú)高血壓、癲癇、灑癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。7 .詢問(wèn)病史及體檢完畢后，采用通用的gc s評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(開顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn))。【體格檢查】1. . 一般檢查：有無(wú)休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、

2、四肢及脊柱等合并傷。2. 頭部損傷情況：五官有無(wú)出血及腦脊液漏，有無(wú)開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀況，瞳孔大小，有無(wú)偏癱、失語(yǔ)。若病情嚴(yán)重，可只做簡(jiǎn)單檢查，以后再補(bǔ)充?！据o助檢查】應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點(diǎn)，只做必要的檢查, 勿因求全或不當(dāng)而貽誤治療。1. 頭顱平片：確定有無(wú)顱骨骨折及其類型，有無(wú)顱內(nèi)積氣和異物，必要時(shí)加攝切線位片及湯氏位片。2. 頭顱ct檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血月中 的部位和大小，連續(xù)ct掃描可動(dòng)態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇 等含氣結(jié)構(gòu)有無(wú)骨折、積氣和積血。3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有

3、必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時(shí)，腰穿有重要意義。4. 顱腦超聲檢查：a型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診 斷顱內(nèi)血月中和判斷腦挫裂傷致腦水月中的程度，便于動(dòng)態(tài)觀察病情。疑有腹腔 臟器損傷，應(yīng)做b型超聲波檢查?！驹\ 斷】1 .輕型(單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折)(1) 昏迷030分鐘。(2)僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀。(3)神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。2 .中型(輕度腦挫裂傷伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者)(1)昏迷在12小時(shí)以內(nèi)。(2)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。3 .重型(廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血月中)(1)

4、深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。 (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。4 .特重型(重型中更急更重者)(1)腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器 傷、休克等。(2)已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停 止。5 .按格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgow coma scale, gcs)和傷后原發(fā)性昏 迷時(shí)間的長(zhǎng)短，標(biāo)示傷情的程度：(1)輕型：1315分，傷后昏迷在3 0分鐘以內(nèi)。(2)中型：912分，傷后昏迷時(shí)間為3 0分鐘至6小時(shí)。(3)重型：38分，傷后昏迷在6小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí) 惡化，

5、再次昏迷6小時(shí)以上者。(4)特重型：35分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分表(g c s)題 節(jié) 題切亂，音 切不雜(m單無(wú)答 應(yīng)6 5 4 3 2 1 囑位避曲直 遵定逃屈伸無(wú)動(dòng)運(yùn)自動(dòng) 4聞聲后3 睜眼(e)刺痛后2 (v)無(wú) 1【治療原則】1 .嚴(yán)密觀測(cè)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以 動(dòng)態(tài)了解病情演變過(guò)程，及時(shí)處理。2 .腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵(lì)，清除思想顧 慮，對(duì)癥治療，觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。3 .維持充分營(yíng)養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。4 .防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時(shí)氣管切開，改善 腦乏氧，減輕

6、腦水腫。5 .防治泌尿系康感染。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。6 .合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。7 .降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。8 .施行亞低溫腦保護(hù)治療(詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療)。9 .開顱手術(shù)指征：(1)廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，甚 至出現(xiàn)腦疝者。(2)顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀惡化者。(3)顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識(shí)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。(4)顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng) 行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。(5)額底和潁極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者， 可行額極顆

7、極切除。治療結(jié)果按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級(jí)，即格拉斯哥結(jié)果分級(jí)(glasgow outcome scale, gos),可分五級(jí)：i ：死亡。ii：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。田：重殘，需他人照顧。iv:中殘，生活能自理。v:良好，成人能工作、學(xué)習(xí)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于 gos/級(jí)。2 .好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語(yǔ)、肢癱 等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)者，相當(dāng)于goshiv級(jí)。3 .未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于gosi級(jí)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神

8、經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情用ste窄t °急性開放性顱腦損傷【病史采集】1 .外傷情況：確定受傷機(jī)理、暴力類型、受傷時(shí)間和部位。2 .傷后意識(shí)狀態(tài)和癥狀：昏迷時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，有無(wú)失語(yǔ)、偏癱、癲癇、 運(yùn)動(dòng)或/和感覺(jué)障礙以及大小便失禁等。3 .頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無(wú)流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏；是否合并有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，如失明、 失嗅、失聰、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和面癱等。4 .傷后治療及效果。5 .有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。6 .既往有無(wú)高血壓、癲癇等病史?！倔w格檢查】1 . 一般檢查：有無(wú)休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無(wú)合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折

9、等合并傷。2 .創(chuàng)口情況：傷口部位、形態(tài)和大?。伙B骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無(wú)靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無(wú)異物殘留和 腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏。3 .神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺(jué)，反射變化和括約肌功能，根據(jù)gcs分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分?！据o助檢查】1 .頭顱x線攝片：明確顱骨骨折類型和范圍，切線位片測(cè)量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)異物。2 .頭顱ct檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內(nèi)血月中部位、類型和體積，有無(wú)顱內(nèi)積氣。骨窗像可以檢出有無(wú)顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。3 .腦脊液放射性同位素（spect）檢查：對(duì)顱底骨折合并腦

10、脊液漏具有診 斷性價(jià)值。4 .腦脊液常規(guī)檢查：對(duì)繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診斷意義?！驹\ 斷】1 .有明確頭部外傷史。2 .頭面部創(chuàng)口異物進(jìn)入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外 溢和腦脊液漏。3 . 口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時(shí)伴有顱底骨折的其他表現(xiàn)。4 .頭顱平片和 ct檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷深度 2.0cm,顱內(nèi)積氣或異物 以及顱底骨折合并副鼻竇積血等。【治療原則】早期進(jìn)行顱腦清創(chuàng)術(shù)，使開放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。1. .急診處理(1) 制止創(chuàng)口大出血，防止休克。(2) 保持呼吸道通暢，防止窒息。(3) 對(duì)插入顱腔異物的處理應(yīng)慎重，不可隨意拔除。(4) 對(duì)膨出的腦組織，應(yīng)在其周圍用棉墊圈保護(hù)包扎。2

11、. 顱腦清創(chuàng)術(shù)手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血月中，縫合或修補(bǔ)硬腦膜， 缺損顱骨不做一期修補(bǔ)。原則上，手術(shù)應(yīng)在傷后4872小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。對(duì)無(wú)嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，傷后 36天仍可行清創(chuàng)術(shù)，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部 敞開。對(duì)傷后7天以上，或者已嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，不宜行清創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)先行 抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥控制后再行進(jìn)一步處理。3. 藥物治療(1) 抗破傷風(fēng)治療。(2) 抗炎治療，應(yīng)用足夠劑量的抗生素，并維持充分的療程。同時(shí)，選 用對(duì)感染細(xì)菌敏感的藥物。(3) 癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)功能性缺失征象，可遺留顱骨缺損。

12、能恢復(fù)正常生活和工作。go引級(jí)。2 . 好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功能缺失征象，生活基本或部分自理。gos!iv級(jí)。3.未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)。gosi級(jí)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】頭部創(chuàng)口愈合，無(wú)顱內(nèi)感染征象，達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后 神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療【適應(yīng)證】1 .原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。2 .下丘腦等腦中線結(jié)構(gòu)損傷合并中樞性高熱者。3 .嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無(wú)手術(shù)指征者。4 .顱內(nèi)血月中手術(shù)清除后，仍有嚴(yán)重腦水月中者?！窘勺C】1 .腦疝晚期，腦干功能已完全衰竭者。2 .顱內(nèi)血月中觀察期，不能排除須手術(shù)治療者。3

13、 .嚴(yán)重合并傷和休克尚未糾正者。4 .原有嚴(yán)重心肺功能不全者?！静僮鞑襟E】1 .氣管切開，置入帶氣囊的插管。2 . icu監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體征(包括血壓、呼吸、心率、脈搏等)。3 .將病人裸放于冰毯上，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。4 .靜滴肌松冬眠合劑(生理鹽水 500ml內(nèi)加入卡肌寧 400m4氯丙嗪 100mg異內(nèi)嗪100mg),根據(jù)病人體溫、心率、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速。誘導(dǎo)降溫時(shí)約 40ml/h ,亞低溫維持時(shí)約 10ml/h 。5 .病人自動(dòng)呼吸停止后，用呼吸機(jī)維持呼吸。6 .逐步將病人體溫降至 3234c治療范圍，平穩(wěn)維持

14、，體溫下限不低 于 30co7 .降溫期間加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥。每日定時(shí)檢查血糖、血電解質(zhì)、凝血功能和血?dú)夥治觥? .降溫時(shí)間一般為1周左右，顱內(nèi)壓降至正常并穩(wěn)定后，可開始復(fù)溫。9 .復(fù)溫采用自然復(fù)溫法，撤除肌松劑和冰毯后，病人自主呼吸恢復(fù)，體溫逐步回升，復(fù)溫速度以 46小時(shí)回升1c為宜。10 .待病人體溫正常，生命體征穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入普通監(jiān)護(hù)病房常規(guī)治療。顱腦創(chuàng)傷后綜合征【病史采集】1 .全面詢問(wèn)病史，詳細(xì)了解頭部受傷經(jīng)過(guò)。2 .外傷時(shí)有無(wú)顱骨骨折、意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度。3 .是否合并頜面、頸部及軀體損傷。4 .傷后有無(wú)遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。5 .既往的神經(jīng)類型，

15、有無(wú)潛在的心理缺陷及社會(huì)因素的影響?！倔w格檢查】大部分病人無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，但應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征，以判斷是否有器質(zhì)性損傷的可能性?！据o助檢查】輔助檢查方法頗多，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況， 有選擇地進(jìn)行必要的檢查， 不可濫用和求全。1 .頭顱平片。2 .頭顱ct。3 . mri檢查。4 . spec唯查。5 .前庭功能試驗(yàn)。6 .腦電圖檢查。7 .腦電地形圖檢查。8 .誘發(fā)電位（ep）檢查。9 .腰椎穿剌?！驹\ 斷】1 .全面詢問(wèn)病史，證實(shí)確曾有顱腦損傷存在。2 .注意分析癥狀特點(diǎn)及其與心理因素的關(guān)系，證實(shí)癥狀確系由頭外傷所致。一般認(rèn)為，癥狀須持續(xù)至3個(gè)月以上；也有學(xué)者認(rèn)為，癥狀在

16、6個(gè)月至1年以上仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，方可做出診斷。3 .注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以判斷是否有器質(zhì)性損害的可能性。4 .選擇性地進(jìn)行必要的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除可能存在的顱內(nèi)病變。5 .應(yīng)注意與神經(jīng)癥和詐病鑒別?！局委熢瓌t】1 .應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理治療的主導(dǎo)作用。2 .生物反饋療法。3 .藥物治療：植物神經(jīng)功能調(diào)解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴(kuò)張劑、抗焦慮劑、抗憂郁劑等。4 .中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。脊髓損傷【病史采集】1 .外傷情況：明確受傷機(jī)理、暴力類型和作用部位，患者受傷時(shí)的體位和姿勢(shì)。2 .脊髓損傷癥狀：肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的類型和程度，是傷后立即出現(xiàn)

17、，還是逐漸出現(xiàn)，與傷員搬運(yùn)過(guò)程有無(wú)關(guān)系。3 .有無(wú)顱腦、內(nèi)臟等合并傷。4 .傷后搶救治療及效果。5 .既往有無(wú)脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無(wú)脊柱、椎間盤退行性病 變。【體格檢查】1 、一般檢查：有無(wú)休克、呼吸困難和生命體征變化。開放性火器傷是否合并頸、胸、腹的大血管損傷和內(nèi)臟損傷。2 .局部檢查：脊柱受傷部位有無(wú)月中脹、壓痛、移位、畸形。開放創(chuàng)口部位、形狀，有無(wú)脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內(nèi)有無(wú)異物殘留。3 .神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能等?！据o助檢查】1 .脊柱x線攝片：應(yīng)常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時(shí)加拍雙側(cè)斜位片。第 12頸椎應(yīng)攝張口位片。明確脊柱骨折的類型、部位；

18、椎體壓縮、移位程度； 有無(wú)骨片突入椎管；有無(wú)椎間隙狹窄等改變。2 .脊柱ct和mri檢查：可清楚顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。3 .腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢查有無(wú)出血；queckenstedt壓頸試驗(yàn)判斷椎管是否受阻；碘造影顯示受阻部位、程度和類型。4 .體感誘發(fā)電位檢查：有助判斷脊髓損傷程度，評(píng)估脊髓功能的恢復(fù)?！驹\ 斷】1 .脊柱外傷病史。2 .傷后立即或逐漸出現(xiàn)肢體癱瘓，受傷平面以下皮膚感覺(jué)障礙及尿潴 留等。3 .脊柱受傷處軟組織局部月中脹、壓痛和畸形。開放創(chuàng)口可見脊髓組織或腦脊液外溢。4 .神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。對(duì)脊髓休克期患者，可通過(guò) h反射試驗(yàn)、體感誘發(fā)電位、前庭脊髓束傳導(dǎo)試驗(yàn)

19、來(lái)判斷脊髓功能喪失是暫時(shí)性 生理阻斷抑或是解剖結(jié)構(gòu)中斷。5 .脊柱x線攝片、ct和mri檢查可顯示脊柱有 34級(jí)骨折脫位或椎 體壓縮和脊髓損傷（見附表）。x線脊柱骨折程度與脊髓損傷的關(guān)系分級(jí)骨折移位椎體壓縮脊髓損傷i級(jí)移位 椎體前后位1/4前緣小骨片撕脫少見r級(jí)移位 椎體前后位1/2累及椎體上半部少見田級(jí)移位 椎體前后位3/4累及椎體下緣，骨片后移多見iv級(jí)移位 椎體前后位3/4椎體碎裂，骨片突入椎管極多見6 .腰穿腦脊液血性，queckenstedt壓頸試驗(yàn)提示椎管梗阻?！局委熢瓌t】1 .急診處理，休克者應(yīng)立即抗休克治療，病人搬運(yùn)時(shí)應(yīng)防止因脊柱扭曲或過(guò)伸過(guò)屈而加重脊髓損傷，尿潴留應(yīng)留置導(dǎo)尿。

20、2 .手術(shù)治療適應(yīng)證：(1) 開放性脊髓損傷。(2) x 線攝片顯示脊柱骨折脫位，椎管狹窄或有碎骨片。(3) 神經(jīng)損害癥狀呈進(jìn)行性加重。(4) 檢查顯示椎管梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。(5) 損傷位于脊髓頸膨大或圓錐馬尾,應(yīng)早期手術(shù)探查。(6) 對(duì)不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術(shù)探查。手術(shù)方法：(1) 開放創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)，清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口一期愈合。(2) 椎板減壓術(shù)，常用于胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體后結(jié)構(gòu)骨折脫位者。術(shù)中避免牽拉脊髓和電灼脊髓血管，對(duì)已有脊髓中央灰質(zhì)出血壞 死者，應(yīng)行脊髓背部切開，大量冰鹽水沖洗，有助于保留脊髓神經(jīng)功能。但 此法只在外傷后6

21、小時(shí)內(nèi)有效。(3) 脊柱前方或側(cè)方入路減壓術(shù)，對(duì)脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達(dá)到減壓、復(fù)位和內(nèi)固定的目的。3. 非手術(shù)治療(1) 脊柱骨折的牽引復(fù)位及固定。(2) 藥物治療，包括脫水劑、激素、內(nèi)源性損傷因素拮抗劑(如利血平、納洛酮、左旋多巴等)。(3) 高壓氧治療。(4) 康復(fù)治療：包括體療、理療及功能鍛煉。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：神經(jīng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)正常生活和工作。2 .好轉(zhuǎn)：遺留部分神經(jīng)功能缺失癥狀，生活基本自理。3 .未愈：神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，生活不能自理或需借助輪椅等工具?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀經(jīng)治療無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情 專心人£毛!。第

22、二節(jié) 顱內(nèi)占位性病變大腦半球月中瘤【病史采集及體格檢查】1 .提示有顱內(nèi)月中瘤的病史和體征(1)緩慢進(jìn)行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。(2)繼發(fā)性癲癇,特別是局限性癲癇表現(xiàn)者。(3)有意識(shí)、精神、智能障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征(如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng) 障礙)以及肥胖、早熟、月經(jīng)失調(diào)、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌障礙 表現(xiàn)，并呈進(jìn)行性加重者(不一定有顱高壓表現(xiàn))。(4)身體其他部位發(fā)生惡性月中瘤，繼之逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀和體征者。(5)眼底檢查有視乳頭水月中。2 .與月中瘤部位有關(guān)的病史和體征（1）額葉月中瘤1 ）可有精神癥狀特別是性格改變，記憶力和理解力減退。2 ）可有強(qiáng)

23、握反射、摸索動(dòng)作、嗅覺(jué)障礙和病側(cè)注視不能，病灶對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)。3 ）可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失寫癥、病灶對(duì)側(cè)輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作。4 ） 可出現(xiàn)病灶側(cè)視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水月中（foster-kennedy 綜合征）。（2）潁葉月中瘤1 ）可有鉤回發(fā)作或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，幻嗅、幻視。2 ）可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、閱讀和書寫障礙、近記憶障礙。3 ）可有對(duì)側(cè)同向偏盲或1/4象限性偏盲。4 ）可有對(duì)側(cè)上肢輕癱。（3）頂葉月中瘤1 ）可有皮層性感覺(jué)障礙（包括體象、形體覺(jué)障礙及感覺(jué)忽略）、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用及gerstmann綜合征（手指不識(shí)、左右定向障礙、計(jì)算力障礙及書 寫不能）。2 ）可

24、出現(xiàn)局限性感覺(jué)性癲癇發(fā)作。3 ）可有對(duì)側(cè)輕癱征。（4）枕葉月中瘤1 ）視幻覺(jué)，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺(jué)。2 ）視野缺損、對(duì)側(cè)同向偏盲。3 ）視覺(jué)認(rèn)識(shí)不能。4 ）視物變形。3 .與月中瘤性質(zhì)有關(guān)的病史和體征（1）年齡：成人大腦半球月中瘤以膠質(zhì)瘤最多見。矢狀竇旁、大腦鐮旁、 嗅溝等處以腦膜瘤多見。小兒大腦半球月中瘤較少見；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管 瘤、三腦室及其后部的月中瘤，如松果體瘤多見。（2）病程：惡性月中瘤病程較短，發(fā)展較快；良性月中瘤病程較長(zhǎng)，發(fā)展較 慢。（3）腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或月中瘤增大?！据o助檢查】1 .血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血小板，血型（必檢）。

25、2 .血生化，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖，胸片。3 .如疑為惡性月中瘤，則應(yīng)作全身骨spect3描，可疑原發(fā)月中瘤部位的檢查， 如盆腔b超，胃鏡等。4 .腰穿或腦室穿剌測(cè)量顱內(nèi)壓力及腦脊液蛋白含量（選擇） 。5 .顱骨平片顯示指壓痕增多，骨縫分離或出現(xiàn)異常鈣化影，局限性骨增生、 破壞或擴(kuò)大（如蝶鞍、骨孔改變）。6 .腦電圖、誘發(fā)電位、腦 spect®像（選擇）。7 .腦血管造影。8 . ct mri （必檢）或 pet【診 斷】1 .臨床癥狀和體征。2 . ct或mri可確診。3 .腦血管造影可了解月中瘤血供并與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤鑒別。4 .注意與非月中瘤引起的顱高壓相鑒別。1 .嚴(yán)密觀察病

26、情變化，及時(shí)記錄神志、瞳孔、生命體征和顱內(nèi)壓的變化。 注意腦危象的防治。2 .脫水劑的應(yīng)用。3 .止痛鎮(zhèn)靜或冬眠藥的應(yīng)用。4 .抗癲癇藥物的應(yīng)用。5 .手術(shù)治療：一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。良性月中瘤要盡可能全切除 月中瘤，包括切除病變腦膜和顱骨，減少后遺癥。如因重要血管神經(jīng)的關(guān)系，不 能全切除者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放療(或伽瑪?shù)吨委?。低度惡性月中瘤，要盡可能肉眼 顯微全切除，若月中瘤位于非功能區(qū)，如額極、潁極或枕極，應(yīng)作病灶周圍腦葉 切除，術(shù)后常規(guī)放療。對(duì)位于大腦半球深部的高度惡性月中瘤，如星形細(xì)胞瘤 3 級(jí)以上者，可在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下，行月中瘤活檢，不強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除。6 .微侵襲神經(jīng)外科

27、技術(shù)：根據(jù)病變部位及性質(zhì) ，選取顯微外科技術(shù)、立體 定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、伽瑪?shù)丁⒀軆?nèi)超選擇性插管化療，以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)等微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)，以盡可能減少對(duì)正常組織的損傷，達(dá)到治療的目的。7 .普通放療及化療。8 .惡性月中瘤(膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、松果體生殖細(xì)胞瘤等)應(yīng)常規(guī)放療。良性 月中瘤，如未能1級(jí)切除的腦膜瘤或顱咽管瘤，術(shù)后亦應(yīng)放療。高度惡性月中瘤可 輔以彳上療。功能鍛煉：有明顯神經(jīng)功能缺失者，應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。【治療結(jié)果】1 .腦膜瘤目前較多學(xué)者采用shinshu's標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腦膜瘤手術(shù)結(jié)果。按修正的shinshu's分級(jí)，腦膜瘤手術(shù)結(jié)果可分五級(jí)：(1) 1級(jí)：月中瘤完全顯微

28、切除，月中瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。(2) 2級(jí)：月中瘤完全顯微切除，病變腦膜電灼。(3) 3a級(jí)：月中瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)、外層的月中瘤，但病變腦 膜不切除，亦不電灼。(4) 3b級(jí)：月中瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)層的月中瘤，病變腦膜 不切 除，亦不電灼。(5) 4a級(jí)：有意識(shí)地次全切除月中瘤，以保護(hù)重要顱神經(jīng)和血管，瘤蒂腦 膜同時(shí)切除。(6) 4b級(jí)：月中瘤部份切除，殘余部份在10犯下。(7) 5級(jí)：月中瘤部份切除， 殘余部份在10%以上，或只減壓，作或不 作活檢。2 .膠質(zhì)瘤由于3級(jí)以上膠質(zhì)瘤只作活檢，治療結(jié)果較少統(tǒng)計(jì)。3級(jí)以下的膠質(zhì)瘤術(shù)后 平均存活7年半，65%勺患者存活

29、5年以上，40%勺患者存活10年以上。其他惡性月中瘤的手術(shù)治療結(jié)果評(píng)價(jià)尚無(wú)公認(rèn)的方法?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 .影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：ct或mri與術(shù)前比較月中瘤大小。2 .存活率、存活期統(tǒng)計(jì)作為療效標(biāo)準(zhǔn)。3 .機(jī)能狀態(tài)指標(biāo)(karnofsky記分標(biāo)準(zhǔn))，最初為評(píng)價(jià)膠質(zhì)瘤術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)，顱 內(nèi)其他月中瘤手術(shù)療效評(píng)價(jià)亦可參照。karnofsky記分標(biāo)準(zhǔn)記分機(jī)能狀態(tài)100正常，無(wú)疾病征象90能正常活動(dòng)，僅有微小癥狀80經(jīng)過(guò)努力可以正?；顒?dòng)，可有些癥狀70可以自理，但不能進(jìn)行正常的活動(dòng)60需偶爾的幫助及更多的照顧50需更多的幫助40有殘疾，需特別幫助30有嚴(yán)重的殘疾201嚴(yán)重殘疾需給支持治療10僵死狀態(tài)【出院標(biāo)準(zhǔn)】術(shù)后傷口

30、愈合良好，無(wú)感染及其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，可出院康復(fù)。垂體腺瘤【病史采集】1 .頭痛的性質(zhì)、部位。2 .視力減退、視野缺損。3 .內(nèi)分泌功能失調(diào)，如：肥胖、性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)和尿崩癥 等。4 .生育史?！倔w格檢查】1 .注意有無(wú)肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細(xì)膩，胡須、腋毛、陰毛減少， 生殖器縮小等。2 .注意血壓、脈搏情況。3 .查視力、視野及眼底是否有血管變細(xì)，視盤蒼白等?！据o助檢查】1 .顱骨平片(蝶鞍斷層)：注意有無(wú)蝶鞍擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞。2 .頭顱ct或mri掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。3 .內(nèi)分泌檢查： 血糖，尿糖，血漿 gh prl tsh等?！驹\ 斷】1 .病史： 有頭痛

31、史，以前額頭痛為主。瘤體較大者出現(xiàn)視力減退甚至失 明，視野缺損多表現(xiàn)為雙潁側(cè)偏盲。2 .不同類型垂體腺瘤內(nèi)分泌表現(xiàn)：(1)生長(zhǎng)激素(gh)腺瘤 在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。(2)催乳素(prl)腺瘤 女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳，男性常有陽(yáng)萎、毛 發(fā)稀少及身倦、無(wú)力等。(3)促腎上腺皮質(zhì)激素(acth)腺瘤 主要表現(xiàn)為柯興氏綜合征，如：向 心性肥胖、血壓增高，可伴有糖尿病。(4)促甲狀腺激素(tsh)腺瘤 表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。(5)無(wú)功能性腺瘤 主要表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn) 為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為陽(yáng)萎、性欲減退，月中瘤生長(zhǎng)緩慢且常巨大。3 .神經(jīng)眼科檢查：可見

32、視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經(jīng) 萎縮。4 .顱骨平片：可見蝶鞍球形擴(kuò)大，鞍底骨質(zhì)破壞。5 .頭部ct mri掃描：提示鞍內(nèi)、鞍上池占位病變征象?！局委熢瓌t】1 .藥物治療：最常用的藥物為澳隱亭，?？墒勾呷樗匦韵倭隹s小，缺點(diǎn)是 停藥后常出現(xiàn)月中瘤復(fù)發(fā)。止匕外，激素治療具有相當(dāng)重要意義，可改善患者的分 泌不足癥狀，一般術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)的松或地塞米松。2 .手術(shù)治療：分經(jīng)額開顱和經(jīng)蝶竇入路月中瘤摘除術(shù)，前者適于大型或向鞍 旁發(fā)展的月中瘤，后者適于小型局限垂體窩的月中瘤。3 .放射治療：對(duì)手術(shù)切除不徹底，特別是侵襲性垂體腺瘤，術(shù)后應(yīng)輔以放 療；對(duì)年老體衰或晚期合并有心、腎功能不全或糖

33、尿病者，應(yīng)以放療為主。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：月中瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。2 .好轉(zhuǎn)：月中瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。3 .未愈：月中瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無(wú)改善或加重。顱咽管瘤【病史采集】1 .注意兒童發(fā)育情況，成人有無(wú)陽(yáng)萎、性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或停經(jīng), 以及多飲、多尿、嗜睡等。2 .視力、視野?！倔w格檢查】1 .注意有無(wú)肥胖，皮膚細(xì)膩，毛發(fā)稀少，兒童身材矮小，性器官發(fā)育遲緩。2 .查視力、視野、眼底變化?！据o助檢查】1 .顱骨平片。2 .頭部ct或mrl3 .內(nèi)分泌檢查 血糖，尿糖，血漿 gh prl tsh等?！驹\ 斷】1 .兒童生長(zhǎng)矮小，性器官發(fā)育遲緩

34、，成人性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或閉 經(jīng)。2 .視力減退，視野缺損，眼底視盤原發(fā)性萎縮。3 .顱骨x線片可見鞍上鈣化，ct及mri顯示鞍內(nèi)或鞍上占位病變影，多為 圓形囊性?！局委熢瓌t】1 .手術(shù)治療一經(jīng)確診應(yīng)以手術(shù)治療為主，經(jīng)額潁開顱，手術(shù)應(yīng)在顯微鏡 下進(jìn)行，爭(zhēng)取全切除或次全切除。2 .放射治療 對(duì)手術(shù)未能全切除者，可輔以放射治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 .治愈 手術(shù)全切或次全切除月中瘤，無(wú)重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀消失或明 顯改善。2 .好轉(zhuǎn) 手術(shù)大部分切除月中瘤，臨床癥狀有改善。3 .未愈 手術(shù)僅部分切除或有重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀未改善或加重。聽神經(jīng)瘤【病史采集】1 .耳鳴、耳聾，面部麻木，口角歪斜。2

35、 .共濟(jì)失調(diào)?！倔w格檢查】1 .注意有無(wú)視乳頭水月中、耳聾、面癱及吞咽、發(fā)音障礙等神經(jīng)損害。2 .有無(wú)肌力、反射異常及共濟(jì)失調(diào)等。【輔助檢查】1 .頭部ct或mrl2 .腦干誘發(fā)電位。3 .音叉試驗(yàn)判斷有無(wú)神經(jīng)性耳聾?！驹\ 斷】1 .小型聽神經(jīng)瘤可僅有耳鳴、耳聾，或有面神經(jīng)麻痹等。2 .中型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)面部麻木、咬肌無(wú)力等三叉神經(jīng)受累癥狀，壓迫小腦可出現(xiàn)走路不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀。3 .大型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)頭痛、視乳頭水月中等高顱壓癥狀，腦干受壓則可出 現(xiàn)病理反射等錐體束癥狀和體征。【治療原則】明確診斷后應(yīng)以手術(shù)治療為主，后顱窩開顱腫瘤全切應(yīng)包括內(nèi)聽道內(nèi)的月中 瘤。效愈療治好未佳】12 3月中瘤全

36、切，無(wú)重要功能障礙或僅有面神經(jīng)受損癥狀。月中瘤大部或部分切除。月中瘤未切或僅部分切除，原有癥狀未改善或有加重。小腦及第四腦室月中瘤【病史及體格檢查】1 .顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征較早出現(xiàn)。2 .軀干性或肢體性共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低及腱反射低下，romberg征陽(yáng)性。3 .可有眼球震顫，強(qiáng)迫頭位（bruns征）。4 .辨距不良。5 .小腦性語(yǔ)言（語(yǔ)言吶吃，爆發(fā)性語(yǔ)言）?！据o助檢查】1 .血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型（必檢）。2 .血生化，電解質(zhì)，肝、腎功能，心電圖（必檢）。3 .腰穿或腦室穿剌，顱壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）。4 .誘發(fā)電位（必要時(shí)）。5 .腦血管造影（必要時(shí)）。6 . ct或 mri

37、（必檢）?！驹\ 斷】1 .顱內(nèi)高壓癥狀。2 .小腦損害的定位癥狀和體征。3 . ct或mri可確診。4 .腦血管造影有助于排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?！局委熢瓌t】1 .密切觀察病情變化，嚴(yán)格防止引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的一切誘因。防止 體溫升高及情緒激動(dòng)，保持大小便通暢等。2 .鎮(zhèn)靜劑及地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍的應(yīng)用。3 .有明顯顱內(nèi)壓增高腦危象先兆者，應(yīng)在應(yīng)用脫水劑的同時(shí)，及時(shí)行腦室 穿剌外引流，以防枕骨大孔疝形成，為開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。4 .手術(shù)治療：小腦及第四腦室月中瘤以低度惡性月中瘤多見，且易早期出現(xiàn)顱 高壓，故一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)，爭(zhēng)取肉眼全切除。5 .術(shù)前術(shù)后放療或化療。6 .免疫或中醫(yī)中藥治療?！局?/p>

38、療結(jié)果】除髓母細(xì)胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤外，本部位月中瘤的治療結(jié)果較好，膠質(zhì)瘤的平均術(shù) 后生存期長(zhǎng)于大腦半球月中瘤。【療效標(biāo)準(zhǔn)】同大腦半球月中瘤?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1 .病變切除或部份切除，顱內(nèi)高壓已緩解。2 .無(wú)腦積水或腦積水已行分流術(shù)。3 .無(wú)感染、出血等并發(fā)癥。腦轉(zhuǎn)移瘤【病史采集】1 .中老年人多見。2 .可有原發(fā)惡性月中瘤史。3 .顱內(nèi)壓增高“三主征”明顯。4 .根據(jù)病變部位出現(xiàn)局部定位體征。5 .可有精神癥狀及腦膜刺激癥狀。【體格檢查】1 .顱內(nèi)高壓征。2 .局灶性腦損害征?！据o助檢查】1 . ck mri掃描：可提示月中瘤部位、數(shù)量、范圍，腦組織周圍水月中及移位 情況。2 .實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿壓力增高

39、，蛋白含量增高或個(gè)別可找到瘤細(xì)胞。3 . ecg胸部x光片，肝、腎、前列腺功能及肝腎超聲，電解質(zhì)、血糖等?！驹\ 斷】1 .既往有惡性月中瘤病史的病人，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征。2 .無(wú)惡性月中瘤病史，年齡在 4060歲的病人出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位 征，短期內(nèi)病情進(jìn)展較快。3 . ct mri呈現(xiàn)典型影像，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)或單發(fā)圓形占位，強(qiáng)化后明顯增 強(qiáng)，周圍腦組織水月中明顯。4 .對(duì)疑有轉(zhuǎn)移瘤的患者，應(yīng)常規(guī)行肺部x光片、腹腔實(shí)質(zhì)臟器b超及消化道造影檢查?！捐b別診斷】1 .膠質(zhì)瘤很少多發(fā)，無(wú)周身月中瘤史，瘤周水月中相對(duì)較轉(zhuǎn)移瘤輕。2 .腦膿月中多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心臟病史。3 .腦出

40、血ct平掃可顯示高密度影，但月中瘤 ct強(qiáng)化可見瘤結(jié)節(jié)?！局委熢瓌t】1 .病情危重不能耐受手術(shù)者，首選藥物治療，如：激素、脫水劑等，病情 穩(wěn)定后再采取其它治療方法。2 .多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)不能全部切除月中瘤，放療、化療較為合理。3 .單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除后，應(yīng)及早切除轉(zhuǎn)移瘤，輔以放療、化療。4 .對(duì)查不出原發(fā)月中瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)盡早手術(shù)切除病灶，以明確診斷。5 .化療可根據(jù)原發(fā)月中瘤類型選用適當(dāng)抗癌藥物。6 .放療可選用r刀、直線加速器，放射劑量為3900rad/21天或5200rad/35腦膿月中【病史采集】1 .有感染史，如：中耳炎、乳突炎，身體其它部位炎癥。2 .顱內(nèi)高壓癥狀，如：頭痛

41、、嘔吐、視力下降或出現(xiàn)腦危象3 .腦局部性損害癥狀：偏癱、失語(yǔ)、行走不穩(wěn)、癲癇等。4 .感染癥狀：發(fā)熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥狀等?！倔w格檢查】感染病灶、顱內(nèi)高壓征、局灶性腦損害征?！据o助檢查】1 .實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。2 .顱骨平片、胸部x線攝片、心電圖、頭顱c t增強(qiáng)掃描或mri掃描。【鑒別診斷】與其它顱內(nèi)占位性病變鑒別?！局委熢瓌t】1. 控制顱內(nèi)高壓。2. 全身性抗感染治療。3. 手術(shù)治療：(1)腦膿月中穿刺沖洗或置管引流術(shù)。(2)腦膿月中切除術(shù)。腦囊蟲病【病史采集】1 .有吃未煮熟的帶囊蟲豬肉史。2 .癲癇病史。3 .精神癥狀可表現(xiàn)少言、智力減退或癡呆

42、，少數(shù)為欣快或狂燥?！倔w格檢查】1 .顱內(nèi)壓增高。2 .局灶性腦損害體征。3 .腦膜刺激征?！据o助檢查】1 .實(shí)驗(yàn)室檢查(1)本病一般于皮下或肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)活檢可 y證實(shí)為囊蟲。(2)大便檢查可發(fā)現(xiàn)成蟲節(jié)片，鏡下可見絳1卵。(3)血象或腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞增高。(4)血液和腦脊液免疫學(xué)試驗(yàn)(間接血凝、補(bǔ)體結(jié)合、酶聯(lián)免疫吸附試 驗(yàn))可呈陽(yáng)性。2 . ct或mri掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)量及分布范圍等?！驹\ 斷】病人有顱內(nèi)壓增高或癲癇發(fā)作，大便有絳蟲節(jié)片，皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為 囊蟲者，可診斷為腦囊蟲病，血液或腦脊液囊蟲免疫學(xué)試驗(yàn)有較高的診斷價(jià)值?！局?療】1 .藥物治療 于治療前應(yīng)先控制顱內(nèi)壓

43、，治療后觀察顱內(nèi)壓。(1) 南瓜子與檳榔子治療 早晨空月m口服5090克南瓜子粉，2小時(shí)后 加服檳榔煎劑150250毫克。(2)叱唾酮口服，10毫克/次，每日3次，連服2日。(3)早晨空腹服滅絳靈2克，分2次服，間隔1小時(shí)，藥片宜嚼碎。2 .手術(shù)治療(1)潁肌下減壓 適用于組織反應(yīng)重、廣泛腦水月中者。(2)囊蟲摘除術(shù) 注意完整摘除囊蟲，避免囊液外流造成毒性反應(yīng)。(3)合并腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓。腦型肺吸蟲病【病史及體格檢查】1 .來(lái)自肺吸蟲病流行區(qū)，有生食蟹類或喇貼史。2 .咳嗽，咳“鐵銹色痰”，肺部癥狀多發(fā)生于腦癥狀之前。病灶擴(kuò)散可有 發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀和

44、體征。3 .早期可出現(xiàn)視乳頭水月中，癲癇發(fā)作亦較常見。4 .局部腦損害癥狀。5 .晚期產(chǎn)生廣泛腦萎縮，有明顯的精神癥狀，如智力遲鈍等?！据o助檢查】1 .血中嗜酸性粒細(xì)胞增高。2 .皮下包塊活檢證實(shí)蟲體。3 .痰液或胸水、腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)蟲卵或嗜酸性粒細(xì)胞增多。4 .血、腦脊液補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性，肺吸蟲皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性。5 . ck mri掃描，提示病灶部位、大小、范圍、數(shù)量。【診 斷】腦型肺吸蟲病先有肺部癥狀，痰中找到肺吸蟲卵并出現(xiàn)腦部癥狀、體征， 即應(yīng)考慮本病?！捐b別診斷】1 .結(jié)核性腦膜炎。2 .腦囊蟲病。3 .蛛網(wǎng)膜下腔出血。4 .原發(fā)性癲癇。5 .腦膿月中。6 .腦月中瘤。【治療原則】1 .

45、藥物治療：(1)叱唾酮 總劑量120150毫克/公斤體重，23大療法。(2)硫雙二氯酚3040毫克/公斤體重，分3次服，2030天為一療 程。2 .手術(shù)治療：病變呈占位性，有明顯顱內(nèi)壓增高，可施行潁肌下減壓術(shù)。病變局限，有 包膜形成的囊月中或膿月中，可開顱切除病灶。腦型血吸蟲病【病史及體格檢查】1 .曾居住于流行區(qū)，有疫水接觸史。2 .急性型 表現(xiàn)為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束 征等，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、尊麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾月中大。3 .慢性型 表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，局限性或全身性癲癇，神經(jīng)定位體征如： 偏癱、失語(yǔ)、偏盲等?！据o助檢查】1 .腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多在 50

46、個(gè)以下mm蛋白量亦增高，可找到 嗜酸性粒細(xì)胞。2 .大便可找到蟲卵或經(jīng)過(guò)孵化找到毛蝴。3 .免疫學(xué)檢查，環(huán)卵沉淀試驗(yàn)、凍干血細(xì)胞間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附 試驗(yàn)等呈陽(yáng)性反應(yīng)。4 . ct及mri表現(xiàn)為占位性病變征象或腦萎縮性改變?！驹\ 斷】有本病感染史或疫水接觸史，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)考慮腦型血吸 蟲病的可能。【治 療】診斷一旦確立，均應(yīng)立即治療?？上扔眠惩偻蝽麆┲委?，手術(shù)治療的適 應(yīng)證有：大的占位性肉芽月中，臨床癥狀明顯，可行開顱手術(shù)切除。對(duì)腦部炎癥 性水月中反應(yīng)造成的急性顱內(nèi)壓增高，腦脊液循環(huán)障礙而脫水劑療效不能持續(xù)或 生效時(shí)，根據(jù)病情可施行一側(cè)或雙側(cè)潁肌下減壓術(shù)，同時(shí)配合殺蟲劑治

47、療。腦包蟲病【病史采集】1 .有牧區(qū)居住及牲畜接觸史。2 .身體其它部位曾有包蟲病史3 .頭痛、嘔吐、視力下降4 .癲癇發(fā)作。【體格檢查】1 .顱內(nèi)壓增高、視力減退、視乳頭水月中明顯。2 .局灶性損害則根據(jù)病灶不同，出現(xiàn)相應(yīng)部位損害：偏癱、失語(yǔ)、偏身感 覺(jué)障礙等?！据o助檢查】1 .血嗜酸性粒細(xì)胞增多。2 .皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。3 .顱骨平片：顱內(nèi)壓增高征象，如：后床突骨質(zhì)吸收、蝶鞍擴(kuò)大，小部分 可有指壓痕、顱骨菲薄。4 .腦ct掃描：腦內(nèi)圓形或類圓形囊月中，邊緣銳利，囊周水月中有占位效應(yīng)， 密度與腦脊液相似或略高。阻塞腦脊液循環(huán)路徑時(shí)可見腦室擴(kuò)大?！驹\ 斷】多見于牧區(qū)，病人有與狗、

48、羊密切接觸史，臨床癥狀以慢性顱內(nèi)壓增高和 癲癇為特征，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合腦 c 掃描所見，即可診斷本病?！局?療】1 .目前尚無(wú)殺滅包蟲之特效藥物，治療仍以手術(shù)摘除為主，主要有：(1)完整摘除 可采用漂浮法完整摘除囊月中。(2)穿刺抽液和囊壁摘除。2 .手術(shù)成功的關(guān)鍵在于完整的摘除而無(wú)囊液外溢。術(shù)中囊液外溢不僅可引 起過(guò)敏性休克，甚至造成患者死亡。蛛網(wǎng)膜囊月中【病史采集】1 .可無(wú)任何癥狀，因偶爾的腦ct掃描而發(fā)現(xiàn)。2 .可有蛛網(wǎng)膜炎病史。3 .癲癇發(fā)作史。4 .頭痛、嘔吐、視力減退史。5 .局灶性腦損害癥狀?！倔w格檢查】1 .視力減退，視乳頭水月中，視野缺失

49、。2 .局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語(yǔ)、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡失 調(diào)及后組顱神經(jīng)損害體征?！据o助檢查】1 .顱骨平片：呈現(xiàn)指壓痕增多、鞍背骨質(zhì)吸收、顱縫增寬等顱內(nèi)壓增高征 象，可見局限性顱骨隆起、變薄與破壞等。2 .腦ct及mri掃描：ct見囊月中呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，均勻低密度 影，邊界清晰，周圍無(wú)水月中，ct值為2-15hu,無(wú)強(qiáng)化效應(yīng)，鄰近骨質(zhì)受壓變薄 mri顯示囊月中位于腦實(shí)質(zhì)外，一般與腦脊液等信號(hào)。【診 斷】ct或mri掃描所見作出診斷先天性腦發(fā)育不良。【治 療】1 .囊月中穿刺。2 .囊月中引流。3 .囊月中切除 根據(jù)ct或mri定位，選擇囊月中的手術(shù)入路，顯微技術(shù)的應(yīng)

50、用常能使囊月中達(dá)到全切或大部分切除。采用現(xiàn)代腦室內(nèi)窺鏡治療蛛網(wǎng)膜囊月中為 一種新的嘗試，國(guó)內(nèi)某些學(xué)者已取得了較好的療效。第三節(jié) 腦及脊髓血管性疾病 蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah 【病史采集】1 .多在動(dòng)態(tài)中驟然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。各年齡組均可發(fā)病。2 .劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過(guò)性意識(shí)障礙或精神癥狀。3 . saha有反復(fù)發(fā)作史?！倔w格檢查】1 .腦膜刺激征陽(yáng)性。2 .多無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。少數(shù)可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語(yǔ)等。3 .眼底檢查少數(shù)病人可見玻璃體膜下片狀出血?！据o助檢查】1 .腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情 的可能，故此項(xiàng)檢查應(yīng)在 c

51、t掃描未能明確診斷時(shí)，慎重選用。2 . ct檢查：蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池內(nèi)可見高密度影，有時(shí)還可提示出血 部位，確定出血原因。3 .腦血管造影：可進(jìn)一步確定出血來(lái)源，明確診斷。如病情危重、昏迷伴 去腦強(qiáng)直者，宜暫緩造影?！驹\ 斷】1 .根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出 sahr其出血來(lái)源的診斷。2 . sah最常見的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，亦見 于血液病、顱內(nèi)月中瘤、動(dòng)脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等?！局委熢瓌t】1. 一般處理：絕對(duì)臥床休息 46周，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增 高的因素。應(yīng)用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水月中者給予脫水劑； 抽搐發(fā)作者

52、給予抗癲癇藥物。2. 防止再出血：應(yīng)用止血?jiǎng)?. 防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。4. 病因治療：如腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的外科治療等。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1. 治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。3. 未愈：反復(fù)再出血、合并腦積水?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。高血壓性腦出血【病史采集】1. 有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然起病。2. 常以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等。病情輕重不,輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀顯著，具輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血月中的擴(kuò)延方向及波及范圍，以及

53、腦水月中、腦缺血等繼發(fā) 性病理改變的情況?！倔w格檢查】1. 一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、 hbsag血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、bun cocr血液流變學(xué)、心電圖等。2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查(1) 全腦癥狀1) 大多有程度不同的意識(shí)障礙，少數(shù)清醒，重則昏迷。2) 生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥脈搏、呼吸無(wú)明顯改變。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。3) 可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。4) 瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。5) 眼底：可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水月中。6) 腦一內(nèi)臟綜合

54、征：如上消化道出血、心律不齊、肺水月中等。7) 腦膜刺激征陽(yáng)性。(2) 局灶癥狀1) 基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：最多見，分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)大腦半球病變可有失語(yǔ)。重癥者 多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。2) 腦葉出血：意識(shí)障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。3) 橋腦出血：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強(qiáng)直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、頭 和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。4) 小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失

55、調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5) 腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強(qiáng)直。【輔助檢查】1. 腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有 ct檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。2. ct檢查：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方 向。3. 腦血管造影：顯示占位病變征象。有助于鑒別其它腦血管病所致的腦出 血?！驹\ 斷】1. 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。2. 對(duì)出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血月中波及范圍以及腦水月中、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。3. 與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等