產(chǎn)科門診診療常規(guī)

1、 產(chǎn)科門診診療常規(guī) 1、人員與職責(zé)：產(chǎn)科門診由高年資產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士專門負(fù)責(zé)圍產(chǎn)保健管理工作。工作內(nèi)容包括醫(yī)療、各種卡片管理、孕婦隨診、產(chǎn)后隨訪、宣教及圍產(chǎn)統(tǒng)計工作。2、產(chǎn)科門診分類：產(chǎn)科門診設(shè)有產(chǎn)前檢查、產(chǎn)科初診、產(chǎn)科復(fù)診、高危門診、產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨診。3、檢查時間：分產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前初診和產(chǎn)前復(fù)診三個部分。、查尿hCG(+)或血BhCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)行產(chǎn)前檢查。、完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)行產(chǎn)前初診檢查，包括建卡、填寫產(chǎn)科專用表格、全面查體并核對預(yù)產(chǎn)期。、完成產(chǎn)前初診者進(jìn)入復(fù)診階段，正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次，妊娠

2、2836周期間每2周隨診一次，36周以后至住院每周隨診一次。、產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后4250天進(jìn)行。4、產(chǎn)前討論：每月末，由門診及產(chǎn)科病房醫(yī)師共同對下月預(yù)產(chǎn)期內(nèi)伴有合并癥或并發(fā)癥的病歷進(jìn)行討論，提出診斷、治療意見，并對分娩方式提出建議或做出決定。5、宣教制度：孕期進(jìn)行兩次產(chǎn)前宣教， 第一次于產(chǎn)前初檢時，介紹孕婦須知并解答有關(guān)問題，第二次于妊娠36周左右進(jìn)行，介紹產(chǎn)婦須知、如臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥以及新生兒護(hù)理和喂養(yǎng)等問題。建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次妊娠期營養(yǎng)指導(dǎo)課。 產(chǎn)前檢查一、概論：1、查尿hCG(+)或血BhCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)行產(chǎn)

3、前檢查。2、測量基礎(chǔ)血壓和體重。3、仔細(xì)詢問月經(jīng)史、既往史、家族史。4、對早孕有其他合并癥者，應(yīng)請相關(guān)科室會診，確定能否繼續(xù)妊娠，并討論妊娠過程中合并癥的處理，如不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交代清楚，由其在知情同意的原則上決定是否終止妊娠。5、在妊娠1113+6周左右作超聲檢查，測量胎兒CRL以核對孕周，出入量NT值進(jìn)行常染色體非整倍體的早孕超聲篩查。NT3mm者轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。6、妊娠1113+6周超聲檢查正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢查。進(jìn)行常規(guī)化驗檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血型+Rh因子、輸血全套。 妊娠1520+6周進(jìn)行唐氏綜合征母血清學(xué)篩查，篩查高危者，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。 妊

4、娠2024周進(jìn)行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。7、有遺傳病家族史或有產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)至產(chǎn)前咨詢門診（上一級醫(yī)院）。8、產(chǎn)科門診一般保健內(nèi)容詳見表11.二、產(chǎn)前初診1、完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)入產(chǎn)前初診檢查。2、填寫本院產(chǎn)前管理卡片一張，注明并發(fā)癥、復(fù)診日期、交產(chǎn)前管理歸檔。3、按產(chǎn)科初診表內(nèi)容，詳細(xì)采集并記錄月經(jīng)史、生育史、個人既往史及家族史。進(jìn)行全面查體、產(chǎn)科檢查，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下進(jìn)行骨盆測量。4、一年以內(nèi)未進(jìn)行過TCT檢查者在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，進(jìn)行骨盆測量同時行TCT檢查。5、妊娠2428周期間行50g或75g糖篩查。6、發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或合并癥者轉(zhuǎn)診

5、至高危門診隨診。7、從妊娠20周開始，建議預(yù)防性服用鐵劑。視孕婦具體情況決定是否預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑。三：產(chǎn)前復(fù)診1、詢問孕婦上次檢查后的一般健康狀況，按復(fù)診表格項目進(jìn)行檢查和填寫。2、妊娠32周左右復(fù)查血常規(guī)。3、妊娠3032周行超聲檢查，了解 FGR。4、孕20周后每次檢查均應(yīng)查尿常規(guī)、測血壓及體重，結(jié)果異常者，應(yīng)注意隨訪。5、妊娠28周起要求孕婦進(jìn)行胎動計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)胎動異常或聽診胎心異常應(yīng)進(jìn)行NST檢查。 6、妊娠36周作進(jìn)行NST檢查。 7、妊娠32周時全面核對預(yù)產(chǎn)期、胎兒生長情況、孕婦并發(fā)癥及合并癥情況、各項化驗結(jié)果、骨盆測量結(jié)果，對母親胎兒進(jìn)行評價。8、妊娠38周進(jìn)行超聲檢查，確定胎位、

6、估測胎兒體重、再次對母胎進(jìn)行評估，決定分娩方式。四、產(chǎn)科門診醫(yī)療、保健注意事項 1、孕婦第一次看產(chǎn)科門診時就應(yīng)核對預(yù)產(chǎn)期。 2、預(yù)產(chǎn)期的核對應(yīng)將臨床推算與超聲推算結(jié)合起來。 如果通過LMP推算的預(yù)產(chǎn)期和超聲檢查推算的一致，且超聲檢查推算結(jié)果的誤差在超聲檢查所允許的范圍，則可以依據(jù)LMP來推算預(yù)產(chǎn)期。 如果孕婦的月經(jīng)不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預(yù)產(chǎn)期的臨床資料，則依據(jù)超聲檢查來推算預(yù)產(chǎn)期。用確定有清楚的超聲檢查以孕1113+6周超聲測量的CRL結(jié)果為主。 3、當(dāng)20周之后，每次產(chǎn)科門診均應(yīng)檢查尿常規(guī)檢查，注意有無尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽性，應(yīng)進(jìn)一步行24小時尿蛋白定量以及其他相關(guān)檢查。 4、

7、每次產(chǎn)科門診均應(yīng)測血壓、體重。 5、從28周之后每次門診均應(yīng)測宮高、腹圍、，如增長不滿意， 應(yīng)注意除外FGR。 表11 常規(guī)產(chǎn)科門診一般保健孕 周 檢查內(nèi)容 注意事項1113+6周超聲（NT、 CRL），血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功全套、血型+Rh因子，乙肝五項、HCV、HIV、RPR超聲檢查：CRL用于核對孕周，NT3mm應(yīng)建議孕婦行CVS檢查絨毛染色體核型，如染色體核型正常，孕1620周應(yīng)行超聲檢查心臟及腎臟有無畸形。如Rh(-)， 參照“母兒血型不合”1520+6周唐氏篩查參照“產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷”產(chǎn)前初檢上述檢查結(jié)果均正常，進(jìn)入初檢、建檔第一次產(chǎn)前初檢門診作全面體格檢查第二次產(chǎn)前初檢門診作T

8、CT檢查并測量骨盆2024周系統(tǒng)胎兒超聲檢查1、如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診2、預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑2428周50g或75g糖篩參照“妊娠期血糖異?！?032周血常規(guī)、超聲檢查、估計胎兒體重1、注意有無貧血；2、超聲檢查估計套兒體重，如胎兒體重小于第十百分位，診斷FGR,收入住院3436周NST檢查、陰道拭子培養(yǎng)如陰道拭子培養(yǎng)陽性，進(jìn)行相應(yīng)治療后復(fù)查如NST檢查異常，及時住院進(jìn)一步檢查38周超聲檢查估計胎兒體重；評估有無頭盆不稱；確定分娩方式40周超聲檢查測量AFI，并進(jìn)行NST檢查羊水過少者收入住院；NST檢查結(jié)果異常者收入住院41周住院引產(chǎn) 高危門診一、妊娠期高血壓疾病（一）、慢些高血壓1、暈

9、早期應(yīng)請心內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。不宜妊娠者，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交代清楚，由其在知情同意的原則上決定是否終止妊娠。2、可以繼續(xù)妊娠者，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量， 并在心內(nèi)科密切隨診。3、注意休息， 低鹽飲食。4、妊娠20周后密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可能。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時收入院進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院5、妊娠28周后每日行胎動計數(shù)， 有異常者及時就診。6、妊娠32周后酌情進(jìn)行NST檢查。7、妊娠32周超聲檢查注意有無FGR,注意監(jiān)測臍動脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常者及時住院進(jìn)一步治療。（二）、子癇前期：1、血壓140/90mmHg、尿蛋白（+）者，入院進(jìn)行病情

10、評估并制定治療方案。輕度子癇前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切隨診。2、密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常者及時入院進(jìn)一步治療。3、注意休息， 低鹽飲食。4、出現(xiàn)頭痛、視力模糊、上腹痛、抽搐等情況應(yīng)及時就診。5、妊娠28周后每日行胎動計數(shù)， 有異常者及時就診。6、妊娠32周后酌情進(jìn)行NST檢查。7、妊娠32周超聲檢查注意有無FGR,注意監(jiān)測臍動脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常者及時住院進(jìn)一步治療。8、病情穩(wěn)定者，擇期收入院終止妊娠。二、多胎妊娠1、在妊娠812周行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交代雙胎的風(fēng)險， 充分履行知情同意原則。2、在妊娠1113+6周行超聲檢查測定各個胎兒的

11、CRL及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。3、對于單絨毛膜性雙羊膜囊性雙胎者，至少每4周進(jìn)行超聲檢查以評估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。4、注意監(jiān)測血壓、體重和尿蛋白，及時發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期， 并給予相應(yīng)處理。5、妊娠28周后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。6、無特殊情況者，妊娠3637周住院，擇期行剖宮產(chǎn)。三、羊水過多1、指病理性羊水積聚，任何孕周的羊水量2000ml，或大于相應(yīng)孕周的第95百分位，或足月時AFI18cm.。2、相對羊水過多指AFI18cm，絕對羊水過多指AFI24cm.。3、行超聲檢查，除外胎兒畸形和多胎妊娠。4、排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等因素。5、輕度羊水過多

12、通常無需處理，多可采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。6、呼吸困難、下腹疼痛、行動困難這，需要住院治療。四、羊水過少1、指羊水兩少于400ml、或足月時AFI8.0cm，或AFI低于相應(yīng)孕周的第5個百分位。2、相對羊水過少是指AFI8.0cm，絕對羊水過少是指AFI5.0cm。胎兒尿量減少通常是導(dǎo)致羊水過少的最終原因。3、中孕期羊水過少； 產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。 各種原因的羊水過少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。 通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。 臨床處理原則：首先明確羊水過少的原因詳細(xì)詢問孕婦的情況，有無胎膜早破的征象。檢查是否發(fā)生胎膜早破，并留取陰道拭子培養(yǎng)。行針對性超聲檢查：測量羊水量，判

13、斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評估胎兒是否宮內(nèi)生長受限。4、孕晚期羊水過少:發(fā)現(xiàn)羊水過少應(yīng)急診入院進(jìn)行評估并行針對性超聲檢查和NST檢查。五、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）1、認(rèn)真核對孕產(chǎn)期。2、常規(guī)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦宮高、腹圍、體重不增長或增長緩慢者應(yīng)懷疑FGR。3、確認(rèn)FGR者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。4、在門診隨著的FGR患者， 應(yīng)酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5、孕婦需要注意休息，左側(cè)臥位，每日行胎動計數(shù)。6、孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)，必要時由?？漆t(yī)生制定食譜。六、產(chǎn)前出血1、中孕期或晚孕期有陰道出血的孕婦應(yīng)立即前往醫(yī)院就診。2、注意監(jiān)察有無宮縮或?qū)m壓痛

14、，胎心變化，并復(fù)習(xí)病歷有無宮頸糜爛、宮頸息肉、妊娠期高血壓疾病等。3、急查血常規(guī)、凝血時間和肝腎功等。4、行急診超聲檢查，注意了解胎盤位置以及有無胎盤后血腫。如發(fā)現(xiàn)胎盤低置或前置或出現(xiàn)胎盤后血腫，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5、孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心情況及有無宮縮，如胎心異常或有宮縮，應(yīng)入院進(jìn)一步診治。6、如除外胎盤問題，應(yīng)檢查宮頸是否糜爛后有息肉， 除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?、僅有少量陰道出血、孕周尚小的前置胎盤孕婦， 可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎動計數(shù)，如陰道出血多或胎動異常應(yīng)及時就診。七、母兒血型不合1、夫婦雙方均應(yīng)查血型及Rh因子。2、孕婦為Rh（-），丈夫為R

15、h（+）者，每4周做一次間接coombs試驗，陽性者應(yīng)檢查抗D抗體滴度，以估計新生兒溶血的可能性及嚴(yán)重性。3、如間接coombs試驗均為陰性可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。4、應(yīng)定期行超聲檢查，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲檢查異常者，應(yīng)住院進(jìn)一步診治。5、妊娠28周后每日胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。6、妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)科申請備Rh（-）血或建議專上級醫(yī)院生產(chǎn)。7、擇期住院生產(chǎn)。八、妊娠合并心臟病1、早孕時應(yīng)請心內(nèi)科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。2、如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限制鹽，預(yù)防感冒、防止勞累及情緒激動。3、每次檢查均應(yīng)注意有無早期心衰征象。4、心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還

16、應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進(jìn)行適宜的治療和監(jiān)護(hù)。5、有心衰征象者立即這樣治療。6、心功能級者，孕36周入院，多科會診后擇期終止妊娠。7、孕婦為先心病這，孕2024周時應(yīng)行超聲心動圖檢查以排除胎兒心臟畸形。九、甲狀腺功能異常1、孕早期請內(nèi)分泌科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。2、孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同隨診，調(diào)整治療用藥。3、妊娠32周后酌情行NST檢查。4、擇期入院生產(chǎn)。5、病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時住院治療。十、糖尿病1、所有非DM孕婦，應(yīng)在孕2428周常規(guī)進(jìn)行50g或75gGCT篩查。2、具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時及應(yīng)行50g GCT篩查，結(jié)果正常者，孕24周后復(fù)查75g GCT.3、

17、GDM高危因素： 孕婦方面“肥胖、高齡、多囊卵巢綜合征患者。 產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死宮內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。 本次妊娠：早孕期空腹尿糖陽性、反復(fù)尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多次妊娠。 DM家族史。 40%50%的GDM患者并沒有明顯的高危因素。4、50g血糖7.8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75gOGTT試驗明確是否為GDM。5、50g血糖710.6mmol/L(190mg/dl)者，應(yīng)收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷GDM，血糖譜正常者行75gOGTT試驗明確是否為GDM。6、確診GDM這，孕期應(yīng)

18、在營養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下控制飲食。7、超聲檢查：孕2024周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每46周復(fù)查一次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。血糖控制不滿意者應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，除外先天性心臟病。8、注意子癇前期、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。9、妊娠28周后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。10、所有GDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期錢住院分娩。分娩時機(jī)的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況而定。11、產(chǎn)后評估： GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后68周復(fù)查FBG和2小時的75gOGTT試驗，以除外顯性糖尿病，界值見表12. 如果達(dá)到或超過該界值，則可以診斷為2型糖

19、尿病。表12 產(chǎn)后糖耐量試驗的界值服75g葡萄糖后的時間非糖尿病糖耐量受損 顯性糖尿病FBG(mg/dl)100100125126 2小時血糖（mg/dl）140140199200十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者在孕前應(yīng)咨詢免疫內(nèi)科師能否妊娠。2、首次就真時就應(yīng)請免疫內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。3、孕期在產(chǎn)科和免疫內(nèi)科共同隨診，并調(diào)整治療用藥。4、早孕期的實驗室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功全套、24小時尿蛋白定量、SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)檢查。5、中孕期應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功全套、24小時尿蛋白定量。6、每次產(chǎn)檢均應(yīng)注意有無狼瘡活動的跡象。7、孕20周后滴定

20、期超聲檢查以監(jiān)測 胎兒生長發(fā)育情況。8、抗SSA SSB抗體陽性者，應(yīng)行胎兒超聲心電圖檢查，評估有無潛在心臟傳導(dǎo)受阻。9、晚孕期根據(jù)臨床具體情況行胎兒監(jiān)護(hù)，最早可以從孕32周開始酌情行NST檢查。10、如合并FGR，應(yīng)行胎兒多普勒檢查，評估胎兒有無宮內(nèi)缺氧。11、妊娠36周入院會診，適時終止妊娠。12、病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者，須立即住院或轉(zhuǎn)院。13、產(chǎn)后復(fù)查早孕期建議的實驗室檢查。14、狼瘡活動的診斷：大多數(shù)狼瘡活動是依靠臨床表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適合淋巴結(jié)病等。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3和C4水平下降，尿常規(guī)出現(xiàn)紅細(xì)胞，或白細(xì)胞多于20個/高倍視野或出現(xiàn)細(xì)胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和（或）白細(xì)胞減少。 產(chǎn)后檢查1、產(chǎn)后檢查日期為產(chǎn)后4250天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對母嬰分別進(jìn)行檢查。2、詳細(xì)逐項填寫產(chǎn)后記錄。3、產(chǎn)后惡露不凈的處理： 外陰消毒后行盆腔檢查，注意惡露性質(zhì)，疑有感染者行宮頸細(xì)菌拭子培養(yǎng)檢查。 注意有無組織樣物堵于宮口