病理學(xué)病例分析

1、患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時(shí)入院?；颊呷ツ?月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時(shí)前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無(wú)血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄?，確診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫 36.9，脈率 80/min，呼吸 22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見(jiàn)2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1

2、.3，總膽紅素27.9mol/L，直接膽紅素8.5mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120mol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝標(biāo)志物測(cè)定(ELISA法)：HBsAg陽(yáng)性、HBcAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見(jiàn)癌細(xì)胞。住院后因再次大出血搶救無(wú)效死亡。1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。答：1診斷：門脈性肝硬化（晚期） 依據(jù)：1嘔鮮血約500ml:

3、上消化道出血;2 兩處蜘蛛痣，鞏膜清：激素代謝障礙；3脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性：脾腫大和腹水4肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，總膽紅素27.9mol/L，直接膽紅素8.5mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120mol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物質(zhì)代謝障礙；5乙肝標(biāo)志物測(cè)定(ELISA法)：HBsAg陽(yáng)性、HBcAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性：大三陽(yáng)；6提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大：肝硬化失代償期；7未見(jiàn)癌細(xì)胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反復(fù)交替發(fā)生的彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死，纖維組織增生和肝細(xì)胞

4、結(jié)節(jié)狀再生，而導(dǎo)致的肝結(jié)構(gòu)改建，肝變形、變硬。機(jī)制：1、病毒性肝炎；2、慢性酒精中毒；3、營(yíng)養(yǎng)缺乏；4、毒性物質(zhì)作用，如四氯化碳、磷、砷、辛可芬等3門脈性肝硬化的病理變化：早期：肝體積正常/增大，質(zhì)地正?；蛏杂病ｇR下：（1）假小葉形成： 肝細(xì)胞索排列紊亂；中央靜脈偏位、缺如、兩個(gè)以上可有匯管區(qū)；肝細(xì)胞變性、壞死、再生。（2）纖維間隔內(nèi)可見(jiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及假膽管、膽管臨床病理聯(lián)系：1、門脈高壓：由于門脈高壓使門靜脈所屬器官的靜脈血回流受阻。早期、由于代償作用，可無(wú)嚴(yán)重后果。晚期，代償失調(diào)，可引起如下不良后果：（1）脾腫大（2）胃腸淤血、水腫；（3）腹水（4）側(cè)支循環(huán)形成 ；2、肝功能不全由于肝細(xì)

5、胞反復(fù)受損，肝細(xì)胞不能完全再生補(bǔ)充和代償而出現(xiàn)肝功能不全現(xiàn)象，主要有：（1）對(duì)雌激素的滅活作用減弱（2）出血傾向（3）蛋白質(zhì)合成障礙（4）黃疸（5）肝性腦病病史摘要：患者，男，38歲，工人?？人裕?年多，加重1月入院。1年前患者出現(xiàn)咳嗽，多痰，數(shù)月后咳嗽加劇，并伴有大咯血約數(shù)百毫升，咯血后癥狀日漸加重。反復(fù)出現(xiàn)畏寒、低熱及胸痛，至推薦精選3個(gè)月前痰量明顯增多，精神萎靡，體質(zhì)明顯減弱，并出現(xiàn)腹痛和間歇交替性腹瀉和便秘。10年前其父因結(jié)核性腦膜炎死亡，患病期間同其父密切接觸。體格檢查：體溫38.5，呈慢性病容，消瘦蒼白，兩肺布滿濕性啰音，腹軟腹部觸之柔韌。胸片可見(jiàn)肺部有大小不等的透亮區(qū)及結(jié)節(jié)狀

6、陰影，痰液檢出抗酸桿菌。入院后經(jīng)積極抗結(jié)核治療無(wú)效而死亡。尸檢摘要：全身蒼白，消瘦，肺與胸壁廣泛粘連，胸腔、腹腔內(nèi)均可見(jiàn)大量積液，喉頭粘膜及聲帶粗糙。兩肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直徑3.5cm，兩肺各葉均見(jiàn)散在大小不一灰黃*色干酪樣壞死灶。鏡下見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死區(qū)，并以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎。回腸下段見(jiàn)多處帶狀潰瘍，鏡下有結(jié)核病變。分析題：1、根據(jù)臨床及尸檢結(jié)果，請(qǐng)為該患者作出診斷并說(shuō)明診斷依據(jù)。2、用病理知識(shí)，解釋相應(yīng)臨床癥狀。3、請(qǐng)說(shuō)明各種病變的關(guān)系。4、結(jié)合實(shí)際，請(qǐng)?zhí)岢鰧?duì)這類疾病的防治方案。答：1、結(jié)核?。豪^發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎；小葉性肺炎。依據(jù)：病史

7、；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹瀉便秘；胸片、痰液檢查所見(jiàn)；尸檢結(jié)果2、小葉性肺炎及肺結(jié)核時(shí)炎癥刺激支氣管、炎癥滲出咳嗽、咳痰；全身消耗腹瀉便秘消瘦；潰瘍型腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎腹瀉便秘腹痛腹軟；結(jié)核累及胸膜胸痛；結(jié)核性胸膜炎胸水；腸結(jié)核腹水。肺內(nèi)干酪樣壞死物液化、小葉性肺炎細(xì)支氣管為中心的化膿性炎兩肺濕性啰音。3、肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎胸水；肺結(jié)核腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎腹水；結(jié)核病機(jī)體免疫力低下小葉性肺炎。4、隔離；抗結(jié)核治療；對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)。 病史摘要 患者，女，43歲，孕6，產(chǎn)4+2。主訴：陰道不規(guī)則流血及臭水9月?，F(xiàn)病史：入院前9月生小孩后一直陰道不規(guī)則流血，白帶多而臭，伴下腹部及解大便時(shí)

8、疼痛，人漸消瘦。體格檢查 全身明顯消瘦。宮頸凹凸不平、變硬，表面壞死，陰道穹窿消失，雙附件（-），入院用鐳治療，但病情進(jìn)行性惡化，于入院后4個(gè)多月死亡。尸檢摘要 惡病質(zhì)。子宮頸全為壞死腐爛之瘤組織代替，向下侵及陰道穹窿，向上侵及整個(gè)子宮，向前侵及膀胱后壁，致雙輸尿管受壓，右側(cè)更甚，向后侵及直腸，向兩側(cè)侵及闊韌帶，并與子宮穿通。子宮，直腸，膀胱，輸尿管緊密粘連成團(tuán)并固定于盆腔壁，左髂及主動(dòng)脈淋巴結(jié)腫大，發(fā)硬呈灰白色。肝及雙肺表面和切面均見(jiàn)大小不等、周界清楚之灰白色球形結(jié)節(jié)。左腎盂擴(kuò)大，為5cm×2.8cm，皮髓質(zhì)厚1.6cm，有輕度充血，右腎盂顯著膨大成囊，切開(kāi)有液體流出，腎皮髓質(zhì)厚1

9、.2cm，輸尿管變粗，橫徑1.2cm，積液。左耳下區(qū)有5cm×3.5cm大小的病灶，切開(kāi)有黏稠之膿液及壞死組織，未見(jiàn)清楚的膿腫壁，此病灶與表面皮膚穿通，形成竇道。左扁桃體稍大，左咽側(cè)壁與左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水腫。取子宮頸、肝、肺病灶鏡檢，見(jiàn)腫瘤組織呈條索狀或小團(tuán)塊狀排列，瘤細(xì)胞大小不等，核大、深染、易見(jiàn)病理性核分裂，有的區(qū)域瘤細(xì)胞有向鱗狀上皮分化，但未見(jiàn)角化珠，間質(zhì)多，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腫大淋巴結(jié)亦見(jiàn)上述腫瘤。討論推薦精選1診斷和依據(jù)，疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及其相互關(guān)系是什么？2解釋病人出現(xiàn)的癥狀和體征。答：診斷和依據(jù)及病人出現(xiàn)的癥狀和體征如下：（一）子宮頸鱗狀細(xì)胞癌伴廣泛浸潤(rùn)

10、和轉(zhuǎn)移1子宮頸鱗狀細(xì)胞癌浸及陰道、子宮體、闊韌帶、膀胱后壁及直腸，子宮直腸瘺；2腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；3肝、肺癌轉(zhuǎn)移；4惡病質(zhì)。（二）左耳下膿腫伴皮膚和左咽側(cè)壁竇道形成。（三）慢性盆腔炎伴雙側(cè)輸尿管及腎盂積液。 病例摘要：患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺(jué)上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（）。分析題：1、做出病理診斷及根據(jù)？2、分析各種病變的關(guān)系？3、試解釋臨床主要癥狀和體征？答：1、原發(fā)性高

11、血壓緩進(jìn)型，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（）。2、高血壓心臟肥大心力衰竭；高血壓腦出血；高血壓腎功能不全。3、顱內(nèi)壓升高劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全(腎動(dòng)脈硬化嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為顆粒性固縮腎)尿蛋白(+)。 患兒，男，歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發(fā)生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（），血壓126/91mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（），尿蛋白（），紅細(xì)胞管

12、型03/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超檢查：雙腎對(duì)稱性增大。1、請(qǐng)做出診斷？2、描述患者腎臟的病理變化？3、根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。答：1、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小球腎炎）.依據(jù)：兒童，感染病史，水腫，高血壓，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮質(zhì)血癥，雙腎腫大. 推薦精選2、鏡下：腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多，主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞水腫和脂肪變管腔內(nèi)形成管型；腎間質(zhì)輕度充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 肉眼：雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血

13、而色澤紅潤(rùn)，呈大紅腎；若腎小球存在毛細(xì)血管破裂出血，表面可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，呈蚤咬腎；切面皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清楚。 3、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹致GFR下降，少尿或無(wú)尿，進(jìn)而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；毛細(xì)血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態(tài)反應(yīng)引起的毛細(xì)血管通透性增加致水腫，輕度時(shí)眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加致高血壓. 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，多在扁桃體炎等上呼吸道感染12周后發(fā)病，其發(fā)病與感染，尤其是A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，所以又叫感染后或鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見(jiàn)于兒童青少年。病理變化：肉眼觀察，腎臟腫大，充血、被膜緊張、表面

14、光滑、色較紅，故稱大紅腎。光鏡下，彌漫性腎小球腫脹，細(xì)胞數(shù)目顯著增多(hypercellular)是其主要特征。系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生腫脹為主，早期尚可見(jiàn)多少不等的中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。增生的細(xì)胞使毛細(xì)血管管腔狹窄、甚至閉塞，從而導(dǎo)致腎小球缺血。少數(shù)嚴(yán)重病例可見(jiàn)腎小球壁層和臟層上皮細(xì)胞增生，壁層細(xì)胞的增生形成新月體，易引起腎小球纖維化，如數(shù)量少，對(duì)功能影響不大。如病變廣泛可發(fā)展為新月體性腎炎。間質(zhì)充血、水腫，少量淋巴細(xì)胞和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管上皮細(xì)胞可有水變性、脂肪變性及玻璃樣變等。管腔內(nèi)常含有各種管型，如透明管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型等免疫熒光可見(jiàn)免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3呈粗顆

15、粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管壁。 電鏡下除證實(shí)腎小球內(nèi)增生的細(xì)胞主要是系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，滲出的細(xì)胞是中性粒細(xì)胞等外，可見(jiàn)基底膜外側(cè)或上皮下有高密度、大團(tuán)塊電子致密物沉積。沉積物從基底膜向外側(cè)形成駝峰狀突起。  病例摘要：患者，男，清潔工，59歲，因心悸、氣短、雙下肢浮腫4天來(lái)院就診。15年來(lái)，患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近5年來(lái)，自覺(jué)心悸、氣短，活動(dòng)后加重，時(shí)而雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥。病人有吸煙史40年。體格檢查：消瘦，有明顯發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，叩診兩肺呈過(guò)清音，雙下肢凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.0X109/L，Pa

16、O2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。分析題：1、根據(jù)所學(xué)的病理知識(shí)，對(duì)病人作出診斷并說(shuō)明診斷依據(jù)。2、根據(jù)本例患者的癥狀、體征，推測(cè)肺部的病理變化。3、試分析病人患病的原因和疾病的發(fā)展演變經(jīng)過(guò)。4、你學(xué)過(guò)的疾病中，有哪些可最終導(dǎo)致肺纖維化并發(fā)肺心病。答：1診斷:肺源性心臟病診斷依據(jù): 右心衰竭的癥狀和體征，如氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、肝腫大、全身淤血和下肢浮腫等。2(1)患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚，病人有吸煙史40年慢性支氣管炎: （1）粘膜上皮的損傷與修復(fù)：纖毛粘連、倒伏，甚至脫落，上皮細(xì)胞變性、壞死。上皮再生修復(fù)，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生；（推薦精選2）粘液

17、腺增生、肥大，漿液腺上皮發(fā)生粘液腺化生；（3）支氣管壁充血，有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁平滑肌束斷裂、萎縮。(2)桶狀胸肺氣腫: 肺泡擴(kuò)張，肺泡間隔斷裂，使肺泡有效面積減少，肺毛細(xì)血管床減少(3)雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥; 叩診兩肺呈過(guò)清音，雙下肢凹陷性浮; WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg肺源性心臟病: 肺部病變：肺心病時(shí)肺內(nèi)主要的病變是肺小動(dòng)脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動(dòng)脈中膜增生、肥厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行平滑肌束，使血管壁增厚、管腔狹窄；無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈肌化，出現(xiàn)中膜肌層和內(nèi)、外彈力層；肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減

18、少。還可發(fā)生肺小動(dòng)脈炎、肺小動(dòng)脈彈力纖維和膠原纖維增生、肺小動(dòng)脈血栓形成和機(jī)化。心臟病變：肉眼觀，心臟體積明顯增大，重量增加，右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，使心臟橫徑增大，并將左心室心尖區(qū)推向左后方，形成橫位心，心尖鈍圓，右心室前壁肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆。肥厚的右心室內(nèi)乳頭肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室肌壁厚度超過(guò)5mm（正常約34 mm）作為肺心病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。鏡下見(jiàn)，右心室壁心肌細(xì)胞肥大、核大濃染。因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致部分心肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等。3慢性支氣管炎時(shí)，粘膜上皮發(fā)生損傷，再生修復(fù)時(shí)杯狀細(xì)胞增多，粘液腺肥大、增生，導(dǎo)致粘液分泌亢進(jìn)。隨著病變反復(fù)發(fā)作，逐漸累及小氣道，使細(xì)支