醫(yī)院感染監(jiān)測制度全

1、醫(yī)院感染監(jiān)測制度一）院感病例監(jiān)測與報告制度根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求， 醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。1、常規(guī)監(jiān)測與報告：（1）各科臨床醫(yī)生要認真學習醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染 散發(fā)和爆發(fā)疫情。（ 2）對醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生 24 小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表” 通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報到院感科。（ 3）醫(yī)院檢驗科細菌室指定專職人員負責院感細菌監(jiān)測工作。發(fā)現(xiàn)短期內(nèi) 在同類標本中多次檢出同一種病原體， 或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病 原體，或檢出特

2、殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應及時報告院感科負責人。（ 4）院感科監(jiān)測人員在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)郵箱常規(guī)收集、保存院感病例監(jiān)測資料 的基礎上，及時發(fā)現(xiàn)并向科負責人報告院感病例的相關信息。（ 5）有院感暴發(fā)的跡象時，院感科指導及時進行有針對性的調(diào)查分析和正 確的處置工作。2、暴發(fā)報告：（ 1）臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例 3 例或以上）時，應及 時填寫（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表），并立即電話報告院感科 （電 話：88667227 ，夜間或節(jié)假日報告總值）。（ 2）檢驗科細菌室有關人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結果，應及時與臨床 醫(yī)生聯(lián)系，并電話報告院感科負責人。（ 3）院感科初步核實以上

3、狀況后，立即報告主管院長，并組織專家進行確認和處理。3、暴發(fā)級別定義與報告程序：（ 1）一級暴發(fā)報告：報告指標：A、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B、3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。報告程序：A、臨床科室短時間內(nèi)出現(xiàn)臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病歷，或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現(xiàn)象，并于2 小時內(nèi)報告院感科負責人。B、院感科組織調(diào)查并證實發(fā)生以上任一情形時，立即報告主管院長，并由 臨床醫(yī)生填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表 1 ），于 12 小時內(nèi)由院感科上報 衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。C、衛(wèi)生局接到報告后，應在24 小時內(nèi)逐級上報，并組織感染控制、臨床救治等方面專家到現(xiàn)場調(diào)查。（2）、二級暴發(fā)報告

4、：報告指標：A、 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；B、 由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；C、 由醫(yī)院感染暴發(fā)導致3 人以上人身損害后果。報告程序：A、 同一級暴發(fā)；B、 同上；C、 同上。（ 3） 、三級暴發(fā)報告：報告指標：A、 10 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；B、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；C、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染。報告程序：A、 發(fā)生以上情形，應按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范的要求進行報告。B、 報告程序：由院感科專職人員填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡和醫(yī)院感染爆發(fā)報告表進行報告。C、 報告方式、時限和要求：院感科在2 小時內(nèi)電話或傳真方式報告衛(wèi)

5、生局和區(qū)疾控中心。并在疾控中心的指導下進行網(wǎng)絡直報。4、 醫(yī)院感染中傳染病的報告：（1）、傳染病報告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定。（2） 、報告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告和處理。5、院感病歷監(jiān)測反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會以院感管理通訊的形式匯報，并向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和處理。6、 全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）：每年對監(jiān)測資料進行評估，開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，每月開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測

6、病人數(shù)的10% ，漏報率應低于20% 。7、 目標性監(jiān)測：在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展 1-2 項目標性監(jiān)測。 監(jiān)測目標應根據(jù)本院的 特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。 應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的 敏感性進行監(jiān)測。8、病歷監(jiān)測質控標準：本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應低于 8%，一類切口手術部位感染率應低于 0.5% 抗生素使用率低于 50%，院感細菌培養(yǎng)率高于 30%（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程1、 目的：為了掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性，為控制醫(yī)院感染提供證據(jù)。2、 適用范圍：全院臨床科室3、工作要求 :院感科工作流程工作要求支持文件和記錄抽查病例1、

7、 對可疑或危重病例進行檢查。2、 監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的10% ；病例1、醫(yī)院感染的診斷及處理原則；制訂并督導實施處理措施資料匯總反饋2、醫(yī)院感染是否及時上報；3、發(fā)生部位及高危因素及處理原則;4、病原體特點及細菌耐藥性5、抗生素使用的合理性1、院感控制措施：消毒隔離方案2、指導及時送檢細菌標本3、抗生素治療方案1、每天進行院感資料收集2、利用計算機對監(jiān)測資料進行整理和趨勢分析3、每半年利用院感通訊進行信息反饋4、每季度資料上報衛(wèi)生局主管部門三）消毒滅菌效果監(jiān)測制度醫(yī)院感染診斷標準院感管理通訊1. 保證全院醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。2. 監(jiān)測范圍： 全院臨床科室3. 工作要求：全院正在使用中

8、的消毒、滅菌劑及物品 ：（1）生物監(jiān)測 ：目的：監(jiān)測消毒、滅菌后效果。方法：使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次，使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。合格指標：消毒劑細菌含量必須>100cfu/ml，不得檢出致病微生物。消毒物品不得檢出致病微生物。滅菌劑不得檢出任何微生物。滅菌物品不得檢出任何微生物。（2）化學監(jiān)測：科室必須每日對含氯消毒劑濃度進行監(jiān)測，每周對戊二醛濃度進行監(jiān)測。由 專人測試濃度、登記，護士長監(jiān)督執(zhí)行。登記本院感科統(tǒng)一發(fā)放。4、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。對新的和使用中的紫外線燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于 90 WV

9、/cm2, 使用中 燈管不得低于 70 pW/cm2，照射強度監(jiān)測應每半年一次。5、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。6、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物?；顧z四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。1. 每月對重點科室（ 手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新生兒病房、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。2. 對普通科室的治療室、換藥室，科室每季度監(jiān)測一次，院感科按計劃定期進行抽

10、查監(jiān)測。3. 當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。4. 監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 （GB15980-1995） 。（1）1 類環(huán)境衛(wèi)生學標準 （層流潔凈手術室、 層流潔凈病房 ）空氣 W10cfu/m3,物體表面 <5cfu/cm 2 ，醫(yī)護人員的衛(wèi)生手<10cfu/cm 2 。（2）n 類環(huán)境： （ 普通手術室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、新生兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護室、血液透析室）空氣 W 200cfu/m 3, 物體表面 W5cfu/cm 2,醫(yī)護人員手 W10cfu/cm 2，外科手消毒 W5cfu/cm 2。（3）m類環(huán)境

11、（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各類普通病房）空氣 w 500cfu/m 3, 物體表面W10cfu/cm 2,醫(yī)護人員手W10cfu/cm 2。 W類環(huán)境：（傳染科及病房 ）物體表面 W15cfu/cm2 2, 醫(yī)護人員 w 15cfucm22。以上不得檢出致病性微生物。說明：1 、各科室院感護士按監(jiān)測計劃開展有關監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗科細菌室預約后領取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊情況需增加監(jiān)測標本的，經(jīng)院感科同意后，可增加標本。2、供應室、手術室、口腔科的滅菌效果監(jiān)測（包括滅菌爐生物監(jiān)測、 物品 抽檢），由科室采送標本。3、血透室

12、出入口液監(jiān)測，每月1 次，每次 2份，由科室采送標本。4、滅菌物品存放環(huán)節(jié)的監(jiān)測由院感科抽查；院感科僅按院感質控檢查計劃對各科室進行抽查監(jiān)測，遇特殊情況隨時增加監(jiān)測的科室和項目。（六） 2011年目標性監(jiān)測計劃目標性監(jiān)測主要針對院感高危人群、高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括：重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術部位感染率、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測，要求相關科室配合，并定時填寫和上交監(jiān)測表格。 2011年將重點開展 ICU 呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿道感染和血管導管相關血液感染的目標性監(jiān)測。ICU 醫(yī)院感染目標性監(jiān)測方案ICU 是醫(yī)院感染管理的重點部門，也是院感發(fā)病

13、率高居的主要科室（其中下呼吸道感染占比例最大）, 嚴重地影響疾病的預后。如何進一步掌握ICU 病人 醫(yī)院感染發(fā)病情況、 探討其發(fā)生規(guī)律和有關危險因素，通過有效實施各種干預措施來降低 ICU 醫(yī)院感染，已成為醫(yī)院感染管理的一項迫切任務。根據(jù)廣東省二級綜合醫(yī)院等級評審標準要求，現(xiàn)結合我院實際情況制定如下監(jiān)測制度。一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護病房超過24 小時所有患者。二、監(jiān)測內(nèi)容1、 ICU 患者住院動態(tài)：每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)。2、監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉歸（存活、死亡）等。3、醫(yī)院感染情況： 感染日期、感染診

14、斷、是否留置深靜脈導管、 是否留置 導尿管、是否有氣管插管/ 氣切、當天最高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生泌尿道感染、是否發(fā)生肺部感染、有無其他院感、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結果、調(diào)查者等。三、前期準備1、與監(jiān)測相關部門進行溝通協(xié)調(diào)，充分了解監(jiān)測的方法及意義。2、對參與監(jiān)測的醫(yī)務人員進行培訓。3、做好宣傳教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，以利監(jiān)測工作順利開展、監(jiān)測數(shù)據(jù)準確收集。四、數(shù)據(jù)收集1、將監(jiān)測測內(nèi)容制成表格，每日填寫：ICU 病人住院動態(tài)登記簿由ICU 監(jiān)控護士 ( 或主班護士 ) 負責填寫，以每日 0 時截止；“重癥監(jiān)護患者醫(yī)院感染監(jiān)控表”、“呼吸

15、機撤機指征評估表”由住院或主治醫(yī)師負責填寫。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的病人仍需在24 小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表” 通過內(nèi)部網(wǎng)進行報告。2、院感專職人員專人定期到科室收集各類監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時查看細菌室病原檢測報告，掌握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索。3、院感專職人員每周到ICU 查閱病案，床旁了解病人情況，或與 ICU 醫(yī)務 人員一同查房。監(jiān)測時應注意如下信息：(1) 基礎疾病：高血壓、糖尿病等。(2) 癥狀、體征：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結果 ( 血尿常規(guī)及 微生物培養(yǎng)等)。(3) 一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。(4) 帶管情況：導管留置情況；侵入性導管周圍有無紅腫或膿

16、性分泌物；對 留置超過 5 天的導管應每天評估是否可以盡早撥除。(5) 治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別應注意抗菌藥物調(diào)整情況。(6) 影像學：胸部 X 線或 CT 檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。4、ICU 醫(yī)院感染指患者在ICU 發(fā)生的感染，即患者住進 ICU 時該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉出 ICU 到其他病房后48 小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU 感染 ( 轉入科室報告該例院感時請在院感診斷欄注明“從ICU 轉入 48 小時內(nèi)發(fā)生” ) 。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時應24 小時內(nèi)通過內(nèi)部網(wǎng)進行網(wǎng)絡報告。醫(yī)院感染診斷標準參見衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準。五、資料統(tǒng)計1、 監(jiān)測人員應及時將數(shù)據(jù)輸入電腦，若發(fā)

17、現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，應及時補充完善。2、 定期 ( 每月、每季、每年 ) 統(tǒng)計各項感染指標。3、 定期反饋信息。六、分析應用1、定期橫向、 縱向比較各項指標， 如與本院歷年來的醫(yī)院感染率進行比較、 與其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行比較。 若感染率過高， 應查找原因， 采取相應的控制 措施；若感染率過低，應分析是否存在漏報等原因。2、定期將監(jiān)測分析數(shù)據(jù)反饋給相關部門，并采取相應干預措施。3、定期評估干預措施的有效性。（七）細菌耐藥性監(jiān)測制度1、細菌耐藥性監(jiān)測： 監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA ），耐萬 古霉素腸球菌（ VRE），泛耐藥

18、的鮑曼不動桿菌 （ PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假 單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜 B- 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs ）的革蘭陰性細菌等。2、 監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標本分離的病原菌。3、 監(jiān)測內(nèi)容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。4、 監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。5、 資料分析內(nèi)容：1） 不同病原體的構成比。2） 主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。3） 主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。4）MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。5）泛耐藥鮑曼不動桿菌（ PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的 構成比及絕對分離數(shù)。6）VRE 占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥