無創(chuàng)通氣技術(shù)常見問題及處理ppt課件

1、無創(chuàng)通氣技術(shù)常見問題及處理 定 義無創(chuàng)機(jī)械通氣（無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilationnoninvasive ventilation）是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的類型正壓通氣 經(jīng)鼻經(jīng)鼻( (面面) )罩壓力控制、容量控制、罩壓力控制、容量控制、 壓力支持通氣等壓力支持通氣等負(fù)壓通氣 各種軀體通氣機(jī)各種軀體通氣機(jī)( (鐵肺、胸甲式、鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等）茄克衫式等） 高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣、膈肌起搏高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣、膈肌起搏 目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣人工通氣的歷史回顧 圣經(jīng)上曾有

2、發(fā)生于圣經(jīng)上曾有發(fā)生于13001300年前的口對(duì)口人工呼吸的描述年前的口對(duì)口人工呼吸的描述 到了到了1515世紀(jì)，人們開始在動(dòng)物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。世紀(jì)，人們開始在動(dòng)物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。 1792 1792年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。因當(dāng)初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡陋，許年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。因當(dāng)初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡陋，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了18271827年有學(xué)者向法國科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有年有學(xué)者向法國科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正

3、壓通氣。創(chuàng)正壓通氣。 回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)無創(chuàng)（口對(duì)口，人工按壓）-有創(chuàng)有創(chuàng)（人工氣道風(fēng)箱式正壓通氣）-無創(chuàng)無創(chuàng)（鐵肺）-有創(chuàng)有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機(jī)械通氣）-有創(chuàng)與無創(chuàng)并存有創(chuàng)與無創(chuàng)并存l兩者的根本區(qū)別：兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式連接方式不同 無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別無創(chuàng)呼吸機(jī)高流量低壓力,漏氣補(bǔ)償能力較好監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)簡單通氣模式少多無空-氧混合器常為單管路常為單管路有創(chuàng)呼吸機(jī)

4、低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償能力較差監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器常為雙管路常為雙管路無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處非創(chuàng)傷感染率低，幾乎沒有VAP直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以隨時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī)。輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)，有助于早期脫機(jī)?？s短插管時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間明顯減少插管率無創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣治療中的地位 將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開v 人工氣道的治療作用人工氣道的治療作用v 氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流、防止誤吸）氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流、防止誤吸）v 保證強(qiáng)有力的通氣支持保證強(qiáng)有力的通

5、氣支持v 正壓通氣的治療作用正壓通氣的治療作用 從從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”無創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響l機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化從從ICUICU擴(kuò)展至普通病房擴(kuò)展至普通病房l機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的變化機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的變化正壓通氣更早期介入正壓通氣更早期介入呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞輕中度呼衰輕中度呼衰NIPPV: 臨床效果NIPPV治療目的無創(chuàng)通氣的模式及參數(shù) 雙水平氣道正壓通氣Bilevel positive airway pressure，BiPAP IPAP IPAP 吸氣相正

6、壓吸氣相正壓 EPAP EPAP：呼氣相正壓：呼氣相正壓BiPAPBiPAP在一定程度上可以看成是在一定程度上可以看成是PSVPSV（PCVPCV）+PEEP+PEEPPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPlCOPDCOPD、哮喘、哮喘、OSASOSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEPPEEP，其，其目的是對(duì)抗目的是對(duì)抗PEEPiPEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。lPSV:PSV:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長短由患者

7、自主決定，為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。 BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓BiPAP的支持壓力（PS）lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)潮氣量潮氣量 = = 病人努力病人努力+ +支持壓力（支持壓力（PSPS） 彈性阻力彈性阻力氣道阻力氣道阻力 V VT T = Effort+PS - R= Effort+PS - Relsels- R- RresresBiPAP與BIPAP的區(qū)別持續(xù)

8、正壓通氣（CPAP） 是特殊的是特殊的BiPAPBiPAP，即，即IPAP=EPAPIPAP=EPAP時(shí)的時(shí)的BiPAPBiPAP沒有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加潮氣量沒有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加潮氣量自主呼吸時(shí)的自主呼吸時(shí)的CPAPCPAP就是控制就是控制/ /輔助呼吸時(shí)的輔助呼吸時(shí)的PEEPPEEP主要用于睡眠呼吸暫停的病人主要用于睡眠呼吸暫停的病人無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證 行無創(chuàng)通氣的基本條件神志清楚，合作治療神志清楚，合作治療無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻無影響使用鼻/ /面罩的面部損傷面罩的面部損

9、傷合適的鼻合適的鼻/ /面罩面罩無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證1、任何輕中重度急性呼衰（任何輕中重度急性呼衰（PHPH大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣3 3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4 4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5 5、無禁忌證者、無禁忌證者呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（嚴(yán)重低氧血癥（POPO2 2 45mmHg45mmHg）嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒

10、 （PH PH 7.207.20 ）氣道分泌物多氣道分泌物多/ /排痰障礙排痰障礙嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染極度緊張極度緊張嚴(yán)重肥胖嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣的禁忌癥相對(duì)禁忌癥對(duì)無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征 關(guān)鍵詞： 對(duì)比 動(dòng)態(tài) 孰更有效/好用？ 代價(jià)、副作用更?。?行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPDCOPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。障礙并不是絕對(duì)禁忌證。 經(jīng)有效的通氣治療后隨著經(jīng)有效的

11、通氣治療后隨著PaCOPaCO2 2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。 到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭論也到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。原則上，只要能適應(yīng)鼻面罩這種連接較大，仍有待于符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。原則上，只要能適應(yīng)鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應(yīng)用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預(yù)計(jì)病情會(huì)很快逆轉(zhuǎn)的急性方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應(yīng)用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預(yù)計(jì)病情會(huì)很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心

12、源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ绾粑ソ呋颊撸ㄈ缧脑葱苑嗡[）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ鏑OPDCOPD合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。急性發(fā)作）。 對(duì)于典型的對(duì)于典型的ARDSARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，一般不推薦應(yīng)，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，一般不推薦應(yīng)用無創(chuàng)通氣。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于早期用無創(chuàng)通氣。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于早期ARDSARDS或急性肺損傷適當(dāng)應(yīng)用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管或急性肺損傷適當(dāng)應(yīng)用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。插管。以下簡述對(duì)無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評(píng)價(jià)：以下簡述對(duì)無創(chuàng)通氣在各

13、種情況下的應(yīng)用評(píng)價(jià)： 心源性肺水腫： l心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一. .lPEEPPEEP（EPAPEPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用, ,改善通氣改善通氣/ /血流比值，血流比值，從而改善氧合從而改善氧合. .lIPAPIPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合 多數(shù)研究認(rèn)為低水平的多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEPPEEP（5cmH5cmH2 2O O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量但是但是PEEPPEEP過

14、高反而會(huì)增加肺血管阻力。過高反而會(huì)增加肺血管阻力。有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中 有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。 國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)COPDCOPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。 當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況

15、當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進(jìn)一步研究。、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進(jìn)一步研究。 阻塞性睡眠功能障礙（OSAS） 輕癥輕癥OSASOSAS患者單獨(dú)應(yīng)用患者單獨(dú)應(yīng)用CPAPCPAP即可，對(duì)于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用即可，對(duì)于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEPPSV+PEEP的方法。的方法。CPAPCPAP對(duì)對(duì)于于OSASOSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。 無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技巧無創(chuàng)通氣的應(yīng)用經(jīng) 常 是“ 用 不

16、好”而 不 是“ 不 好 用”BiPAP呼吸機(jī)與病人的連接（一）充分了解和熟悉機(jī)器了解和熟悉機(jī)器原理及操作了解和熟悉機(jī)器原理及操作無創(chuàng)通氣治療預(yù)案無創(chuàng)通氣治療預(yù)案強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì)強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì)（二）選 擇 合 適 的 病 人l適合行適合行NIPPVNIPPV的患者的患者l可以嘗試可以嘗試NIPPVNIPPV的患者的患者l不宜行不宜行NIPPVNIPPV的患者的患者正確選擇病人v早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求v神志清楚，能夠配合的患者神志清楚，能夠配合的患者v痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者v血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定v掌

17、握掌握BiPAPBiPAP呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征上機(jī)指征（時(shí)機(jī)）輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min但小于35次/分,動(dòng)用輔助呼吸肌,胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)pH7.30， PaCO2 45mmHg，但PO2 60-70mmHg,SpO290%.成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素（三）NIPPV的操作-要點(diǎn)與患者充分交流適應(yīng)性連機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)NIPPV的操作-與患者充分交流講明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐懼 緊張）患者平靜放松面罩時(shí)盡量不用口吸,鼻罩時(shí)要閉口呼吸行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用 盡可能長時(shí)間行NIPPV不能因NI

18、PPV而影響排痰教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩耐心的病人輔導(dǎo)1530分鐘！NIPPV的操作-適應(yīng)性連機(jī)連機(jī)前準(zhǔn)備體位：半臥位或坐位體位：半臥位或坐位檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)檢查聯(lián)接管，避免漏氣檢查聯(lián)接管，避免漏氣選擇合適的鼻面罩選擇合適的鼻面罩#開機(jī)，初始通氣參數(shù)的設(shè)置：開機(jī)，初始通氣參數(shù)的設(shè)置：EPAPEPAP：最低位置，：最低位置，IPAPIPAP：8 812 cmH12 cmH2 2O O豪華型硅膠鼻罩 Contour Deluxe可塑形硅膠鼻罩 Pro最小型硅膠鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask全面罩 Total Face Mas

19、k不同鼻（面）罩的特點(diǎn)硅膠鼻罩凝硅膠鼻梁墊凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜雙層硅膠膜特點(diǎn)：特點(diǎn)：質(zhì)量輕質(zhì)量輕不壓迫鼻梁不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口自帶漏氣口好處：好處：避免鼻梁皮膚磨損避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活口鼻面罩全面罩鼻罩的選擇與佩戴注：兩者的順序根據(jù)個(gè)人習(xí)慣可以顛倒固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1 1指指連接呼吸機(jī)連接呼吸機(jī)連接頭帶固定方法NIPPV的操作-參數(shù)調(diào)節(jié) 逐漸增加逐漸增加IPAPIPAP 每次每次13cmH13cmH2 2O O，不得超過，不得超過3

20、0cmH30cmH2 2O26minO26min增加增加1 1次次直至呼吸平穩(wěn)，達(dá)到直至呼吸平穩(wěn)，達(dá)到目標(biāo)潮氣量目標(biāo)潮氣量 逐漸增加逐漸增加EPAPEPAP至至47cmH47cmH2 2O O IPAP IPAP隨隨EPAPEPAP同步增加同步增加 根據(jù)根據(jù)SaOSaO2 2或或PaOPaO2 2調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過大調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過大NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè)l鼻鼻/ /面罩與面頰接觸部是否漏氣面罩與面頰接觸部是否漏氣 - -漏氣的危害：影響人漏氣的危害：影響人- -機(jī)協(xié)調(diào)性機(jī)協(xié)調(diào)性l人人機(jī)協(xié)調(diào)性判斷機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致主要是指患者呼吸氣

21、時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問、切望、聞、問、切l(wèi)通氣效果通氣效果及時(shí)調(diào)整、與患者交流及時(shí)調(diào)整、與患者交流如何交流？如何交流？呼吸困難癥狀緩解呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失輔助呼吸肌動(dòng)用消失/ /減少減少 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)EPAPEPAP可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰監(jiān)測(cè)到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢監(jiān)測(cè)到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢SpOSpO2 2及血?dú)庵笜?biāo)改善及血?dú)庵笜?biāo)改善通氣效果判斷NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè)患者不能耐受患者不能耐受病人的適應(yīng)癥不夠病人的適應(yīng)癥不夠通氣模式不適合通氣模式不適合IPAPIPAP、EPAPEPAP水平不合適水

22、平不合適觸發(fā)及切換不靈敏觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢排痰不暢誤吸誤吸漏氣過多漏氣過多血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功 能等過差能等過差調(diào)整中止中止治療無效的常見原因通氣通氣2 2小時(shí)后呼吸困難加重或氣體交換無改善（小時(shí)后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCOPCO2 2下降下降 16% 16%，PH PH 7.307.30 ，POPO2 2 40mmHg40mmHg ）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血出現(xiàn)嘔吐、消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，引流困難氣道分泌物增多，引流困難出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)原有的神智障礙應(yīng)用無創(chuàng)

23、通氣原有的神智障礙應(yīng)用無創(chuàng)通氣3030分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安中止無創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn)BiPAP呼吸機(jī)使用過程中常見問題的解決呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重同步不良同步不良低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯CO2CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯BiPAP呼吸機(jī)使用中常見問題及解決精神緊張、恐懼精神緊張、恐懼EPAPEPAP盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它其它解決方法：n 加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練n 仔細(xì)查體排除禁忌征

24、仔細(xì)查體排除禁忌征n 適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)呼吸困難癥狀加重的常見原因患者精神緊張患者精神緊張漏氣過大漏氣過大機(jī)器故障機(jī)器故障同步不良的常見原因EPAPEPAP過低過低IPAPIPAP過低，使得監(jiān)測(cè)到的潮氣量過低過低，使得監(jiān)測(cè)到的潮氣量過低吸氣時(shí)間？吸氣時(shí)間？氧流量或吸入氧濃度？氧流量或吸入氧濃度？氧源？氧源？分泌物？分泌物？低氧血癥改善不明顯的常見原因解決方法 適當(dāng)提高適當(dāng)提高EPAPEPAP水平水平同時(shí)提高同時(shí)提高IPAPIPAP提高吸入氧流量提高吸入氧流量延長吸氣時(shí)間延長吸氣時(shí)間 調(diào)整其它治療措施調(diào)整其它治療措施IPAPIPAP過低，使得監(jiān)測(cè)到的潮氣量過低過低，使得監(jiān)測(cè)到的

25、潮氣量過低死腔氣量大死腔氣量大EPAPEPAP過低過低吸氣時(shí)間過低吸氣時(shí)間過低分泌物？分泌物？CO2潴留改善不明顯的常見原因解決方法：增大壓差（增加IPAP)，增加潮氣量適當(dāng)增大漏氣量，增加死腔沖刷：打開鼻面罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩在鼻面罩處接入4-5L/min的氧流量采用PEV排氣閥適當(dāng)提高EPAP，抵消PEEPi降低吸氣時(shí)間鼓勵(lì)患者咳嗽排痰高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系通氣時(shí)間？每日通氣時(shí)間初始通氣時(shí)原則上，每日通氣時(shí)間初始通氣時(shí)原則上，除日常和護(hù)理外，通氣時(shí)間盡量延長除日常和護(hù)理外，通氣時(shí)間盡量延長 一般一般3 35 5天后縮短通氣時(shí)間天后縮短通氣時(shí)間 降低通氣壓力降低通氣壓力不易密

26、閉，易漏氣，不易密閉，易漏氣，鼻面罩使死腔氣量大（鼻面罩使死腔氣量大（100-200ml100-200ml）不利于人工氣道的引流不利于人工氣道的引流, ,加溫加濕、加溫加濕、FiO2FiO2調(diào)節(jié)不充分調(diào)節(jié)不充分腹脹腹脹面部損傷面部損傷無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比的缺點(diǎn)無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)介紹BiPAP Vision 美國偉康公司產(chǎn)品；美國偉康公司產(chǎn)品；（1 1）壓力支持水平高（）壓力支持水平高（40 cmH40 cmH2 2O O）（2 2）吸氣壓力上升時(shí)間可調(diào)（使患者更舒適）吸氣壓力上升時(shí)間可調(diào)（使患者更舒適）（3 3）吸入氧濃度可控制（）吸入氧濃度可控制（21%-100%21%-100%）（4 4）具有升級(jí)功能（目前可升級(jí)）具有升級(jí)功能（目前可升級(jí)PAVPAV模式）模式）（5 5）報(bào)警功）報(bào)警功 能齊全（高壓、低壓、低壓延遲、窒息、低分鐘通氣量、高呼吸頻率、能齊全（高壓、低壓、低壓延遲、窒