硝酸酯類藥物專家共識及指南比較分析

1、硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識 編輯ppt2 1879年：倫敦的William Murrell第一個(gè)用NTG在臨床治療心絞痛編輯ppt3編輯ppt4 至今， 硝酸酯應(yīng)用于臨床 已有1897年1928年編輯ppt5 在臨床上我們是否能正確使用硝酸酯類藥物？ 真正達(dá)到得心應(yīng)手呢？編輯ppt6 2010年， 在第二十一屆長城國際心臟病學(xué)會議上，發(fā)布了硝酸酯在心血管疾病規(guī)范化應(yīng)用專家共識 2014年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織專家制定“硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用專家建議”，目的是對“專家共識”進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。編輯ppt7 安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識編輯ppt8 Ni

2、trates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑編輯ppt9硝酸酯的作用機(jī)制: 外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（內(nèi)源性）NO受體受體鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結(jié)合血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+內(nèi)皮細(xì)胞亞硝基硫醇（外源性）血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞Ca2+ 內(nèi)流減少細(xì)胞內(nèi) Ca2+釋放增加細(xì)胞內(nèi) Ca2+排出編輯ppt10硝酸酯的作用機(jī)制 硝酸酯的主要作用機(jī)制： (1)降低心肌氧耗量：擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，使心臟前負(fù)荷

3、和室壁張力下降；擴(kuò)張外周阻力小動(dòng)脈，使動(dòng)脈血壓和心臟后負(fù)荷下降，兩者均可降低心肌氧耗量。 (2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管，使冠狀動(dòng)脈血流重新分布，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。在臨床常用劑量范圍內(nèi)，不引起微動(dòng)脈擴(kuò)張，可避免“冠狀動(dòng)脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。 (3)降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管鍥壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。 (4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能和主動(dòng)脈順應(yīng)性、降低主動(dòng)脈收縮壓等機(jī)制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)編輯ppt11常見硝酸酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)常見硝酸酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 編輯ppt12 安全培訓(xùn)知識

4、安全培訓(xùn)知識編輯ppt131、急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 然后評估靜脈用藥的必要性 對進(jìn)行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療 起始劑量：5-10g/min (非吸附性輸液器)； 25g/min (聚乙烯輸液器) 遞增劑量：5-10g /min（每3-5min遞增一次） 非非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應(yīng)編輯ppt14編輯ppt15急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥最初48小時(shí)內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48

5、小時(shí)后，對復(fù)發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓編輯ppt162、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時(shí)應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。 而在長期抗缺血治療時(shí)，應(yīng)選用受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南編輯ppt17編輯ppt18 在臨床實(shí)踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實(shí)施了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)

6、使用受體阻滯劑、硝酸酯鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長期的抗缺血治療。硝酸酯類藥物作為抗心肌缺血藥物用于ACS（包括急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛），是控制急性心肌缺血最常用的藥物之一。 3、無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血編輯ppt19編輯ppt20加拿大心血管學(xué)會穩(wěn)定性缺血性心臟病診治指南加拿大心血管學(xué)會穩(wěn)定性缺血性心臟病診治指南編輯ppt21編輯ppt22靜脈應(yīng)用在ACS 治療中的定位和應(yīng)用指征 (1)改善缺血相關(guān)癥狀：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用是改善和預(yù)防ACS 患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療措施。 (2)縮小心肌梗死面積：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用可通過改善心肌缺血，

7、縮小急性心肌梗死面積，尤其是未進(jìn)行再灌注治療的患者。 ACS 起初發(fā)病48h 內(nèi)為控制心肌缺血，或?yàn)榭刂坪喜⒋嬖诘母哐獕?、心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯。癥狀緩解后12-24h 可停止靜脈用藥。編輯ppt23ACS 時(shí)硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng)(1)處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系： 硝酸酯、 受體阻滯劑及鈣拮抗劑是用于抗心肌缺血的三大類藥物。硝酸酯類藥物與 受體阻滯劑均為抗心肌缺血的首選藥物，ACS 時(shí)硝酸酯類藥物與 受體阻滯劑常聯(lián)合應(yīng)用，如合用出現(xiàn)低血壓等不能耐受情況時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保留 受體阻滯劑，停用硝酸酯類藥物。因 受體阻滯劑既可改善缺血癥狀又可改善預(yù)后，而硝酸酯類藥物主要用于改

8、善癥狀，尚無改善心血管預(yù)后的證據(jù)。(2)下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯類藥物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障礙，而致左室舒張末期容量減少，出現(xiàn)低血壓，硝酸酯類藥物的血管擴(kuò)張作用易致左室前負(fù)荷進(jìn)一步下降，加重低血壓狀態(tài)，不宜使用。 但如出現(xiàn)血壓升高伴心肌缺血相關(guān)癥狀或心衰時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測下可應(yīng)用硝酸酯類藥物。編輯ppt244在PCI手術(shù)中的應(yīng)用在實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動(dòng)脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。編輯ppt25經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療編輯ppt26靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴(kuò)張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀

9、動(dòng)脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。5急性心力衰竭急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南編輯ppt27編輯ppt28 在受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6慢性心力衰竭心力衰竭指南編輯ppt29編輯ppt3020150427編輯ppt31靜脈應(yīng)用在心衰治療中的定位和應(yīng)用指征 硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用于改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，緩解心衰相關(guān)癥狀，為急性心衰或慢性心衰加重期首選治療措施。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用后一旦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)向能夠改善心血管預(yù)后的 受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療以及基礎(chǔ)疾病本身的治療。如病情需

10、要可輔以口服的硝酸酯類、利尿劑、洋地黃類藥物等改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和癥狀的治療。 ACS、缺血性心肌病、心肌病（擴(kuò)張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜?。ㄒ园昴し戳鳛橹鞯模?、高血壓等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯類血管擴(kuò)張劑靜脈應(yīng)用主要用于左心衰或以左心衰為主的全心衰。編輯ppt32硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用于控制心衰時(shí)注意事項(xiàng)： 硝酸酯類藥物與硝普鈉的選擇：硝酸酯類藥物與硝普鈉作為血管擴(kuò)張劑均為控制急性左心衰的首選藥物之一。但不建議硝普鈉用于冠心病所致心衰。 注意事項(xiàng)：對于嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄以及以右心衰為

11、主的心衰發(fā)作，硝酸酯類血管擴(kuò)張劑易致低血壓，應(yīng)慎用。編輯ppt33靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動(dòng)脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓編輯ppt34中國急診高血壓管理專家共識編輯ppt35 安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識編輯ppt36 硝酸酯的耐藥性是指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。編輯ppt37硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因 巰基耗竭 鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降 神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活 氧自

12、由基的增加破壞NO的生成編輯ppt38 如何克服硝酸酯類藥物的耐藥性如何克服硝酸酯類藥物的耐藥性偏偏 心心 給給 藥藥編輯ppt39 安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識編輯ppt40 頭痛 面部潮紅心率加快 低血壓 舌下含服硝酸甘油可引起口臭四、硝酸酯的不良反應(yīng)四、硝酸酯的不良反應(yīng)少見皮疹 長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥編輯ppt41 安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識編輯ppt42五、硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄 已使用磷酸二酯酶抑制劑已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包心臟壓塞或縮窄性心包 限制性心

13、肌病限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗急性下壁伴右室心肌梗死 對硝酸酯過敏對硝酸酯過敏 收縮壓收縮壓90 mm Hg的嚴(yán)重低血的嚴(yán)重低血 壓壓 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 編輯ppt43循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率1 10次/min青光眼肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥重度貧血 慎 用編輯ppt44高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 正常人血高鐵血紅蛋白僅占血紅蛋白總量的1%左右，并且較為恒定。當(dāng)血中MetHb量超過1%時(shí)，稱為高鐵血紅蛋白血癥。 獲得性高鐵血紅蛋白血癥，較先天性多見，主要由于藥物或化學(xué)物接觸引起。按其作用機(jī)理，可分為直接或間接氧化物兩大類。直接氧化物大多數(shù)為藥物，即使在體外試驗(yàn)，也能產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，

14、主要有亞硝酸戊酯、亞硝酸鈉、硝酸甘油、次硝酸鉍、硝酸銨、硝酸銀、氯酸鹽及苯醌等。硝酸鹽口服后由腸道細(xì)菌還原為亞硝基鹽，有強(qiáng)力氧化作用。編輯ppt45 盡管臨床使用廣泛，但仍需要規(guī)范盡管臨床使用廣泛，但仍需要規(guī)范 重視耐藥情況重視耐藥情況 只要存在明確的缺血客觀依據(jù)，只要存在明確的缺血客觀依據(jù)， 都應(yīng)使用硝酸酯等進(jìn)行抗缺血治療都應(yīng)使用硝酸酯等進(jìn)行抗缺血治療總總 結(jié)結(jié)5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型無臨床應(yīng)用價(jià)值。單硝酸異山梨酯靜脈劑型無臨床應(yīng)用價(jià)值。 編輯ppt46靜脈應(yīng)用是心血管急重癥領(lǐng)域的重要治療手段之一靜脈應(yīng)用是心血管急重癥領(lǐng)域的重要治療手段之一臨床適應(yīng)證：臨床適應(yīng)證：ACS、急性心衰、急性心衰/慢性心衰加重期、高血壓急癥、慢性心衰加重期、高血壓急癥、CABG 圍手術(shù)期和圍手術(shù)期和/或冠脈造影及介入術(shù)中應(yīng)用或冠脈造影及介入術(shù)中應(yīng)用硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用：低劑量起始，逐漸調(diào)整劑量至癥硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用：低劑量起始，逐漸調(diào)整劑量至癥狀、體征改善或達(dá)到血壓效應(yīng)。既要避免