心包穿刺術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

1、；心包腔穿刺術(shù)心包腔穿刺術(shù)(pericardiocentesis)指用空心針穿入心包腔,抽取心包腔內(nèi)液體,判斷積液的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥狀、排膿、進(jìn)行藥物治療。適應(yīng)證1大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。2抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。3心包腔內(nèi)給藥治療。禁忌癥1出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者。2擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3不能很好配合手術(shù)操作的患者。術(shù)前準(zhǔn)備1藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。2器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流

2、管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。3心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器。4術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。5開(kāi)放靜脈通路。6向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。7簽署手術(shù)知情同意書。操作要點(diǎn)心包穿刺術(shù)1患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸及上腹部，用清潔布巾蓋住面部后，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選積液量最多的部位，但應(yīng)盡可能使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時(shí)可采用心臟超聲定位，以決定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針的距離。穿刺點(diǎn)通常采用劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部?jī)?nèi)側(cè)。2術(shù)者及助手戴帽子口罩，常規(guī)消毒局部皮膚后，穿無(wú)菌手

3、套，鋪好無(wú)菌洞巾。根據(jù)穿刺點(diǎn)和穿刺方向，用2利多卡因從皮膚至心包壁層作逐層局部麻醉。3術(shù)者將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，持穿刺針在選定且局麻后的部位穿刺，具體方法劍突下穿刺：劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，針體與腹壁成30°40°角，向后、向上并稍向左側(cè)，刺入心包腔下后部。心尖部穿刺：如果選擇心尖部進(jìn)針，在左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)2.0cm左右進(jìn)針，穿刺針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入心包腔。超聲定位穿刺：沿超聲確定的穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度進(jìn)針。穿刺過(guò)程中如果感覺(jué)到針尖抵抗感突然消失，提示穿刺針已穿過(guò)心包壁層，如果針尖同時(shí)感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)退針少許，以免劃傷心臟和血管，同時(shí)固定針體

4、；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。4術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。5. 若需行心包積液持續(xù)引流，術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，由助手沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，術(shù)者退出穿刺針，尖刀稍微切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚。然后，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，以擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，再退出擴(kuò)張管。最后，沿導(dǎo)絲置入心包引流管后撤出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整引流管深度及位置，保證引流通暢。

5、固定引流管后接引流袋，緩慢引流并記錄引流的液體量，同時(shí)取一定量的標(biāo)本送檢。引流管的保持時(shí)間根據(jù)病情需要決定。病情穩(wěn)定后，可拔出引流管，蓋消毒紗布并壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。并發(fā)癥及處理1肺損傷、肝損傷：術(shù)前采用超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，謹(jǐn)慎操作，緩慢進(jìn)針，避免損傷周圍臟器。2心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷：選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)謹(jǐn)慎操作，緩慢進(jìn)針。3心律失常：穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。操作過(guò)程中

6、注意心電、血壓監(jiān)測(cè)。4感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者必要時(shí)可酌情使用抗生素。 注意事項(xiàng)1嚴(yán)格掌握心包穿刺術(shù)的適應(yīng)證。由于心包腔穿刺術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征變化。2心包穿刺術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定積液量大小、穿刺部位、穿刺方向和進(jìn)針距離，通常選擇積液量最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位。如果能在超聲顯像引導(dǎo)下進(jìn)行心包腔穿刺抽液，則更為準(zhǔn)確、安全。3術(shù)前向患者作好解釋工作，消除其顧慮，囑患者在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽。4局部麻醉要充分，以免因穿刺時(shí)疼痛引起神經(jīng)源性休克。5穿刺過(guò)程中若出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌；要及時(shí)外撤穿刺針，觀察生命體征。6. 抽液速度要慢，首次抽液量不宜超過(guò)100200m1，重復(fù)抽液可增到300500m1。如果抽液速度過(guò)快、過(guò)多，短期內(nèi)使大量血液回流入心臟有可能導(dǎo)致肺水腫。7如果穿刺時(shí)抽出血性液體，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。8取下引流