兒童肺部結(jié)核病影像學表現(xiàn)

1、兒童結(jié)核病影像學表現(xiàn)n全世界每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬，每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)為8百萬。n全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一。n結(jié)核感染高發(fā)區(qū): 南亞、中國、印度、 非洲、拉丁美洲。n中國目前結(jié)核感染人數(shù)3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬。 014歲兒童結(jié)核感染率6%9.n每年3月24日為世界結(jié)核病日。概述n結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾??； n結(jié)核病的早期診斷最為重要；n原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。病因n結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。 n原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。n抗酸染色為紅色-抗酸桿菌n人型結(jié)核桿菌、牛型結(jié)核桿菌是對人類致病

2、的最主要的兩型結(jié)核桿菌。流行病學n結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。n常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。發(fā)病機制抗酸桿菌進入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏t淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌小兒結(jié)核病特點n重癥感染多；n組織與器官對結(jié)核桿菌高度敏感； 1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)； 2.肺外表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)性紅斑 、多發(fā)性漿膜炎等； 3.ppd反應(yīng)大多呈強陽性反應(yīng)。小兒結(jié)核病特點n淋巴系統(tǒng)廣泛波及；n全身播散傾

3、向； 診斷n性別: 女 男 n年齡: 5 歲 n病史： 結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦； 結(jié)核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸； 卡介苗接種史：卡介苗接種史，檢查有無卡痕； 既往病史：結(jié)核、麻疹、水痘、其他。相關(guān)檢查n病原學診斷： 結(jié)核菌檢（查痰液、胃液等）n病理診斷： 淋巴結(jié)穿刺； 組織活檢；纖維支氣管鏡。 結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內(nèi)散在langerhans巨細胞。臨床表現(xiàn)n起病常隱匿，無癥狀病例占 80%。n 上呼吸道感染n 結(jié)核中毒癥狀n 營養(yǎng)不良n超敏反應(yīng)： 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑；皰疹性眼結(jié)膜炎；關(guān)節(jié)炎。n 少數(shù)患兒起病較急

4、。n 肺部癥狀：喘息、咳嗽等。診斷n病史n臨床表現(xiàn)n體征n免疫學檢查 n結(jié)核菌素皮膚試驗 n胸部x線檢查n纖維支氣管鏡檢查原發(fā)型肺結(jié)核n定義：原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。n原發(fā)肺結(jié)核x線征象包括： 原發(fā)綜合征：典型征象呈啞鈴狀的雙極影； 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核三型：炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型；n病理： 基礎(chǔ)病理改變：滲出；增殖；壞死。 病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)；進展；惡化。胸部x線檢查原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影原發(fā)綜合征：女，4歲左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）支氣管淋巴結(jié)結(jié)（結(jié)節(jié)型）原發(fā)綜合征女，4歲原發(fā)肺

5、結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 女，9歲，咳嗽一周，痰中帶血，不發(fā)熱原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥胸部x線檢查n胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核： x線表現(xiàn)為肺門影增濃。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核肺結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)鈣化，肺內(nèi)小葉干酪性肺炎干酪性肺炎男，1歲。陣發(fā)性哭鬧喘憋4、5天急性血行播散型肺結(jié)核男，12歲。發(fā)熱、咳嗽2月余無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標準n有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；n持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；n結(jié)素試驗陽性： 無卡介苗接種史者10mm； 有卡介苗接種史者15mm；n符合肺結(jié)核診斷的x線征象；n抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點或兩點以上條件n結(jié)素試

6、驗20mm；n3歲、尤其1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性；n有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀；n找到結(jié)核菌；n胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；n血沉增快而無其他原因可解釋者；n纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變。治療n直接督導下的短程化療；n原發(fā)性肺結(jié)核直接督導下的短程化療： 標準化療方案：2hrz/4hr 。n最差的治療是單一用藥。潛伏結(jié)核感染n由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），x線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。n兒童無癥狀性結(jié)核感染： 結(jié)核菌素試驗陽性， 胸部影像學檢查正常， 無明顯陽性體征。結(jié)核性腦膜炎n定義：結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。多見于

7、3歲以內(nèi)嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個月最易發(fā)生結(jié)腦。n病原：結(jié)核桿菌。n感染途徑： 血源性感染(主要方式)： 上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染: 癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎: 如沙門氏菌感染。 鄰近組織的感染：鼻: 鼻炎, 鼻竇炎；耳: 中耳炎, 乳突炎；顱骨損傷或腦膿腫破裂。血腦屏障血腦膜細菌發(fā)病機制和病理改變n神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；n結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分；n結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；n腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；

8、n炎癥滲出物易在腦底部積聚；n血管病變；腦實質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。臨床表現(xiàn)n中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)n一般癥候群：結(jié)核中毒癥狀。 ncns癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。 兩顱：顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)受累（面神經(jīng)，其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng) ） ； 兩腦： 腦膜刺激征，腦實質(zhì)受累； 一脊髓：脊髓受累。臨床表現(xiàn)n結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1-2周。 主要癥狀：性格行為改變n結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓 頸項強直：kernig征或brudzinski征陽性 定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；n結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1-3周。 無反應(yīng)，角弓反張，去大腦

9、強直，視神經(jīng)乳頭水腫。動眼神經(jīng)自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣及后床突側(cè)方前行，進入海綿竇側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內(nèi)直和下斜肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經(jīng)節(jié)短根，它由內(nèi)臟運動纖維（副交感）組成，進入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復(fù)視，并有瞳孔散大，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹周圍型：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉

10、、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。常見腦膜炎的腦脊液比較壓力 (kpa)外觀wbc (106/l)蛋白質(zhì) (g/l)葡萄糖(mmol/l)氯化物 (mmol/l)正常清亮小嬰兒0-0；兒童0-5新生兒0.2；兒童0.2-0.4嬰兒110-122；兒童117-127化腦混濁膿樣數(shù)百數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺?shù)百淋巴為主正常或稍高正常正常診斷n常有結(jié)核接觸史； n結(jié)核菌素試驗常陽性； n胸片可有結(jié)核病改變；n腦脊液檢查對本