多胎妊娠孕中期選擇性減胎術(shù)

1、多胎妊娠孕中期選擇性減胎術(shù)多胎妊娠孕中期選擇性減胎術(shù)selective multifetal pregnancy reduction in second trimestern多胎妊娠是人類妊娠的一種特殊現(xiàn)象多胎妊娠是人類妊娠的一種特殊現(xiàn)象nart，多胎妊娠數(shù)量增加，多胎妊娠數(shù)量增加n試管嬰兒試管嬰兒68.86%；促排卵藥；促排卵藥21.86%n早期妊娠失去減胎機(jī)會，為減少胎兒數(shù)目早期妊娠失去減胎機(jī)會，為減少胎兒數(shù)目n多胎妊娠胎兒異常的發(fā)生率高多胎妊娠胎兒異常的發(fā)生率高n終止妊娠終止妊娠n犧牲正常胎兒犧牲正常胎兒n期待療法期待療法n分娩出異常胎兒分娩出異常胎兒n使妊娠無法繼續(xù)使妊娠無法繼續(xù)多胎妊

2、娠減胎術(shù)起源和發(fā)展多胎妊娠減胎術(shù)起源和發(fā)展n1978年年aberg等首次報道多胎妊娠減胎術(shù)等首次報道多胎妊娠減胎術(shù)n24周雙胎中，一胎兒周雙胎中，一胎兒hurler綜合征綜合征n經(jīng)腹胎心注入經(jīng)腹胎心注入kcln術(shù)后被減胎兒逐漸縮小術(shù)后被減胎兒逐漸縮小n9周后保胎失敗剖宮產(chǎn)一健康女嬰。周后保胎失敗剖宮產(chǎn)一健康女嬰。n由于異常胎兒可影響正常胎兒的生長發(fā)育且選由于異常胎兒可影響正常胎兒的生長發(fā)育且選擇性減胎對正常胎兒的影響很小，擇性減胎對正常胎兒的影響很小，mfpr最初最初用來選擇性減滅多胎妊娠中的異常胎兒用來選擇性減滅多胎妊娠中的異常胎兒。n1986年年dumez等首次在孕早期對等首次在孕早期對1

3、5例三胎以上妊例三胎以上妊娠施行超聲引導(dǎo)下宮頸內(nèi)置入抽吸式套管選擇性娠施行超聲引導(dǎo)下宮頸內(nèi)置入抽吸式套管選擇性減胎術(shù)，減胎術(shù)，12例成功，例成功，3例流產(chǎn)，成功率為例流產(chǎn)，成功率為80%。n歐洲歐洲qury，美國，美國evans、berkowitz、wapner等等先后將減胎術(shù)應(yīng)用于減少多胎妊娠的胎兒數(shù)目。先后將減胎術(shù)應(yīng)用于減少多胎妊娠的胎兒數(shù)目。n上世紀(jì)八十年代中期上世紀(jì)八十年代中期mfpr應(yīng)用的飛速發(fā)展使其應(yīng)用的飛速發(fā)展使其作為一種降低多胎妊娠并發(fā)癥和合并癥的安全有作為一種降低多胎妊娠并發(fā)癥和合并癥的安全有效方法為大家接受。效方法為大家接受。 適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)適應(yīng)癥適應(yīng)癥n

4、雙胎及以上妊娠，孕周雙胎及以上妊娠，孕周12+125周；周；n減胎前至少一周內(nèi)無陰道流血等先兆流產(chǎn)的減胎前至少一周內(nèi)無陰道流血等先兆流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)；無生殖道炎癥；臨床表現(xiàn)；無生殖道炎癥；n雙胎妊娠者排除單絨毛膜雙胎；雙胎妊娠者排除單絨毛膜雙胎；n三胎以上要求減少胎兒數(shù)目或產(chǎn)前診斷一胎三胎以上要求減少胎兒數(shù)目或產(chǎn)前診斷一胎兒異常者；兒異常者；n無繼續(xù)妊娠的禁忌癥無繼續(xù)妊娠的禁忌癥n肝功及凝血機(jī)制正常；肝功及凝血機(jī)制正常；n夫婦雙方知情同意。夫婦雙方知情同意。n陰道流血期間減胎者失敗率高陰道流血期間減胎者失敗率高n排除單絨毛膜雙胎至關(guān)重要排除單絨毛膜雙胎至關(guān)重要n胎盤數(shù)目胎盤數(shù)目n絨毛膜分隔情況及

5、厚度絨毛膜分隔情況及厚度n有無有無征征n選擇減滅單羊膜囊雙胎中的一胎兒，選擇減滅單羊膜囊雙胎中的一胎兒，另一胎兒多在另一胎兒多在24小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。n雙胎輸血綜合征不是減胎的適應(yīng)癥。雙胎輸血綜合征不是減胎的適應(yīng)癥。三胎妊娠三胎妊娠 箭頭所示箭頭所示征。兩個胎盤融合呈楔狀為雙絨毛膜雙胎征。兩個胎盤融合呈楔狀為雙絨毛膜雙胎減胎時機(jī)減胎時機(jī)n宗教信仰等原因許多國家禁止宗教信仰等原因許多國家禁止24周的減胎周的減胎n24周后減胎的早產(chǎn)危險性較大周后減胎的早產(chǎn)危險性較大ngeva認(rèn)為認(rèn)為mfpr后影響妊娠結(jié)局的因素是減胎后影響妊娠結(jié)局的因素是減胎時機(jī)的選擇，減胎越早妊娠并發(fā)癥越少。時機(jī)的選擇，減

6、胎越早妊娠并發(fā)癥越少。n我們減胎時平均我們減胎時平均15.4周，周，2例孕例孕25周減胎者是因周減胎者是因胎兒畸形可能會引起羊水過多致妊娠失敗而施胎兒畸形可能會引起羊水過多致妊娠失敗而施行減胎。行減胎。手術(shù)方法手術(shù)方法n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查，知情同意后簽字。術(shù)前半小常規(guī)檢查，知情同意后簽字。術(shù)前半小時肌注地西泮時肌注地西泮10mg以減少胎動。以減少胎動。nb超采用日本超采用日本toshiba公司公司ssa220a型超聲診斷型超聲診斷儀，探頭頻率儀，探頭頻率3.75 mhz，附帶穿刺支架；穿刺針，附帶穿刺支架；穿刺針采用日本采用日本hakkoptc針針b型，型，23g。nb超仔細(xì)區(qū)分各個胎

7、兒的位置、特征、羊膜囊間隔超仔細(xì)區(qū)分各個胎兒的位置、特征、羊膜囊間隔、胎盤位置及其關(guān)系，測量胎兒各徑線長度，選、胎盤位置及其關(guān)系，測量胎兒各徑線長度，選擇合適的被減胎兒，防止誤穿。擇合適的被減胎兒，防止誤穿。n孕婦排空膀胱后左側(cè)孕婦排空膀胱后左側(cè)15臥于手術(shù)臺上。常規(guī)臥于手術(shù)臺上。常規(guī)腹部消毒鋪巾，超聲探頭帶無菌套，安放穿刺腹部消毒鋪巾，超聲探頭帶無菌套，安放穿刺支架，支架，0.5-1%利多卡因穿刺點處局麻，超聲引利多卡因穿刺點處局麻，超聲引導(dǎo)下用導(dǎo)下用23g ptc 針快速刺入被減胎兒心臟，見針快速刺入被減胎兒心臟，見回血后，心內(nèi)注射回血后，心內(nèi)注射10%氯化鉀溶液氯化鉀溶液25ml，見被，

8、見被減胎兒心跳減弱至停止后，減胎兒心跳減弱至停止后，b超觀察超觀察15min以上以上，確認(rèn)被減胎兒死亡。，確認(rèn)被減胎兒死亡。n術(shù)后術(shù)后24小時復(fù)查小時復(fù)查b超再次確認(rèn)被減胎兒死亡超再次確認(rèn)被減胎兒死亡n術(shù)后術(shù)后3-5天應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用宮縮抑制天應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用宮縮抑制劑，術(shù)后劑，術(shù)后5天出院天出院n定期復(fù)查定期復(fù)查b超了解保留胎兒生長發(fā)育及被減胎兒超了解保留胎兒生長發(fā)育及被減胎兒的吸收縮小情況的吸收縮小情況n每月檢查凝血功能及血常規(guī)每月檢查凝血功能及血常規(guī)n注意腹痛、陰道流血及陰道分泌物注意腹痛、陰道流血及陰道分泌物n防止發(fā)生感染和流早產(chǎn)等。防止發(fā)生感染和流早產(chǎn)等。我們的研究我

9、們的研究n2002年年1月月2006年年12月共月共37例。例。n促排卵促排卵19例，中藥治療例，中藥治療2例，自然受孕例，自然受孕2例，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用例，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用14例。例。n減胎時孕齡減胎時孕齡12+125周之間，平均周之間，平均15.4周。周。n雙胎雙胎6例，三胎例，三胎21例，四胎例，四胎8例，五胎例，五胎2例例n減胎前有陰道流血者減胎前有陰道流血者12例。例。n胎兒異常減胎者胎兒異常減胎者9例例:n無腦兒無腦兒(2)、頸部淋巴囊腫、頸部淋巴囊腫(2)、腦膜膨出、腦膜膨出(1)、淋巴、淋巴管瘤并胸腔積液管瘤并胸腔積液(1)、心臟外翻、心臟外翻(1)、胎兒水腫、胎兒水腫(1

10、)、腦積水并腹壁裂腦積水并腹壁裂(1)n21(6)、32(3)n減少胎兒數(shù)目者減少胎兒數(shù)目者28例例n32(18)、 43(3)、 42(5)、 52(2)n兩個胎兒在同一羊膜囊內(nèi)的三胎妊娠兩個胎兒在同一羊膜囊內(nèi)的三胎妊娠2例例n已分娩已分娩27例，正在妊娠例，正在妊娠10例。例。減胎結(jié)果減胎結(jié)果n21(6例例)n32(21例例,含單羊膜囊雙胎含單羊膜囊雙胎2例，減滅一胎另一胎兒例，減滅一胎另一胎兒24小時內(nèi)死亡小時內(nèi)死亡)n43(3例，手術(shù)減去例，手術(shù)減去1個胎兒后，要求其一周后再次個胎兒后，要求其一周后再次減胎，孕婦未遵醫(yī)囑而繼續(xù)妊娠減胎，孕婦未遵醫(yī)囑而繼續(xù)妊娠) n42(5例例)n52(

11、2例例)n減胎術(shù)后減胎術(shù)后24h結(jié)果：單胎結(jié)果：單胎8例、雙胎例、雙胎26、三胎、三胎3例。例。減胎成功率減胎成功率n對對37例孕婦施行減胎術(shù)共例孕婦施行減胎術(shù)共47例次，其中例次，其中1例系減胎后胎心例系減胎后胎心復(fù)跳再次減胎，復(fù)跳再次減胎，5例四胎妊娠減去兩個胎兒，例四胎妊娠減去兩個胎兒，2例五胎妊例五胎妊娠減去三個胎兒。共手術(shù)減滅胎兒娠減去三個胎兒。共手術(shù)減滅胎兒46個。個。n在在 4 7 例 次 的 減 胎 術(shù) 中 ， 一 次 進(jìn) 針 成 功例 次 的 減 胎 術(shù) 中 ， 一 次 進(jìn) 針 成 功 2 9 例 ， 占例 ， 占61.7%(29/47)；二次進(jìn)針成功；二次進(jìn)針成功10例，占

12、例，占21.3%(10/47)；三；三次及以上進(jìn)針成功次及以上進(jìn)針成功7例，占例，占14.9%(7/47)；胎心復(fù)跳；胎心復(fù)跳1例屬例屬失敗失敗2.1%(1/47)。穿刺成功率。穿刺成功率96.2%(46/47例次例次)，最終減，最終減胎成功率胎成功率100%(46/46例例)。減胎效果減胎效果n分娩時孕周：分娩時孕周：10例正在妊娠，例正在妊娠，27例已分娩。其中例已分娩。其中36周周分娩者分娩者15例；例；3236周周7例；例；2832周周3例；例；0.05)。 并發(fā)癥并發(fā)癥n保留胎兒死亡保留胎兒死亡n陰道流血陰道流血n術(shù)后胎膜破裂術(shù)后胎膜破裂n誤注氯化鉀于母體誤注氯化鉀于母體n子癇前期發(fā)

13、生率減少子癇前期發(fā)生率減少應(yīng)用價值應(yīng)用價值減少胎兒數(shù)目對妊娠結(jié)局的改善減少胎兒數(shù)目對妊娠結(jié)局的改善nlipitz 三胎，三胎，106例未減胎：例未減胎：34例減為雙胎，其妊娠例減為雙胎，其妊娠成功率為成功率為74.5%:88.2%；(33.53.6)周周:(36.73.7)，新生兒平均體重也降低新生兒平均體重也降低570g。n我們我們 三胎三胎(35.7(35.72.7)2.7)周、四胎周、四胎(34.4(34.42.6)2.6)周，周，減減胎后胎后(34.94.1)周周n我們我們 3例例43為為28.1周；周； 16例例 2者者36.2周周nantsaklis 多胎妊娠多胎妊娠(4)減為雙胎

14、的預(yù)后好，而減為三減為雙胎的預(yù)后好，而減為三胎流產(chǎn)和嚴(yán)重早產(chǎn)發(fā)病率會大大提高，保留的胎兒數(shù)胎流產(chǎn)和嚴(yán)重早產(chǎn)發(fā)病率會大大提高，保留的胎兒數(shù)目越多，流產(chǎn)的幾率越大。目越多，流產(chǎn)的幾率越大。防止異常胎兒出生防止異常胎兒出生n選擇性孕中期減胎術(shù)嚴(yán)格意義上是產(chǎn)前診斷后選擇性孕中期減胎術(shù)嚴(yán)格意義上是產(chǎn)前診斷后n我們的我們的9例結(jié)構(gòu)異常的胎兒中有例結(jié)構(gòu)異常的胎兒中有5例伴有羊水過多例伴有羊水過多n輔助生育技術(shù)和多胎妊娠本身都可使胎兒異常的發(fā)輔助生育技術(shù)和多胎妊娠本身都可使胎兒異常的發(fā)生增加。生增加。nevans等對多中心的等對多中心的402例因胎兒異常而行選擇性減例因胎兒異常而行選擇性減胎術(shù)的報道中，減胎指

15、征為染色體異常占胎術(shù)的報道中，減胎指征為染色體異常占56.1%n我們需要加強(qiáng)多胎妊娠染色體異常的產(chǎn)前診斷。我們需要加強(qiáng)多胎妊娠染色體異常的產(chǎn)前診斷。妊娠并發(fā)癥減少妊娠并發(fā)癥減少nchescheir 減胎可使妊娠期糖尿病、先兆子癇等的減胎可使妊娠期糖尿病、先兆子癇等的發(fā)病率明顯降低發(fā)病率明顯降低n我們我們 過去報道的過去報道的25例三胎及四胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局例三胎及四胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局中，子癇前期中，子癇前期10例；我們的資料已分娩的例；我們的資料已分娩的27例中僅例中僅3例發(fā)生子癇前期例發(fā)生子癇前期(x2=4.34，p0.05)，減胎后子癇，減胎后子癇前期的發(fā)生明顯減少。前期的發(fā)生明顯減少。平

16、均新生兒體重增加平均新生兒體重增加nantsaklis 334例例mfpr，平均孕周，平均孕周35周，新生兒平均周，新生兒平均體重為體重為2300g。nmfpr后的新生兒體重與分娩時孕周相關(guān)，也與胎兒后的新生兒體重與分娩時孕周相關(guān)，也與胎兒數(shù)目有關(guān)數(shù)目有關(guān)n我們我們 減胎后單胎減胎后單胎(3014640)g、雙胎、雙胎(2553573)g；未減胎三胎未減胎三胎(1981493)g 、四胎、四胎(1817439)g。安全性和手術(shù)技巧安全性和手術(shù)技巧減胎的安全性減胎的安全性n臨床實踐證明減胎是安全的臨床實踐證明減胎是安全的n在我們的在我們的37例減胎術(shù)中，除例減胎術(shù)中，除1例在研究的早期因經(jīng)例在研

17、究的早期因經(jīng)驗不足，減胎后發(fā)生胎心復(fù)跳，再次減胎后成功外驗不足，減胎后發(fā)生胎心復(fù)跳，再次減胎后成功外，其余，其余36例均一次減胎成功，無感染和凝血機(jī)制障例均一次減胎成功，無感染和凝血機(jī)制障礙等并發(fā)癥。礙等并發(fā)癥。n我們中期經(jīng)腹減胎的妊娠成功率我們中期經(jīng)腹減胎的妊娠成功率88.9%，高于我院，高于我院早期妊娠減胎術(shù)早期妊娠減胎術(shù)71.4%(60/84)。減胎技巧減胎技巧n穿刺引導(dǎo)線通過胎兒心臟，穿刺針沿引導(dǎo)線快速刺入并穿刺引導(dǎo)線通過胎兒心臟，穿刺針沿引導(dǎo)線快速刺入并達(dá)到胎兒心臟，以避免穿刺針刺中胎兒皮膚時造成的胎達(dá)到胎兒心臟，以避免穿刺針刺中胎兒皮膚時造成的胎兒運(yùn)動而使胎心偏離引導(dǎo)線兒運(yùn)動而使胎

18、心偏離引導(dǎo)線n穿刺后在穿刺后在b超上要清楚顯示針尖位置，若針尖在胎兒心超上要清楚顯示針尖位置，若針尖在胎兒心腔內(nèi)回抽到胎兒血后即可注藥，待胎心完全停跳后拔針腔內(nèi)回抽到胎兒血后即可注藥，待胎心完全停跳后拔針n妊娠妊娠1215周的減胎，刺中心臟后有時難以抽出胎兒血，周的減胎，刺中心臟后有時難以抽出胎兒血，如超聲確定針尖在胎兒心臟內(nèi)或胸腔內(nèi)，可采取反復(fù)穿如超聲確定針尖在胎兒心臟內(nèi)或胸腔內(nèi)，可采取反復(fù)穿刺心臟的方法并注射氯化鉀，也可達(dá)到減胎的目的刺心臟的方法并注射氯化鉀，也可達(dá)到減胎的目的n確保減胎一次成功，尤其是減少胎兒數(shù)目的手術(shù)中。對確保減胎一次成功，尤其是減少胎兒數(shù)目的手術(shù)中。對于胎兒異常者，術(shù)

19、前應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)以確保減胎的準(zhǔn)確性。于胎兒異常者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)以確保減胎的準(zhǔn)確性。被減胎兒的選擇被減胎兒的選擇n對于有胎兒異常的對于有胎兒異常的mfpr，應(yīng)仔細(xì)超聲檢查確定目標(biāo)胎，應(yīng)仔細(xì)超聲檢查確定目標(biāo)胎兒，以避免錯誤。兒，以避免錯誤。n無胎兒異常減少胎兒數(shù)目時，胎兒大小差別較大應(yīng)選擇無胎兒異常減少胎兒數(shù)目時，胎兒大小差別較大應(yīng)選擇減滅較小的胎兒；減滅較小的胎兒；n減胎前術(shù)者應(yīng)避免知道胎兒性別，以免在選擇目標(biāo)胎兒減胎前術(shù)者應(yīng)避免知道胎兒性別，以免在選擇目標(biāo)胎兒時的心理偏差；時的心理偏差；n避免減滅靠近宮頸內(nèi)口位置的胎兒，目的是減少胎兒死避免減滅靠近宮頸內(nèi)口位置的胎兒，目的是減少胎兒死亡后的破膜或

20、壞死胎盤組織的感染。亡后的破膜或壞死胎盤組織的感染。n若被減胎兒靠近宮頸內(nèi)口無法避免可以考慮減胎后盡量若被減胎兒靠近宮頸內(nèi)口無法避免可以考慮減胎后盡量抽吸羊水，但應(yīng)注意避免子宮容積的急劇下降抽吸羊水，但應(yīng)注意避免子宮容積的急劇下降并發(fā)癥并發(fā)癥感染感染 n感染可致胎膜早破及妊娠丟失，減胎感染可致胎膜早破及妊娠丟失，減胎術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后抗生素預(yù)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后抗生素預(yù)防感染。防感染。n我們所有病例均術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素我們所有病例均術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天。對于術(shù)后有陰道流血者應(yīng)加強(qiáng)天。對于術(shù)后有陰道流血者應(yīng)加強(qiáng)管理，除住院保胎治療外，應(yīng)進(jìn)行宮管理，除住院保胎治療外，應(yīng)進(jìn)行宮頸的細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。頸的細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。流早產(chǎn)流早產(chǎn)n引起減胎術(shù)后流早產(chǎn)的原因很多，可能為感染引起減胎術(shù)后流早產(chǎn)的原因很多，可能為感染、多胎妊娠及被減胎兒壞死物質(zhì)的釋放、多胎妊娠及被減胎兒壞死物質(zhì)的釋放n心理壓力也是原因之一，要掌握好減胎的適應(yīng)心理壓力也是原因之一，要掌握好減胎的適應(yīng)癥、確定合適的被減胎兒數(shù)目