主動脈夾層的外科分型及治療對策

1、主動脈夾層的改良分型主動脈夾層的改良分型及治療對策探討及治療對策探討 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 血管外科中心血管外科中心孫立忠孫立忠主動脈夾層的基本概念主動脈夾層的基本概念n主動脈夾層主動脈夾層 ？夾層動脈瘤？夾層動脈瘤？ n主動脈夾層的傳統(tǒng)分型方法主動脈夾層的傳統(tǒng)分型方法傳統(tǒng)分型的幾點不足傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度不能精確反映病變程度只能粗略指導治療只能粗略指導治療不能精確指導手術方式的選擇不能精確指導手術方式的選擇不能精確判斷預后不能精確判斷預后主動脈夾層需要明確的問題主動脈夾層需要明確的問題n要不要手術？要不要手術？n能否手術？

2、能否手術？n何時手術？何時手術？n怎樣手術？怎樣手術？n手術風險有多大？手術風險有多大？n近遠期效果如何？近遠期效果如何？主動脈夾層改良分型主動脈夾層改良分型 stanford a型夾層型夾層 根部病變的程度根部病變的程度 a1、a2、a3 弓部病變弓部病變 c型、型、s型型 根據(jù)實際情況排列組合根據(jù)實際情況排列組合 如如 a1c stanford b型夾層型夾層 降主動脈的擴張部位降主動脈的擴張部位 b b1 1、b b2 2、b b3 3 主動脈弓部有無受累主動脈弓部有無受累 c型、型、s型型 根據(jù)實際情況排列組合根據(jù)實際情況排列組合 如如b1cstanford a型夾層改良分型型夾層改良

3、分型分型依據(jù)分型依據(jù)根部病變的程度根部病變的程度a1型：型：竇部正常型竇部正常型 竇管交界和其近端正常竇管交界和其近端正常 無無主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全a2型：型：根部輕度受累型根部輕度受累型 主動脈竇部直徑小于主動脈竇部直徑小于3.5厘米厘米 夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內(nèi)膜部夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫分剝離或全部撕脫 有有1個或個或2個主動脈瓣交界撕個主動脈瓣交界撕脫導致輕脫導致輕中度主動脈瓣關閉不全中度主動脈瓣關閉不全a3型：型：根部重度受累型根部重度受累型 竇部直徑大于竇部直徑大于5厘米厘米 或或3.5-5厘米但竇管交界結構破壞厘米但竇管交界結構破壞

4、 有嚴重主動脈有嚴重主動脈瓣關閉不全瓣關閉不全stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型根部病變的程度根部病變的程度分型依據(jù)分型依據(jù)弓部病變弓部病變 型型（符合下列任意一項者）（符合下列任意一項者） 1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠端、內(nèi)膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征、病因為馬凡綜合征 s 型型simple type內(nèi)膜破口在升主動脈內(nèi)膜破口在升主動脈 不合并以上情況不合并以上情況stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義臨床意義(1)確定手術時機確定

5、手術時機原則上原則上a型夾層均應積極進行手術治療型夾層均應積極進行手術治療a1型病人病情較緩型病人病情較緩 不需要緊急手術不需要緊急手術a2和和a3型病人常因為以下因素需緊急手術型病人常因為以下因素需緊急手術 心包積血心包積血 心臟壓塞心臟壓塞低心排低心排 冠狀動脈受累冠狀動脈受累急性心肌供血障礙急性心肌供血障礙 嚴重主動脈瓣關閉不全嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭急性左心衰竭stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型a1型型：升主動脈及其遠端的替換：升主動脈及其遠端的替換 近端吻近端吻合口位于竇管交界上方合口位于竇管交界上方stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義臨床意

6、義(2)確定手術方式確定手術方式a2型型：根部成形為最佳選擇根部成形為最佳選擇：如保留主動脈：如保留主動脈瓣和左右冠狀動脈再植的根部替換術（瓣和左右冠狀動脈再植的根部替換術（daviddavid手術）手術） 或其改良術式：如替換其中一個或兩或其改良術式：如替換其中一個或兩個竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動脈開口個竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型daviddavid手術（手術（a a2 2型型）a3型型主動脈根部替換術主

7、動脈根部替換術stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義臨床意義(2) 確定手術方式確定手術方式c 型型全弓替換全弓替換+象鼻手術象鼻手術stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型全弓替換全弓替換+象鼻手術象鼻手術術術 前前術術 后后stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型s 型型升主動脈升主動脈+部分弓部替換部分弓部替換臨床意義臨床意義(3) 初步判定預后初步判定預后 na a1 1型型：方法簡單容易操作：方法簡單容易操作 圍術期風險較小圍術期風險較小 不會出現(xiàn)假性動脈瘤不會出現(xiàn)假性動脈瘤 不用抗凝不用抗凝 長期效果

8、長期效果好好na a2 2型型：手術難度大：手術難度大 技術操作復雜技術操作復雜 手術風險手術風險較大較大 不用抗凝不用抗凝 生存質量較高生存質量較高 有主動脈瓣有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險關閉不全加重需換瓣的風險na a3 3型型：手術技術難度小：手術技術難度小 術中風險不高術中風險不高 需長需長期抗凝期抗凝 生存質量相對較差生存質量相對較差 個別患者因左心室個別患者因左心室進行性擴大導致心力衰竭死亡進行性擴大導致心力衰竭死亡 stanford a型夾層改良分型型夾層改良分型n降主動脈的擴張部位降主動脈的擴張部位n主動脈弓部有無受累主動脈弓部有無受累stanford b型夾層改良分型型

9、夾層改良分型分型依據(jù)分型依據(jù)根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型 b b1 1型型（降主動脈近端型）（降主動脈近端型） 降主動脈近端擴張降主動脈近端擴張 中中遠端直徑接近正常遠端直徑接近正常b b2 2型型（全胸降主動脈型）（全胸降主動脈型） 整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常b b3 3型型（全胸降主動脈、腹主動脈型）（全胸降主動脈、腹主動脈型） 胸降主動脈和腹主動脈都擴張胸降主動脈和腹主動脈都擴張stanford b型夾層改良分型型夾層改良分型分型依據(jù)分型依據(jù)弓部有無受累弓部有無受累c c 型型complex

10、 type 夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部 s s 型型simple type 遠端主動脈弓部未受累遠端主動脈弓部未受累 夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端stanford b型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義（臨床意義（1 1）選擇體外循環(huán)方法選擇體外循環(huán)方法所有所有bcbc型型和部分和部分b b3 3s s型型深低溫停循環(huán)深低溫停循環(huán)左股動、靜脈插管左股動、靜脈插管鼻咽溫降到鼻咽溫降到18182020股動脈和人工血管雙頭灌注股動脈和人工血管雙頭灌注stanford b型夾層改良分型型夾層改良分型b b1 1s s、b b2

11、2s s型型常溫單純阻斷加常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動血泵法血液回收動/ /靜脈輸入技術靜脈輸入技術”靜脈肝素化靜脈肝素化 左股動左股動/ /靜脈插入動脈灌注管靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅動泵相連并連儲血器動脈濾器與動脈驅動泵相連并連儲血器術野出血吸入儲血器備用術野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血隨時快速輸血 使阻斷段遠端得到灌注使阻斷段遠端得到灌注stanford b型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義（臨床意義（1 1）選擇體外循環(huán)方法選擇體外循環(huán)方法臨床意義（臨床意義（2 2）選擇手術方法選擇手術方法 b1型 支撐型人工血管植入術 部分胸降主動脈替換術 部分胸降主動脈替換術遠端支架植入術 b2型 部分胸降主動脈替換遠端血管成形術 血管壁質量很差的2型：全胸降主動脈替換術 b3型 全胸降主動脈及腹主動脈替換術stanford b型夾層改良分型型夾層改良分型部分胸降主動脈