機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置

1、牢記治療目的牢記治療目的明確治療終點(diǎn)明確治療終點(diǎn)參考病人的具體情況參考病人的具體情況反對(duì)統(tǒng)一參數(shù)和模式反對(duì)統(tǒng)一參數(shù)和模式主導(dǎo)思想主導(dǎo)思想 開始通氣時(shí)開始通氣時(shí)身材身材(HW) 疾病和病情疾病和病情通氣需要通氣需要 機(jī)械通氣后機(jī)械通氣后通氣療效通氣療效動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)庑姆伪O(jiān)測(cè)結(jié)果心肺監(jiān)測(cè)結(jié)果臨床病情臨床病情初始設(shè)置參數(shù)調(diào)整現(xiàn)代通氣機(jī)參數(shù)選擇現(xiàn)代通氣機(jī)參數(shù)選擇成人選擇成人選擇VT：61 2ml/kg體重體重定容型呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)定容型呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)VT機(jī)體代謝率機(jī)體代謝率VT、VDVT比值比值通氣模式通氣模式PaCO2的目標(biāo)水平的目標(biāo)水平自主呼吸水平自主呼吸水平成人通氣頻率成人通氣頻率12-20次次/分

2、分老年人或限制老年人或限制性通氣障礙性通氣障礙20-25次次/分分二通氣頻率二通氣頻率三吸氣流三吸氣流速速成人成人40100L/min平均約平均約60Lmin嬰兒約嬰兒約410Lmin壓力預(yù)設(shè)型通氣一般不能設(shè)置吸氣流速壓力預(yù)設(shè)型通氣一般不能設(shè)置吸氣流速呼吸阻力呼吸阻力病人用力病人用力預(yù)設(shè)壓力預(yù)設(shè)壓力方形波正弦波減速波在氣道峰壓、氣體的分布和病人通氣機(jī)協(xié)調(diào)性方面尤于其它兩者血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)氧合狀態(tài)氧合狀態(tài)自主呼吸水平自主呼吸水平四吸氣時(shí)間或吸呼比四吸氣時(shí)間或吸呼比(I:E比比)一般吸氣時(shí)間一般吸氣時(shí)間0.81.2sI:E比大約比大約1:21:1.5應(yīng)用應(yīng)用1:2的的I:E一般可避免肺內(nèi)氣體陷

3、閉一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉“吸氣暫停吸氣暫?！睍r(shí)間時(shí)間吸氣末暫停吸氣末暫停改善通氣的分布改善通氣的分布影響血流動(dòng)力學(xué)影響血流動(dòng)力學(xué) PTABIE吸氣時(shí)間幾種設(shè)置方吸氣時(shí)間幾種設(shè)置方法法不敏感不敏感增加吸氣負(fù)荷增加吸氣負(fù)荷消耗呼吸功消耗呼吸功五觸發(fā)靈敏度五觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)通常設(shè)于壓力觸發(fā)通常設(shè)于-0.5-2.0cmH2O壓力壓力觸發(fā)觸發(fā)太敏感太敏感呼吸機(jī)呼吸機(jī)f過高過高可引起呼堿可引起呼堿流量觸發(fā)一般設(shè)置于：流量觸發(fā)一般設(shè)置于：13L/min。 吸氧濃度吸氧濃度氧合狀況氧合狀況PaO2目標(biāo)值目標(biāo)值PEEP水平水平平均氣道壓平均氣道壓血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)六吸氧濃度六吸氧濃度初始通氣初始通氣

4、高高FiO2酌情降低酌情降低FiO2至至0.50以下以下SaO290，維持，維持氧合困難氧合困難加用加用PEEP等措施等措施七呼氣末正壓七呼氣末正壓PEEP減少減少P(A-a)O2，有利于氧向血液內(nèi)彌散有利于氧向血液內(nèi)彌散使萎陷的肺泡復(fù)張使萎陷的肺泡復(fù)張有利于容量和血管有利于容量和血管外肺水在肺內(nèi)分布外肺水在肺內(nèi)分布增加肺順應(yīng)性，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功減少呼吸功改善改善VQ比例比例好好處處PEEP增加氣道峰壓增加氣道峰壓和平均氣道壓和平均氣道壓減少回心血量減少回心血量降低降低CO和肝腎等重和肝腎等重要臟器的血流灌注要臟器的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓增加靜脈壓和顱內(nèi)壓副作用副作用PEEP最常應(yīng)

5、用于最常應(yīng)用于以以ARDS為代表的為代表的I型呼吸衰竭型呼吸衰竭水腫和萎陷的肺泡復(fù)張水腫和萎陷的肺泡復(fù)張?jiān)黾庸δ軞垰饬吭黾庸δ軞垰饬繙p少靜脈血混合減少靜脈血混合增加增加PaO2PEEPPEEP25cmH2O影響影響CO和組織和組織器官的血流灌注器官的血流灌注組織缺氧加重組織缺氧加重PEEP一般不用于一般不用于COPD伴伴型呼衰病人型呼衰病人病人的低氧血癥經(jīng)增加病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；等措施易于糾正；病人常伴嚴(yán)重肺氣腫，加用病人常伴嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對(duì)血流動(dòng)力對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。學(xué)影響較大。八通氣模式八通氣模式通氣模式選擇通氣模式選擇醫(yī)院的習(xí)慣傾向醫(yī)院的習(xí)慣傾向 醫(yī)師

6、的熟悉程度醫(yī)師的熟悉程度病人的病情特點(diǎn)病人的病情特點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn)通氣開始通氣開始完全通氣支持完全通氣支持病情改善病情改善部分通氣支持部分通氣支持A-CV、高頻率、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。CMV頻率頻率(f)和潮氣量和潮氣量(VT)是預(yù)設(shè)的，不會(huì)是預(yù)設(shè)的，不會(huì)被病人的呼吸所改變。被病人的呼吸所改變。各種通氣模式的特點(diǎn)各種通氣模式的特點(diǎn)A-CV通氣機(jī)預(yù)設(shè)的通氣機(jī)預(yù)設(shè)的VT和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但外呼吸，但VT或壓力維持預(yù)設(shè)水平不

7、變?；驂毫S持預(yù)設(shè)水平不變。SIMV機(jī)械呼吸則與病人機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸同步。實(shí)際上，如果自主呼吸同步。實(shí)際上，如果通氣機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，通氣機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，足以滿足病人的全部通氣需要，那么和那么和A-CV通氣是相似的。通氣是相似的?，F(xiàn)在現(xiàn)在SIMV已常用于已常用于A-CV的替的替代。代。tP0PSV病人的吸氣用力靠預(yù)設(shè)的壓力水平來輔助，病人的吸氣用力靠預(yù)設(shè)的壓力水平來輔助，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時(shí)間。但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時(shí)間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸

8、系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。 PSV可以和可以和SIMV一起應(yīng)用，此時(shí)在兩次指令一起應(yīng)用，此時(shí)在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。tP0PEEPTrig將容量目標(biāo)通氣和壓力支持通氣結(jié)合，將容量目標(biāo)通氣和壓力支持通氣結(jié)合，是為了供自主呼吸病人應(yīng)用。是為了供自主呼吸病人應(yīng)用。常用濕化器常用濕化器熱濕交換器熱濕交換器(HME)(HME)加熱濕化器加熱濕化器適應(yīng)證適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時(shí)短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時(shí)適應(yīng)證適應(yīng)證：長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用HMEHME有禁忌有禁忌加熱濕化器加熱濕化器一類一類：設(shè)備功能異常

9、，會(huì)立即危及生命，需立即處理。：設(shè)備功能異常，會(huì)立即危及生命，需立即處理。特點(diǎn)是重復(fù)性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的特點(diǎn)是重復(fù)性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除。聲音，且不能消除。二類二類：功能狀態(tài)報(bào)警，有潛在的危險(xiǎn)，也需立即處理。：功能狀態(tài)報(bào)警，有潛在的危險(xiǎn)，也需立即處理。特點(diǎn)為間斷、柔和的聲光報(bào)警，可消除報(bào)警聲音。特點(diǎn)為間斷、柔和的聲光報(bào)警，可消除報(bào)警聲音。三類三類：不會(huì)危及生命，僅有光報(bào)警，如呼吸動(dòng)力變化、：不會(huì)危及生命，僅有光報(bào)警，如呼吸動(dòng)力變化、 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O等。等。分分類類初始參數(shù)初始參數(shù)監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù)監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù)治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)

10、等監(jiān)測(cè)結(jié)果血?dú)庵笜?biāo)等監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)展趨勢(shì)和變化速度發(fā)展趨勢(shì)和變化速度病人病情變化病人病情變化調(diào)整參數(shù)調(diào)整參數(shù)目標(biāo)值目標(biāo)值慢性呼吸性酸中毒病人的目標(biāo)值慢性呼吸性酸中毒病人的目標(biāo)值 PaCO260mmHg以下，以下，pH7.30。PaCO2下降的速度不宜過快，在下降的速度不宜過快，在23天內(nèi)讓天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可。降至目標(biāo)值即可。調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)pH和和PCO2的方法的方法調(diào)整通氣量調(diào)整通氣量改變改變VT頻率不變頻率不變改變改變VTVT和頻率和頻率同時(shí)改變同時(shí)改變調(diào)節(jié)通氣頻率調(diào)節(jié)通氣頻率最直接最直接標(biāo)志標(biāo)志呼吸衰竭呼吸衰竭肺衰竭肺衰竭通氣泵衰竭通氣泵衰竭典型例子典型例子低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳

11、酸血癥COPDARDS增加呼氣末肺容增加呼氣末肺容量，使萎陷和充量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡滿滲出液的肺泡重新擴(kuò)張，從而重新擴(kuò)張，從而減少分流減少分流減少動(dòng)態(tài)肺過度減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣，保護(hù)呼吸充氣，保護(hù)呼吸肌使之避免過度肌使之避免過度使用而疲勞使用而疲勞治療目標(biāo)治療目標(biāo)從通氣的從通氣的角度分角度分Lets work hard together!關(guān)注有效潮氣量，注意通氣機(jī)是否有自動(dòng)補(bǔ)償死腔氣量功能。 有效有效VTVT-VD定壓型通氣機(jī)定壓型通氣機(jī)VT預(yù)設(shè)壓力水平預(yù)設(shè)壓力水平氣道阻力氣道阻力肺內(nèi)順應(yīng)性肺內(nèi)順應(yīng)性自主呼吸方式自主呼吸方式潮潮 氣氣 量量吸氣流量吸氣流量吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間呼吸頻率呼吸頻率

12、呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間 頻率越快，呼氣時(shí)間越短；頻率越快，呼氣時(shí)間越短；如如VT和吸氣流量不變，通氣頻率和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時(shí)間。減少就增加呼氣時(shí)間。 吸吸氣氣流流速速氣體在肺內(nèi)的分布?xì)怏w在肺內(nèi)的分布VDVT和和QsQTCO2排出量排出量吸氣峰壓和吸氣峰壓和TI影響影響延長(zhǎng)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)吸氣時(shí)間(Ti1.5s)增加增加I:E時(shí)比時(shí)比增加增加Paw,改善通氣改善通氣的分布和氧合的分布和氧合內(nèi)源性呼氣末正壓內(nèi)源性呼氣末正壓檢測(cè)檢測(cè)控制通氣模式下控制通氣模式下縮短吸氣時(shí)間縮短吸氣時(shí)間減少減少I:E時(shí)比時(shí)比吸氣流量吸氣流量氣道峰壓氣道峰壓血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定尤其反比通氣最佳最

13、佳PEEP的選擇的選擇最佳最佳PEEPPVPflex顯著減少分流顯著減少分流不影響血流動(dòng)力學(xué)不影響血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步減少分流進(jìn)一步減少分流顯著減少顯著減少COCO減少氧向組織運(yùn)輸減少氧向組織運(yùn)輸不能保持肺泡開放不能保持肺泡開放不能避免肺泡的牽拉不能避免肺泡的牽拉和和SP的擠壓作用的擠壓作用易致通氣機(jī)相關(guān)肺損傷易致通氣機(jī)相關(guān)肺損傷(一一)吸入氧濃度吸入氧濃度通氣策略通氣策略 缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機(jī)械通缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機(jī)械通氣所需頻率在氣所需頻率在2040次次min。 呼吸頻率呼吸頻率20次次min通常難于病人接受。通常難于病人接受。 通氣機(jī)的后備頻率總是應(yīng)該設(shè)置得靠近病人的通氣機(jī)的后備頻率總是應(yīng)該設(shè)置得靠近病人的實(shí)際頻率實(shí)際頻率。 如果實(shí)際頻率太高，不能達(dá)到有效通氣，則需如果實(shí)際頻率太高，不能達(dá)到有效通氣，則需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。通氣策略通