病毒性肺炎的診治

1、病毒性肺炎的診治病毒性肺炎的診治目錄目錄1.基本情況2.人感染h7n9禽流感重癥病人的呼吸和循環(huán)支持基本情況基本情況病毒性肺炎(viral pneumonia)，是指由病毒所引起的肺炎，由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥。病毒性肺炎的癥狀包括：發(fā)燒，無痰之咳嗽，與系統(tǒng)性征候（如肌痛、頭痛），不同的病毒導(dǎo)致不同的癥狀。該病一年四季均可發(fā)生，但大多見于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染則以上呼吸道為主，有普通感冒、咽炎、喉-氣管-支氣管炎、細(xì)支氣管炎、嬰兒皰疹性咽峽炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。引起肺炎的病毒不

2、多見，其中以流行性感冒病毒流行性感冒病毒為常見，其他為副流感病毒、巨細(xì)胞病巨細(xì)胞病毒毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒冠狀病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、?？刹《镜?，以及單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、風(fēng)疹、麻疹等病毒。病毒性肺炎為吸入性感染，通過人與人的飛沫傳染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎，家畜如馬、豬等有時帶有某種流行性感冒病毒，偶見接觸傳染。病史、癥狀病史、癥狀起病緩慢，初期多有咽干、咽痛、噴嚏、流涕、發(fā)熱、頭痛、納差以及全身酸痛等上呼吸道癥狀，病變累及肺實(shí)質(zhì)可有咳嗽（多為陣發(fā)性干咳），胸痛、氣短等癥狀，病史詢問應(yīng)特別注意有無免疫缺陷或免疫抑制情況。體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)體征多

3、不明顯，有時可在肺下部聞及小水泡聲。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查白細(xì)胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長。 胸部x線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其x線征象亦有不同的特征。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。該病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性噦音 。病毒性肺炎的診斷依據(jù)為臨床癥狀及x

4、線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測。治療措施治療措施以對癥治療為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物等。原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時選用敏感的抗生素。目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有：利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑)具廣譜抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。阿昔諮韋(無環(huán)鳥苷)為一化學(xué)合成的抗病毒藥，具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨

5、床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。更昔洛韋為無環(huán)鳥苷類似物，抑制dna合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染。奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。阿糖腺苷為嘌呤核苷類化合物，具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。金剛烷胺(金剛胺)為人工合成胺類藥物，有阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。中醫(yī)治療不僅僅是中藥治療，還包括針灸，拔罐，熏蒸等其他中醫(yī)治療手法，磁藥疊加調(diào)節(jié)免疫療法正是如此，將這些中醫(yī)治療手段綜合應(yīng)用，運(yùn)用中醫(yī)穴位知識，在內(nèi)埋外疏的中醫(yī)理論下治療病毒性肺炎疾病。預(yù)

6、防預(yù)防病毒感染后抗體出現(xiàn)較遲，對控制感染作用不大。干擾素對易感細(xì)胞的病毒感染具有保護(hù)作用，有阻止病情發(fā)展和防止其播散作用。細(xì)胞免疫對某種病毒有控制作用，如白血病或何杰金病的細(xì)胞免疫缺損，很易感受皰疹和水痘屬病毒，而對其他病毒卻無易感性。國內(nèi)已對嬰幼兒廣泛接種減毒麻疹活疫苗，現(xiàn)麻疹已極為少見，麻疹肺炎更為罕見。人體免疫球蛋白被動免疫對易感的病人，特別是針對水痘與麻疹有一定的保護(hù)作用。特異性免疫接種對流行性感冒、腺病毒、麻疹等雖有保護(hù)作用，但不能完全防止發(fā)作。預(yù)后預(yù)后病毒性肺炎預(yù)后與年齡、機(jī)體免疫功能狀態(tài)有密切關(guān)系。正常人獲得性感染有自限性，肺內(nèi)病灶可自行吸收，嬰幼兒以及免疫力低下特別是器官移植術(shù)

7、后、aids患者以及合并其他病原體感染時預(yù)后差。目錄目錄1.基本情況2.人感染h7n9禽流感重癥病人的呼吸和循環(huán)支持人感染h7n9禽流感重癥病人的呼吸和循環(huán)支持重癥病例重癥病例1.x線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者spo292%；4.出現(xiàn)休克、ards或mods（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥的危險因素包括易發(fā)展為重癥的危險因素包括1.年齡60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（t39）3天及3

8、天以上；4.淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低；5.crp、ldh及ck持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時,提示病變嚴(yán)重 ： 1.片狀影像范圍超過3個肺野。 2.病變進(jìn)展迅速,12日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每12天行胸片檢查。急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 ：當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn),提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(以下簡稱ards)。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ards。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上,或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。2. 線胸

9、片表現(xiàn)為“白肺”,是ards的典型征象。3.常規(guī)體位常規(guī)體位ctct檢查顯示檢查顯示, ,位于肺部背側(cè)的病變主要位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影為實(shí)變影, ,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ardsards表現(xiàn)。表現(xiàn)。ctct比胸片更清楚地顯示比胸片更清楚地顯示ardsards的影像學(xué)征象。的影像學(xué)征象。治療治療（一）隔離治療。（一）隔離治療。（二）對癥治療。（二）對癥治療。（三）抗病毒治療：（三）抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。近年來，本省陸續(xù)有h7n9禽流感確診病例。均為重癥病例，情況堪憂。重癥病人的首要任務(wù)是避免死亡。重癥病人也強(qiáng)調(diào)：早發(fā)現(xiàn)；早預(yù)防；早治療

10、。起病到呼吸衰竭時間較長。來勢兇猛機(jī)械通氣效果不理想。三月二十五日三月二十五日三月二十七日三月二十七日三月三十日三月三十日四月一日四月一日四月二日四月二日四月三日四月三日四月四日四月四日呼吸功能支持：呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時,sp02仍92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療,重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ards）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ards機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。呼吸支持的第一步是監(jiān)測呼吸支持的第一步是監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難和加重過程。心率監(jiān)測血壓監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治霰O(jiān)

11、測肺水監(jiān)測血乳酸監(jiān)測預(yù)防肺炎加重預(yù)防肺炎加重注意胃排空的監(jiān)測低氧血癥嚴(yán)重時不急于喂養(yǎng)。預(yù)防胃內(nèi)容物反流誤吸。高度重視藥物引起的消化道癥狀。床頭抬高超過30度。氧療氧療雙鼻導(dǎo)管吸氧（fio20.3）可重吸式面罩吸氧（fio20.5)不可重吸式儲氧袋面罩吸氧（fio2=0.5-1.0）無創(chuàng)正壓通氣：無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。不建議持續(xù)做無創(chuàng)正壓通氣維持氧合。無創(chuàng)正壓時必須有醫(yī)護(hù)人員在床旁管理。效果不理想時及時插管。機(jī)械通氣機(jī)械通氣給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時后,出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)及時改行有創(chuàng)正壓通

12、氣:氧合指數(shù)(0i)仍小于150;呼吸困難或窘迫改善不明顯;影像學(xué)檢查顯示,病變進(jìn)展迅速。機(jī)械通氣機(jī)械通氣按ards機(jī)械通氣輔助呼吸方案實(shí)施。以改善氧合為基本目標(biāo)。盡可能減低機(jī)械通氣引起的肺損傷盡可能減低機(jī)械通氣引起的肺損傷。spo2大于90%即可。循環(huán)穩(wěn)定很重要。機(jī)械通氣實(shí)施機(jī)械通氣實(shí)施充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜且循環(huán)穩(wěn)定下：通氣模式：pcv:bipap潮氣量：68ml/kg分鐘通氣量 10l以下rr: 12-16/minti: 1.0-1.2秒吸呼比：大于1：2以上peep：8-12cmh2o體外膜氧合（體外膜氧合（ecmoecmo）：）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用e

13、cmo。a-va-v模式模式v-vv-v模式模式ecmoecmo治療治療ardsards的適應(yīng)證的適應(yīng)證嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙 在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（pao2/fio2） 600 mmhg murray肺損傷評分3.0 ph7.2年齡年齡6565歲歲傳統(tǒng)機(jī)械通氣時間傳統(tǒng)機(jī)械通氣時間720 g/kg/min或腎上腺素0.2g/kg/min ，心功能不改善，ci2l/min/m2map60mmhg(新生兒40mmhg嬰幼兒50mmhg)3小時尿量低于0.5ml/kg/h 3小時代謝性酸中毒：be-5mmol/l 3小時其他其他傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(hfov)糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無效時,可使用。中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。其他治療其他治療在呼吸功能支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染循環(huán)功能支持循環(huán)功能支持1.加強(qiáng)循環(huán)評估,及時發(fā)現(xiàn)休克患者。2