甲乳外科黃顯蘭講稿

1、 講 稿 課 程_外科護(hù)理學(xué)_ 專 業(yè)_護(hù) 理_ _ 年 級(jí)_ 2014級(jí)本科_ _ 教 師_ _ 黃顯蘭_ _ 職 稱、學(xué) 位_ _ 護(hù)理師_ _ 部系、教研室_ _護(hù)理系、臨床護(hù)理教研室 _ 2014 2015學(xué)年 第 2 學(xué)期 第十三章 甲狀腺癌病人的護(hù)理一、教學(xué)目的 在了解甲狀腺解剖、生理、病因、病理的基礎(chǔ)上，掌握甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。二、教學(xué)要求1、了解甲狀腺解剖及生理特點(diǎn)2、熟悉急甲狀腺癌的發(fā)病原因、病理生理3、掌握甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則4、掌握甲狀腺癌病人的護(hù)理措施三、教學(xué)內(nèi)容1、了解甲狀腺解剖及生理特點(diǎn)2、熟悉的甲狀腺癌發(fā)病原因、病理生理3、掌握甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)及治

2、療原則4、掌握甲狀腺癌病人的護(hù)理措施 重點(diǎn):1甲狀腺癌的發(fā)病原因2甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)和處理原則3甲狀腺癌病人的護(hù)理措施 難點(diǎn)：1掌握甲狀腺癌的發(fā)病原因及病理生理2掌握甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施 講課內(nèi)容一、解剖生理概要甲狀腺分為左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管兩側(cè)，中間以峽部連接，正常成人甲狀腺約重30克，頸部檢查時(shí)不能看到和摸到。甲狀腺由內(nèi)、外兩層被膜包裹，兩層被膜間的間隙狹小，其間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)及四個(gè)甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，在兩層被膜之間進(jìn)行，故易導(dǎo)致神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，吞咽動(dòng)作

3、時(shí)，甲狀腺隨之上下移動(dòng)。臨床上常以此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。甲狀腺的血液供應(yīng)發(fā)非常豐富，主主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，均具有廣泛的吻合支，故在手術(shù)中，將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分缺血及甲狀旁腺缺血。甲狀腺有三條主靜脈，及甲狀腺上、中、下靜脈，其中甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液流入無名靜脈。甲狀腺的神經(jīng)

4、支配來自于迷走神經(jīng)。其中喉返神經(jīng)行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，穿行于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間，支配聲帶運(yùn)動(dòng)；喉上神經(jīng)的內(nèi)支（感應(yīng)支）經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的黏膜上，外支（運(yùn)處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素與甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡中，甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。釋放入血的甲狀腺素中，90%為T4，10%為T3。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速，生理作用較T4高45倍。甲狀腺素的主要作用包括：增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱

5、量產(chǎn)生；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解，并影響水的代謝；促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。胚胎期甲狀腺素缺乏常影響腦及智力發(fā)育，可致癡呆。甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦及垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響，當(dāng)人體內(nèi)在活動(dòng)或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí)（如寒冷、妊娠、青少年生長(zhǎng)發(fā)育期）或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時(shí)（如使用抗甲狀腺藥物），血液中甲狀腺素濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫?，而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過來抑制促甲狀腺

6、激素的分泌（負(fù)反饋?zhàn)饔茫?，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種正、負(fù)反饋?zhàn)饔?，維持下丘腦垂體甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。二、病因 1、放射線照射的致癌作用（1）電離輻射（2）放射線暴露2、良性甲狀腺病變癌變3、內(nèi)分泌紊亂4、遺傳因素三、病理生理 甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性，兒童時(shí)期甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺的比例高達(dá)50%70%。多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞過度、異常分化而成。病理類型分為四型：（1）乳頭狀癌 其臨床特點(diǎn)：占成人甲狀腺癌的60%及兒童的全部，好發(fā)于3045歲，女性發(fā)病率大于男性，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，屬于低度惡性腫瘤，早期內(nèi)就可以發(fā)

7、生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好，治療后10年的生存率為80%90%。（2）濾泡狀腺癌 其臨床特點(diǎn)：占整個(gè)甲狀腺癌的20%，好發(fā)于50歲的中年人，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，屬于中度惡心腫瘤，較早出現(xiàn)血液轉(zhuǎn)移至肺、扁骨、肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。預(yù)后較乳頭狀癌差，治療后10年的生存率為45%80%。（3）髓樣癌 其臨床特點(diǎn)：占整個(gè)甲狀腺癌的7%，與遺傳有關(guān)，好發(fā)于3540歲，腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，屬于中度惡心腫瘤，可發(fā)生淋巴及血液轉(zhuǎn)移。預(yù)后不如乳頭狀癌，但略好于未分化癌。（4）未分化癌 其臨床特點(diǎn)：占整個(gè)甲狀腺癌的15%，好發(fā)于70歲的老年人，腫瘤生長(zhǎng)迅速，為高度惡性腫瘤，早期內(nèi)就發(fā)生淋巴及血液轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，基本為0。四、臨床表

8、現(xiàn)：典型癥狀為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，壓迫癥狀，頸淋巴結(jié)腫大。1、早期： （1）甲狀腺結(jié)節(jié)明顯增大 （2）質(zhì)變硬 （3）腺體在吞咽時(shí)的上下移動(dòng)性減少2、晚期： （1）波及耳、枕、肩的疼痛 （2）聲音嘶啞 （3）壓迫癥狀，如，呼吸困難、吞咽困難、Horenr綜合癥五、輔助檢查1、 臨床檢查 2、 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 診斷的正確率可高達(dá)80%以上3、B型超聲檢查、CT和MRI掃描4、生化類、病理學(xué)檢查六、 治療原則 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。（1） 手術(shù)處理：據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍而定手術(shù)方式，主要手術(shù)方式包括：甲狀腺次全切+峽部切除或甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃。（2） 非手術(shù)治療：（1） 放射治療

9、放射性131I放射治療 ，對(duì)乳頭狀、濾泡狀腺癌術(shù)后治療，適用于45歲以上的患者，對(duì)未分化型甲狀腺癌沒有效果。（2） 內(nèi)分泌治療 手術(shù)后服用抑制促甲狀腺激素的藥物。 七、術(shù)前護(hù)理診斷/問題1、恐懼、焦慮：與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施： （1）熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境。 （2）與病人溝通交流，傾聽病人的主訴，安慰病人，給于心理護(hù)理，減輕病人的緊張情緒。講解手術(shù)的必要性、可行性，同類病人成功病例現(xiàn)身說教，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 （3）完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前10-12小時(shí)禁食、禁飲。指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過伸位，以適應(yīng)手術(shù)體位。八、術(shù)后護(hù)理診斷/問題1、低效性呼吸形態(tài)：與咽喉部及氣管受

10、刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。2、潛在病發(fā)癥：呼吸困難及窒息、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐。護(hù)理措施：1、低效性呼吸形態(tài)-護(hù)理措施：（1） 術(shù)前：指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽、咳痰的方法。（2） 手術(shù)后觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血；遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，觀察呼吸的頻率、節(jié)律及SPO2；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法，給予霧化吸入；保持引流管的通暢，避免因引流管阻塞導(dǎo)致頸部極血、極液壓迫氣管而引起呼吸不暢。2、潛在病發(fā)癥的護(hù)理：（1）呼吸困難和窒息-護(hù)理措施： 體位 麻醉清醒或血壓穩(wěn)定后給予半臥位，改善呼吸、減低傷口張力以和利于引流；指導(dǎo)病人保持頭頸部舒適體位，在改變臥位、起身和咳

11、嗽時(shí)可用手固定頸部，以減少震動(dòng)和保持舒適。 引流 保持引流球處于負(fù)壓狀態(tài)及引流管通暢，妥善固定引留管，避免扭曲、打折，如發(fā)現(xiàn)引流液急劇增多，及時(shí)告知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行處置；做好引流管的護(hù)理，及時(shí)傾倒引流液，嚴(yán)格無菌操作。 飲食 術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)病人取半臥位，進(jìn)溫涼、流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到半流質(zhì)直至普食，進(jìn)食時(shí)，不宜過快，禁止使用吸水管，避免引起誤吸。 急救準(zhǔn)備及配合 床邊備負(fù)壓吸痰裝置、氣切包或縫合包等；一旦出現(xiàn)血腫壓迫或氣管塌陷，立即進(jìn)行床邊搶救，配合醫(yī)生剪開縫線，敞開傷口，迅速去除血腫，結(jié)扎出血血管。若呼吸仍無改善則行氣管切開、吸氧；對(duì)喉頭水腫者立即應(yīng)用大量激素：地塞米松30mg靜脈滴入，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時(shí)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。3、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損害-護(hù)理： 術(shù)后正確評(píng)估病人的聲音，力求簡(jiǎn)短，避免過多說話，觀察有無聲音嘶啞、音調(diào)的改變。 術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食、飲水時(shí)觀察有無誤咽、嗆咳。4、手足抽搐-護(hù)理措施： 觀察病人手足、臉部及唇部是否有針刺、麻木或抽搐；鼓勵(lì)患