靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的處理修改

1、輸液治療并發(fā)癥的預(yù)防與處理輸液治療并發(fā)癥的預(yù)防與處理我國輸液現(xiàn)狀我國輸液現(xiàn)狀我國輸液現(xiàn)狀我國輸液現(xiàn)狀v 2929個(gè)孩子治感冒有個(gè)孩子治感冒有2121人輸液人輸液 “吊瓶森林吊瓶森林” 現(xiàn)象令人憂現(xiàn)象令人憂 2011-02-23 2011-02-23：長沙晚報(bào)：長沙晚報(bào)v 醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬 2011-01-08 2011-01-08 北京青年報(bào)北京青年報(bào)輸液治療相關(guān)并發(fā)癥輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎靜脈炎滲出滲出/外滲外滲導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管栓塞感染感染空氣栓塞空氣栓塞導(dǎo)管的靜脈血栓導(dǎo)管的靜脈血栓中心血管通路的導(dǎo)管異位中心血管通路的導(dǎo)管異位 靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因

2、素靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理v 定義：靜脈壁定義：靜脈壁內(nèi)膜內(nèi)膜的炎癥。的炎癥。v 是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。 靜靜 脈脈 炎炎內(nèi)膜內(nèi)膜 - 最里層最里層- 平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成- 在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集面，允許血小板聚集 ( (象雌雄象雌雄扣扣) )- 內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆。脆。靜脈解剖靜脈解剖 導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位內(nèi)膜內(nèi)膜 - 內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識別內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識別靜脈內(nèi)外來物質(zhì)的免疫能力。靜脈內(nèi)

3、外來物質(zhì)的免疫能力。- 內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物的侵入內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物的侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng)。將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng)。- 靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機(jī)械性、靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性。化學(xué)性、細(xì)菌性。- 形成靜脈瓣形成靜脈瓣靜脈解剖靜脈解剖 導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位內(nèi)膜內(nèi)膜- 內(nèi)膜的損傷內(nèi)膜的損傷血小板聚集血小板聚集導(dǎo)致靜脈炎導(dǎo)致靜脈炎- 內(nèi)膜增厚及疤痕會(huì)造成穿內(nèi)膜增厚及疤痕會(huì)造成穿刺失敗刺失敗- 內(nèi)膜增厚使回流量不足，內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度并減慢輸液速度靜脈解剖靜脈解剖 靜脈炎的癥狀及體征靜脈炎的癥狀及體征: :紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛滴速減慢滴

4、速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀靜脈呈條索狀穿刺點(diǎn)膿性分泌物穿刺點(diǎn)膿性分泌物 靜脈炎的臨床表現(xiàn)及分級（靜脈炎的臨床表現(xiàn)及分級（insins） 輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度可觸及條索狀靜脈，長度2.5cm2.5cm，有膿液流出，有膿液流出 輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫 0級：級：沒有癥狀沒有癥狀輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（

5、或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈可觸及條索狀靜脈 1級：級： 2級：級： 3級：級： 4級：級：靜脈炎分類靜脈炎分類1.1.化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎2.2.機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎3.3.感染性靜脈炎感染性靜脈炎4.4.血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎1.紅腫型紅腫型2.硬結(jié)硬結(jié)型型3.壞死型壞死型4.閉鎖型閉鎖型靜脈炎的危險(xiǎn)因素靜脈炎的危險(xiǎn)因素 液體和藥物液體和藥物滲透壓、滲透壓、phph值和種類，以及微粒值和種類，以及微粒 輸液裝置輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料穿刺部位、留置時(shí)間穿刺部位、留置時(shí)間 病人狀況病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況年齡、

6、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況 穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)-1-1v phph值值 血液血液phph值為值為7.35-7.457.35-7.45 ph7.0ph7.0為酸性，為酸性，4.19.0ph9.0為強(qiáng)堿性為強(qiáng)堿性 超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜. .ph4.1 ph 8.0ph 8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性 phph值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)-2-2 例舉部分藥物例舉部分藥物phph值值 0 1 2 3

7、4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸堿堿生理生理phph血液血液phph環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星多巴胺多巴胺強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素慶大霉素慶大霉素萬古霉素萬古霉素嗎啡嗎啡 氨芐青霉素氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶環(huán)吡嘧啶 大侖丁大侖丁 5-fu鉀鹽鉀鹽 溶溶 液液 順鉑順鉑 阿阿 霉霉 素素v 滲透壓滲透壓 血漿滲透壓為血漿滲透壓為240-340mosm/l，285mosm/l是等滲標(biāo)準(zhǔn)線是等滲標(biāo)準(zhǔn)線 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：低滲溶液：240 340mosm/l 340mosm/l 如如10%10%葡萄糖葡萄糖藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)-3-3 藥物性質(zhì)藥

8、物性質(zhì)-4-4 滲透壓與細(xì)胞體積滲透壓與細(xì)胞體積低滲低滲 hypotonichypotonic等滲等滲 isotonicisotonic高滲高滲 hypertonichypertonic藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)-5-5滲透壓滲透壓- 滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 600mosm/l 600mosm/l 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 400-600mosm/l 400-600mosm/l 低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 400mosm/l 600mosm/l600mosm/l的藥物可在的藥物可在2424小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎靜脈炎- 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透

9、壓值藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值1g1g先鋒先鋒在不同溶液的滲透壓變化在不同溶液的滲透壓變化1g1g先鋒先鋒 加入加入 溶液溶液 溶液量溶液量（ml） 滲透壓（ mosm/l ） 無菌注射用水無菌注射用水 10 340 10 340 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 10 600 10 600 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 20 426 20 426 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 50 344 50 344 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 100 317 100 317 5% 5%葡萄糖葡萄糖 50 321 50 321 藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)-6-6 臨床常用藥物的滲透壓臨床常

10、用藥物的滲透壓藥物藥物 滲透壓滲透壓阿霉素阿霉素 280 2805-fu 6505-fu 650環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 352 352長春新堿長春新堿 610 6103%3%氯化鈉氯化鈉 1030 1030 tpn 1400tpn 1400甘露醇甘露醇 1098 10985%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 1190 119050%50%葡萄糖葡萄糖 2526 2526化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎-1-1v 原因：原因：藥物及溶液的刺激藥物及溶液的刺激v 相關(guān)因素相關(guān)因素: : 1.ph1.ph值：值： 2. 2.滲透壓：滲透壓： 3.3.血液稀釋不充足血液稀釋不充足與輸液速度有關(guān)與輸液速度有關(guān)小靜脈，粗導(dǎo)管小靜脈

11、，粗導(dǎo)管 4. 4.留置時(shí)間過長留置時(shí)間過長 5. 5.消毒劑未干消毒劑未干 6. 6.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈手背及前臂靜脈 95 ml/ 血流血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）（如此時(shí)為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓血管壁側(cè)壓機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎血液回流受阻血液回流受阻血液稀釋藥物的能力血液稀釋藥物的能力下降下降/ /甚至為零甚至為零化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎滲出滲出化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎-2-2v 預(yù)防預(yù)防 充分的血液稀釋充分的血液稀釋 首選首選 合理酸堿溶液稀釋合理酸堿溶液稀釋 合理選擇輸液工具合

12、理選擇輸液工具 加大溶液稀釋量加大溶液稀釋量 減慢輸液速度減慢輸液速度 預(yù)防預(yù)防- 稀釋靜脈輸注藥物以減少進(jìn)一步刺激的危險(xiǎn)稀釋靜脈輸注藥物以減少進(jìn)一步刺激的危險(xiǎn)- 輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈- 輸注高滲溶液應(yīng)首先考慮中心靜脈。輸注高滲溶液應(yīng)首先考慮中心靜脈。- 如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激。脈壁的刺激。化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎-2-2機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎-1-1原因：物理刺激所致物理刺激所致相關(guān)因素： 導(dǎo)管留置狀態(tài)導(dǎo)管留置狀態(tài) - - 導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)

13、移動(dòng)導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動(dòng) 導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位 過度或不合適的活動(dòng)過度或不合適的活動(dòng) 固定不良，在更換敷或延長管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng)固定不良，在更換敷或延長管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng) 過大的導(dǎo)管型號，細(xì)小靜脈過大的導(dǎo)管型號，細(xì)小靜脈 送管時(shí)繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過快送管時(shí)繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過快 微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì)溶解的微粒物質(zhì) v 預(yù)防預(yù)防： 選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管 避開關(guān)節(jié)部位穿刺避開關(guān)節(jié)部位穿刺 穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng) 必要時(shí)可使用

14、手臂固定托或其它固定輔助工具必要時(shí)可使用手臂固定托或其它固定輔助工具機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎-2-2細(xì)菌性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎-1-1最少出現(xiàn)的靜脈炎（最少出現(xiàn)的靜脈炎（2%15cfu15cfuv 導(dǎo)管與外周血的細(xì)菌濃度比例導(dǎo)管與外周血的細(xì)菌濃度比例5:15:1v 導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽性早導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽性早2h2h導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-1-1導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染-2-2 1.1.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題 2. 2.患者皮膚消毒不嚴(yán)患者皮膚消毒不嚴(yán) 3. 3.患者血源性傳播患者血源性傳播 4. 4.導(dǎo)管在穿刺前已被污染導(dǎo)管在穿刺前已被污染 5.5.藥液被污染藥

15、液被污染 6. 6.連接處被污染連接處被污染感染途徑感染途徑導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染-3-3v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。v 全身感染癥狀同菌血癥、敗血癥。全身感染癥狀同菌血癥、敗血癥。v 好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm2cm以內(nèi)。以內(nèi)。 隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸

16、超過的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm2cm。導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染-4-4v 預(yù)防：一般原則預(yù)防：一般原則v 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原則，避免污染。包括連接、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原則，避免污染。包括連接、給藥、輸液、沖管、更換敷料等操作時(shí)。給藥、輸液、沖管、更換敷料等操作時(shí)。v 在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備。在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備。v 在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，應(yīng)使用皮膚消毒在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，應(yīng)使用皮膚消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。劑進(jìn)行皮膚消毒。v 穿刺部位蓋以無菌高透氣貼膜，注明置管日期、貼膜更

17、換時(shí)間、定穿刺部位蓋以無菌高透氣貼膜，注明置管日期、貼膜更換時(shí)間、定期更換期更換v 定期檢查靜脈留置裝置，保持留置導(dǎo)管的通暢定期檢查靜脈留置裝置，保持留置導(dǎo)管的通暢v 使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。v 當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管質(zhì)量問題是應(yīng)上報(bào)管理部門。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管質(zhì)量問題是應(yīng)上報(bào)管理部門。導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染-4-4v 預(yù)防：避免微生物污染導(dǎo)管預(yù)防：避免微生物污染導(dǎo)管v根據(jù)患者的病情、預(yù)期治療周期的長短和藥物的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)撵o脈留置導(dǎo)管。根據(jù)患者的病情、預(yù)期治療周期的長短和藥物的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)撵o脈留置導(dǎo)管。v在急診留置的外周導(dǎo)管在急診留置的外周導(dǎo)管48h48h內(nèi)更換。內(nèi)更換。v盡早移除不必要

18、的靜脈留置導(dǎo)管。盡早移除不必要的靜脈留置導(dǎo)管。v依照各種留置導(dǎo)管的可留置時(shí)間定期更換導(dǎo)管；按要求更換輸液裝置和附加裝置。依照各種留置導(dǎo)管的可留置時(shí)間定期更換導(dǎo)管；按要求更換輸液裝置和附加裝置。v當(dāng)使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選定一條通路輸注。當(dāng)使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選定一條通路輸注。v藥液配制過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物污染。不同性質(zhì)的液體配制藥液配制過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物污染。不同性質(zhì)的液體配制按規(guī)定的環(huán)境潔凈標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行按規(guī)定的環(huán)境潔凈標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。v嚴(yán)格遵守配制藥液的有效時(shí)間。嚴(yán)格遵守配制藥液的有效時(shí)間。v勿使導(dǎo)管浸入水中，只有將導(dǎo)管及其套管接口處用防水性敷料覆蓋才允許洗澡。勿使導(dǎo)管浸入水中，只有將導(dǎo)管及其套管接口處用防水性敷料覆蓋才允許洗澡。v敷料必須能維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉環(huán)境。敷料必須能維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉環(huán)境。v根據(jù)規(guī)定的各種導(dǎo)管維護(hù)周期進(jìn)行維護(hù)。根據(jù)規(guī)定的各種導(dǎo)管維護(hù)周期進(jìn)行維護(hù)。v更換敷料操作時(shí)根據(jù)這種導(dǎo)管的維護(hù)要求佩帶潔凈或無菌手套。更換敷料操作時(shí)根據(jù)這種導(dǎo)管的維護(hù)要求佩帶潔凈或無菌手套。導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)