椎間盤病變微創(chuàng)介入治療

1、椎間盤病變的微創(chuàng)介入治療椎間盤病變的微創(chuàng)介入治療北京天壇醫(yī)院疼痛科北京天壇醫(yī)院疼痛科近年來，許多學者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、近年來，許多學者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、生物化學、生物力學進行了深入研究，人們逐漸認識生物化學、生物力學進行了深入研究，人們逐漸認識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起下腰痛也能引起下腰痛稱之為椎間盤源性下腰痛。稱之為椎間盤源性下腰痛。 椎間盤源性下腰痛的概念椎間盤源性下腰痛的概念椎間盤結構損傷的病理變化椎間盤結構損傷的病理變化 纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應( (椎間盤炎椎間盤

2、炎) )這些病理變化稱為椎間盤內(nèi)紊亂這些病理變化稱為椎間盤內(nèi)紊亂(idd), (idd), 大約大約4040的慢性下腰痛病人存在的慢性下腰痛病人存在idd idd 。 椎間盤源性下腰痛的發(fā)病機制椎間盤源性下腰痛的發(fā)病機制一、一、 椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)的刺激椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)的刺激 近年來許多研究表明，椎間盤退變或近年來許多研究表明，椎間盤退變或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維的產(chǎn)物，這些化學物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來輕微刺激下即可引起疼痛。來輕微刺激下即可引起疼痛。二、

3、二、椎間盤后纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)椎間盤后纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)n自髓核到纖維環(huán)外層有裂隙的出現(xiàn)自髓核到纖維環(huán)外層有裂隙的出現(xiàn)n伴隨著肉芽組織的侵入及炎性細胞滲出伴隨著肉芽組織的侵入及炎性細胞滲出n在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶n產(chǎn)生與愈合和生長有關的生長因子產(chǎn)生與愈合和生長有關的生長因子n在這些因子的作用下，椎間盤發(fā)生退變在這些因子的作用下，椎間盤發(fā)生退變和炎癥，從而引起下腰痛。和炎癥，從而引起下腰痛。三、椎間盤內(nèi)機械壓力的變化三、椎間盤內(nèi)機械壓力的變化 目前認為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)目前認為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神的含

4、量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機械壓力的痛閾下降，在輕微的機械壓力刺激下，械壓力的痛閾下降，在輕微的機械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。診診 斷斷 標標 準準n目前尚無診斷的金標準，一般認為必須滿足下列條件：目前尚無診斷的金標準，一般認為必須滿足下列條件： (1) (1) 下腰痛癥狀反復發(fā)作，持續(xù)時間下腰痛癥狀反復發(fā)作，持續(xù)時間66個月。個月。 (2) (2) 持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。 (3) (3) 間盤造影陽性或間盤造影陽性或mrmr表現(xiàn)典

5、型的單節(jié)段間盤低信號、表現(xiàn)典型的單節(jié)段間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。椎間盤造影椎間盤造影n是診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。是診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。n椎間盤造影陽性：椎間盤造影陽性：n在椎間盤造影時誘發(fā)、復制下腰部疼在椎間盤造影時誘發(fā)、復制下腰部疼 痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂。痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂。椎間盤造影椎間盤造影1.臭氧間盤注入是良好的對比劑； 2.ct軸位可判定椎間盤病變的類型。臭氧椎間盤造影誘發(fā)試驗臭氧椎間盤造影誘發(fā)試驗椎間盤內(nèi)裂癥：維環(huán)外層完整，內(nèi)層椎間盤內(nèi)裂癥：維環(huán)外層完整，內(nèi)層撕裂突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱韌

6、帶下突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱韌帶下1.注入2-5ml臭氧進入病變椎間盤，即可出現(xiàn)誘發(fā)痛和復制痛，并出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)撕裂征象，確定為責任盤，隨即注入治療量臭氧。2.非責任椎間盤注入臭氧后無誘發(fā)痛和復制痛，也沒有纖維環(huán)撕裂影像，就不再注入治療量臭氧。3.臭氧椎間盤造影及誘發(fā)試驗，對臭氧溶核術患者可免除常規(guī)椎間盤造影，診斷正確率較高，節(jié)省醫(yī)療費用，加快床位周轉(zhuǎn)。 臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗 臭氧溶核術治療腰椎間盤病變臭氧溶核術治療腰椎間盤病變 氧化氧化 臭氧溶核作用原理臭氧溶核作用原理 消除炎癥消除炎癥 緩解疼痛緩解疼痛抗抗炎炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛皺縮髓核皺縮髓核脫水

7、減壓脫水減壓髓核糖蛋白髓核糖蛋白破壞髓核破壞髓核組織細胞組織細胞 操操 作作 方方 法法n嚴格的無菌操作嚴格的無菌操作n一般均采用后外側徑路一般均采用后外側徑路n穿刺針經(jīng)穿刺針經(jīng)“安全三角安全三角”進入病變椎間盤進入病變椎間盤n穿刺到達椎間盤的中心或中后穿刺到達椎間盤的中心或中后1 13 3交界處交界處n使用穿刺針口徑使用穿刺針口徑20-21g20-21g。 椎間盤穿刺針正側位透視像椎間盤穿刺針正側位透視像 適適 應應 證證腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥腿痛腿痛 腰痛，行走時加重。腰痛，行走時加重。 mri mri 顯示為椎間盤突出顯示為椎間盤突出椎間盤高度不椎間盤高度不 腿痛，坐位時加重。腿痛

8、，坐位時加重。n 椎間盤造影陽性椎間盤造影陽性n 椎間盤高度椎間盤高度 正常正常75%75%n mr mr顯示顯示 椎間盤膨出椎間盤膨出n加權像呈現(xiàn)病變間盤加權像呈現(xiàn)病變間盤“黑盤征黑盤征”和和/ /或纖維環(huán)后方高信號區(qū)?；蚶w維環(huán)后方高信號區(qū)。療效評定標準療效評定標準 以術后每以術后每3 3個月的疼痛程度個月的疼痛程度 vasvas評分評分 作為療效的評定指標作為療效的評定指標 vasvas評分減少評分減少3 3分為有效分為有效 禁禁 忌忌 證證 1 1 嚴重神經(jīng)功能缺失者；嚴重神經(jīng)功能缺失者； 2 2 非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛；非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛； 3 3 嚴重退行性椎間盤疾病合并椎管狹嚴

9、重退行性椎間盤疾病合并椎管狹 窄，側隱窩狹窄者；窄，側隱窩狹窄者； 4 4 椎間盤突出伴鈣化、突出物大、壓椎間盤突出伴鈣化、突出物大、壓 迫硬脊膜囊大于迫硬脊膜囊大于5050者。者。 禁禁 忌忌 證證 6 6破裂型和游離型椎間盤突出癥破裂型和游離型椎間盤突出癥 7 7合并嚴重椎體滑脫者合并嚴重椎體滑脫者 8 8合并重要器官嚴重疾患，手術有風險合并重要器官嚴重疾患，手術有風險 者者 術術 后后 處處 理理n術后絕對臥床術后絕對臥床2424小時小時n給予抗生素給予抗生素3 d3 d以預防感染以預防感染n少部分患者術后少部分患者術后1 12 2周會出現(xiàn)癥狀周會出現(xiàn)癥狀“反反跳跳”，可使用止痛劑對癥處

10、理。，可使用止痛劑對癥處理。 國外應用醫(yī)用臭氧治療國外應用醫(yī)用臭氧治療 腰椎間盤病變的有效率腰椎間盤病變的有效率n作者作者 病例（例）病例（例） 隨訪（月）隨訪（月） 有效率（有效率（% %）nmuto 1200 18 75 muto 1200 18 75 nderme m 1000 6 68 derme m 1000 6 68 nandreula 150 3 76 andreula 150 3 76 ncinnella 157 cinnella 157 3 69 3 69 nleonardi 19l 6 66 leonardi 19l 6 66 nbonnetti 36 4 86 bonne

11、tti 36 4 86 nscarchilli 400 36 80 scarchilli 400 36 80 椎間盤源性下腰痛的髓核成形術椎間盤源性下腰痛的髓核成形術n射頻髓核成形術射頻髓核成形術(coblation)；n椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術術 (intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty idet) spinecath intradiscal catheter射頻纖維環(huán)成型術射頻纖維環(huán)成型術測測 試試n先給予50 hz感覺功能測定（通過電壓或電流），記錄病人出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹或發(fā)熱

12、、沉重等感覺時電壓或電流值；n再給于2 hz行運動功能測定，測試中特別注意患者有無下肢的異常感覺，根據(jù)測試電壓確定射頻電凝溫度：n 0.7v給予電凝溫度60，3分鐘、兩個周期；n0.71.25v給予電凝溫度65，3分鐘、兩個周期；n 1.25v給予電凝溫度70，3分鐘、兩個周期。 射 頻 熱 凝n根據(jù)刺激的域值的不同，分別給予60、65或70兩個熱凝周期，每個周期180秒，在升溫中注意當溫度達到預定的溫度時才開始計時；n同時注意病人的主訴：腰部的疼痛、酸脹、沉重、熱感，特別注意有無下肢的放射痛。穿刺時的觀察n經(jīng)dsa多位置定位確定，穿刺針在纖維環(huán)內(nèi)的電阻為143224，對術中定位具有較高的價值

13、。n依據(jù)感覺、運動刺激確定熱凝溫度在術中也是非常重要的；n治療時注意椎間盤溫度的監(jiān)測，同時注意觀察患者術中對治療的反應及異常感覺，確保治療安全。療效評定標準療效評定標準以術后每3個月的疼痛程度評分 vas 作為療效的評定指標vas評分減少3分為有效nsaal(2000)等報道62例idet治療效果，58例分別在6個月，12和24個月接受隨訪，n6個月時，病人vas疼痛分數(shù)平均下降3.71n12和24個月時疼痛分數(shù)分別下降3.52和3.42分。nthompson(2001)thompson(2001)研究研究100100例例idetidet病人病人2424個月，個月，平均疼痛分數(shù)降低平均疼痛分數(shù)

14、降低3.13.1分分nmaurormauror等（等（20012001）隨訪）隨訪7878例例idetidet病人病人2424個個月，平均疼痛分數(shù)下降月，平均疼痛分數(shù)下降4.54.5分分nkarasek等（2000）等用idet治療椎間盤性疼痛，治療組35例，對照組23例。n術前兩組vas平均疼痛分數(shù)都是8分，n術后三個月，對照組疼痛分數(shù)仍為8分，idet治療組疼痛分數(shù)降至4分。n術后12個月，治療組平均疼痛分數(shù)降至3分。idetidet療效隨訪及并發(fā)癥報道療效隨訪及并發(fā)癥報道據(jù)據(jù)joel saal和和jeff saal報道報道： 應用應用idetidet一年隨訪，總有效率一年隨訪，總有效率接

15、近接近70%-80%70%-80%。并發(fā)癥非常少，椎間。并發(fā)癥非常少，椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%1%，沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。n要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間盤狹窄的患者療效可能不滿意。盤狹窄的患者療效可能不滿意。膠原酶化學溶解術治療腰椎間膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥盤突出癥發(fā)展史n1.1959年，瑞典學者carl hirsh提出設想用某種酶注入椎間盤內(nèi)，加速椎間盤的退化過程，使之纖維化縮小來減輕對神經(jīng)根的壓迫。n2.美國學者smith(1964)從中得到啟示，首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)

16、注入椎間盤內(nèi)，溶解病變的髓核組織來治療腰椎間盤突出癥，從而開創(chuàng)了化學溶解療法治療腰椎間盤突出癥的歷史。n3.美國學者sussman(1968)在此基礎上提出用膠原酶(collagenase)注入椎間盤內(nèi)進行治療。n4.20世紀70年代腰椎間盤突出癥膠原酶治療技術在我國萌芽。1975年由朱克聞、董宏謀首先開展膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用，在經(jīng)過臨床、期并取得了令人滿意的治療效果基礎上，19 96年衛(wèi)生部批準膠原酶為一類新藥 。n由于本治療方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果可靠，即使治療失敗也不影響其他保守治療和手術治療，故目前成為手術方法以外的治療頸、腰椎間盤突出癥有效的微創(chuàng)介入療法。膠原酶的藥理

17、n膠原酶能迅速地、選擇性地溶解髓核和纖維環(huán)，而不損傷鄰近的血管和其他組織。n通過各種實驗發(fā)現(xiàn)，在注入膠原酶7-10天內(nèi)，實驗狗的血細胞計數(shù)、血常規(guī)、尿分析、體溫以及肌力、行動均正常。在注射后2天、7天、10天時，分別處死實驗狗進行解剖學和顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)髓核和纖維環(huán)幾乎全部溶解，而透明軟骨、前縱韌帶、后縱韌帶和鄰近的骨、骨膜均無損傷。n膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纖維環(huán)中型和型膠原。與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細胞和神經(jīng)細胞，對血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白無損害，能在正常的生理環(huán)境下和酸堿度下分解膠原纖維，使其降解為相關的氨基酸并被血漿所吸收。n美

18、國fda于1981年批準了膠原酶期臨床試驗。1983年在西德召開的膠原酶溶解術國際學術會議上，報道了雙盲法的臨床研究結果，治療效果達到80%以上。n我國上海醫(yī)藥工業(yè)研究院從1972年開始進行膠原酶的研究，并于1975年首先由上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院應用于臨床。用于腰椎間盤內(nèi)的治療劑量為400-600u/1-2ml；用于腰椎間盤外（硬膜外間隙、椎間孔內(nèi)等）的治療劑量通常為1200u/1-2ml；半數(shù)致死量為7 000-9 000u/kg。膠原酶溶解術對脊柱生物力學的影響 n膠原酶溶解術后短期內(nèi)纖維環(huán)總抗壓、抗張和剪切穩(wěn)定性減低。n膠原酶化學溶核術后8周時髓核開始再生，交界區(qū)開始出現(xiàn)軟骨細胞，膠原纖維

19、和蛋白多糖在有透明質(zhì)酸的網(wǎng)狀結構中重建，說明膠原酶化學髓核溶解術后可以部分修復椎間盤力學性能的損害，有利于維持長期療效。 nbromley等用狗進行的實驗認為：n膠原酶注入盤內(nèi)劑量達400u500u時，有纖維環(huán)內(nèi)緣的輕微溶解，超過這個劑量溶解作用將增加，但也只是纖維環(huán)內(nèi)緣的溶解，注入膠原酶2周之后溶解程度不再增加。 n孫磊等將膠原酶注入兔椎間盤內(nèi)后觀察發(fā)現(xiàn)：n膠原酶注入盤內(nèi)24小時，可見髓核結構破壞；1周后髓核濃縮，纖維組織增生；2周時椎間盤髓核結構界線不清；4周時椎間隙狹窄，髓核結構消失，被纖維軟骨替代，但纖維環(huán)的外層膠原纖維結構無變化。nsussman(1968)首先提出并證明膠原酶可以溶

20、解術中切取的人體椎間盤組織，證明膠原酶能迅速地、選擇性地溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原纖維。nsussman(1975)進行的毒性試驗表明：膠原酶行盤內(nèi)、靜脈內(nèi)、腹腔內(nèi)、脊柱旁及硬膜外注射有相當大的安全范圍，膠原酶對透明軟骨、骨及成熟的纖維組織如前、后縱韌帶作用極小，對硬脊膜、馬尾神經(jīng)等接觸也不會造成損害，腰神經(jīng)根等神經(jīng)實質(zhì)對膠原酶不敏感。治療機理n當外源性膠原酶以酶原的形式大量注入病變的椎間盤，便被其中的酶激活物激活。n膠原酶被激活后作用于膠原分子，最終降解為相關的氨基酸，被血漿中和吸收。n由于椎間盤的總體積明顯縮小，從而使突出物減小或消失，對神經(jīng)組織的壓迫得以緩解或消除，臨床癥狀得以改善或消失。

21、臨床使用的梭菌源性膠原酶與人體內(nèi)源性膠原酶及動物源性膠原酶的區(qū)別（1）梭菌膠原酶屬胞外酶，通過發(fā)酵可大量獲得，而動物膠原酶需進行組織培養(yǎng)后方能提取，較難獲得。（2）梭菌膠原酶除對7s基質(zhì)膠原不能水解外，幾乎能以同樣的速率水解-型膠原，而人體內(nèi)源性膠原酶和動物來源膠原酶只能水解-型膠原，不能水解型和型的膠原。 膠原酶能明顯抑制磷脂酶a2(phospholipasea2)的活性n眾所周知，磷脂酶a2是公認的神經(jīng)根致炎 物質(zhì)，抑制其活性或使其失活，將能減輕 或消除神經(jīng)根的炎性反應。適應證n臨床保守治療無效的急性、亞急性、慢性腰椎間盤突出癥(plid)，腿痛重于腰痛； n臨床癥狀、體征及影像學檢查一致

22、的患者是化學髓核溶解術的最佳適應證。n巨大脫出型 plid，無骨性椎管狹窄。相對適應證n突出物中央鈣化、周圍未鈣化的腰椎間 盤突出癥(plid);n椎間盤突出合并輕度骨性椎管狹窄但未 出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征者。禁忌證n1、椎間盤突出合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾綜合征；n2、嚴重的雙側側隱窩狹窄或病變同側側隱窩狹窄；n3、突出物嚴重鈣化者；n4、椎間盤炎、椎間隙感染或穿刺部位感染者；n5、有嚴重藥物過敏史；禁忌證n6、嚴重的代謝性疾病如肝硬化、活動性結 核、重癥糖尿病患者；n7、孕婦及14歲以下的兒童；n8、病人對治療存在明顯的憂慮。穿刺途徑n椎間盤內(nèi)注射n椎間盤外注射n椎間盤內(nèi)外聯(lián)

23、合注射n注射到椎間盤突出部位n穿刺途徑應根據(jù)患者不同的臨床分型及椎間盤突出的不同部位來選擇。 手術前用藥手術前用藥n1. 術前一天起開始口服撲爾敏4mg,3/日，連用3天預防過敏；n2.在注射膠原酶之前，先給患者靜脈滴注加有地塞米松5mg的5%葡萄糖液或者生理鹽水100ml，以預防過敏反應。注藥后的處理n注射完畢即應患者俯臥24小時，嚴密觀察有無副作用，有無頭暈、惡心、皮膚瘙癢及蕁麻疹等；n嚴重過敏反應出現(xiàn)低血壓和呼吸困難時，應立即靜脈注射腎上腺素0.5-1mg和地塞米松10mg ,同時對癥處理。n李振宙、侯樹勛等人進行動物實驗研究表明盤內(nèi)注射膠原酶后引起劇烈腰痛是由于損傷軟骨終板所致。疼痛可

24、持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。n但破裂型椎間盤突出癥盤內(nèi)注射膠原酶損傷軟骨終板輕，術后疼痛發(fā)生少，故建議包容型椎間盤突出癥不主張用膠原酶盤內(nèi)注射。盤外注射法n經(jīng)骶裂孔硬膜外前間隙法：n此法為國內(nèi)張少臣、牟桂玲1997年在國內(nèi)首次報道，本法適用于中央型、游離型、多個間盤突出的患者。n穿刺到位后，先注入試驗劑量的局麻藥（1.6%利多卡因）3-5ml,觀察20分鐘，無即發(fā)性及延遲性脊髓麻醉現(xiàn)象，20分鐘后緩慢注入得保松7mg/1ml，再緩慢（注射速度：1ml/5分鐘）注射膠原酶1200 -2400u（每間隙注射1200u，每次不超過2400u）。n術后注意事項同盤內(nèi)法。小關節(jié)內(nèi)緣硬膜外側間隙穿刺法n宋文閣等研

25、究的經(jīng)小關節(jié)內(nèi)緣硬膜外側間隙穿刺入路，能使膠原酶集中在病變部位，充分發(fā)揮其溶解作用。此方法骨性標志清楚，定位明確，進針角度和方向固定，穿刺成功率高。此方法適用于突出物偏向一側，而且突向側椎管，臨床有神經(jīng)根刺激癥狀者效果好。腰椎椎板間隙置管硬膜外前側間隙法腰椎椎板間隙置管硬膜外前側間隙法n本方法適用于骶裂孔硬膜外前間隙法穿 刺失敗的患者可以改用此方法。術后綜合處理n體位：治療后俯臥位或患側臥位8h,以后轉(zhuǎn)為平臥位24h。絕對臥床24 h后轉(zhuǎn)為平臥休息7天。n禁食海鮮類、牛奶、雞蛋等異種高蛋白食品1周，女性患者禁用化妝品及洗面奶1周；n根性痛嚴重者，溶解術前予以靜脈滴注七葉皂苷鈉20mg+生理鹽水

26、或者5%葡萄糖注射液250ml，共應用7-14天，并可以予以椎間孔神經(jīng)阻滯治療減輕炎癥反應。溶解術后殘留痛及麻木處理n注射膠原酶后可引起腰腿痛加重，盤內(nèi)法考慮與損傷軟骨終板有關；n盤外法考慮與注射膠原酶后髓核局部腫脹膨大刺激神經(jīng)根有關，臨床中可見4-8天疼痛達到高峰，以后疼痛逐漸減輕。n但現(xiàn)在隨著方法的改進術后近期發(fā)生疼痛已經(jīng)明顯降低，在注射膠原酶之前予以得保松等甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，能減輕神經(jīng)根炎癥反應，預防術后疼痛加重。術后疼痛時也可以服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，必要時術后四天可以加用理療。n對于術后殘留麻木者，可用hans或者磁療儀治療療效較好，也可以肌肉注射神經(jīng)妥樂平3ml，1次/日，7-1

27、4天一療程?？股氐膽胣如果在嚴格無菌環(huán)境下進行操作，患者體質(zhì)較好，口服抗生素4-7天即可；n如果患者合并有糖尿病等慢性疾病，體質(zhì)較差，加上穿刺時間太長，應該予以抗生素靜脈滴注三天加以預防 感染。術后注意事項n1個月之內(nèi)盡量臥床休息n6個月內(nèi)避免重體力勞動n3-6個月內(nèi)注意加強腰背肌功能鍛煉并發(fā)癥及不良反應n過敏反應 n從1998年至今，所見過敏反應的常見表現(xiàn)多為蕁麻疹、皮疹，僅為一過性。n過敏性休克兩例,其中1例為二次注射膠原酶后4-8小時出現(xiàn)低血壓等表現(xiàn)，經(jīng)對癥處理，8小時后恢復正常；1例為第三次注射膠原酶時出現(xiàn)過敏性休克反應，經(jīng)搶救恢復正常.n 預防措施：避免3次以上注射膠原酶，2次注

28、射時準備好搶救藥品，注射后在病房嚴密觀察4-7天。 脊髓麻醉及延遲性脊髓麻醉n對1066例經(jīng)骶裂孔前間隙穿刺置管治療腰椎間盤突出癥病例統(tǒng)計，脊髓麻醉的發(fā)生率為2.06%，但未見全脊麻發(fā)生，其中延遲性脊麻發(fā)生率為1.22%，其特點是回抽無腦脊液，但注入局麻藥試驗劑量后，15-20分鐘后出現(xiàn)脊麻。n預防措施：置管成功后，先注入局麻藥試驗劑量3-5ml，必須觀察20分鐘以上。 n化學性腦膜炎、截癱：主要是因為注射局麻藥試驗劑量后沒有觀察夠20分鐘就注入了膠原酶，導致膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生化學性腦脊膜炎或截癱。n多見于骶療或者經(jīng)骶裂孔穿刺置管后出現(xiàn)脊麻，骶髓排尿中樞 （s2-s4）的骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)受到阻滯,可發(fā)生尿潴留。臨床療效n 據(jù)對國外資料綜合分析：n美國和澳大利亞的前瞻性、隨機、雙盲研究顯示化學髓核溶解術的成功率維持在77 ，而安慰劑組僅為38。n歐洲化學髓核溶解術長期隨訪結果為優(yōu)良率66-84 ，平均為753。n化學髓核溶解術后手術效果和初次手術切除椎間盤的效果相似，化學髓核溶解術失敗并不影響必要時手術切除椎間盤的療效。n比較化學髓核溶解術后椎板切除術和反復椎板切除術的效果，前者效果明顯高于后者。