腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑及PEG簡(jiǎn)介

1、腸腸 內(nèi)內(nèi) 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持途徑的選擇及持途徑的選擇及peg/j的簡(jiǎn)介的簡(jiǎn)介腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, en）if the gut works, use it.黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003： en 的特點(diǎn)的特點(diǎn)n為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；n增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；n維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；維持腸粘膜屏障

2、、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；n減少細(xì)菌和毒素易位；減少細(xì)菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少n預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；n操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。en維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制n維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；機(jī)械屏障；n維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障；維持腸道固有菌

3、群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障； n有助于腸道細(xì)胞正常分泌有助于腸道細(xì)胞正常分泌iga ，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。n促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的促使胃腸道激素的分泌。分泌。n研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量只要提供不低于總熱量20 % 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。能的破壞與腸道的菌群易位。 en en 適應(yīng)證適應(yīng)證 1 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝

4、食者。、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者?？谇荒[瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。反射喪失而不能吞咽者。en 適應(yīng)證適應(yīng)證2 2、胃腸道疾病。、胃腸道疾病。胃腸道瘺：胃腸道瘺：炎性腸道疾病炎性腸道疾病( (潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病););短腸綜合征短腸綜合征; ;消化道

5、憩室疾病。消化道憩室疾病。en 適應(yīng)證適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持； en 適應(yīng)證適應(yīng)證9 9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒( (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑) )。1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的

6、、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良。1111、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。1212、肝腎功能衰竭；、肝腎功能衰竭；1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。、先天性氨基酸代謝缺陷病。en 禁忌證禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期小腸廣泛切除后早期(1 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺；和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；、嚴(yán)重吸收

7、不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡、年齡 3 個(gè)月的嬰兒。個(gè)月的嬰兒。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇原則途徑的選擇原則 應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便 盡量減少對(duì)病人損害盡量減少對(duì)病人損害 病人舒適病人舒適 有利于病人長(zhǎng)期帶管有利于病人長(zhǎng)期帶管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇原則誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)誤吸

8、危險(xiǎn)有有無(wú)無(wú)鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（pej） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（造口（peg）時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間長(zhǎng)于6周周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置n鼻空腸n鼻胃管n經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, peg)n經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej）n術(shù)中胃/空腸造口n經(jīng)腸瘺口en管飼途徑分類管飼途徑分類無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）腸管）1.鼻胃管：?jiǎn)吻?、多腔鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲?.鼻十二指腸管：

9、螺旋管，重力管鼻十二指腸管：螺旋管，重力管3.鼻空腸管：?jiǎn)吻弧⒍嗲槐强漳c管：?jiǎn)吻?、多腔?jīng)鼻胃管途徑n常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人n優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)n優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加n在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高鼻胃鼻胃/腸管腸管有創(chuàng)置管技術(shù)有創(chuàng)置管技術(shù)1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)a.胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）b.十二指腸造口十二指腸造口c.空腸造口空腸

10、造口有創(chuàng)置管技術(shù)有創(chuàng)置管技術(shù)2. 手術(shù)造口技術(shù)手術(shù)造口技術(shù)a.胃造口胃造口b.空腸造口空腸造口c.腹腔鏡下空腸造口腹腔鏡下空腸造口 n經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃/腸造口術(shù)自20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床以來(lái),替代了傳統(tǒng)的手術(shù)胃/腸造口,在國(guó)外已廣泛使用,但在國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)小樣本報(bào)道。peg/j的概念peg/j是在內(nèi)鏡輔助下使用非手術(shù)的方法建立經(jīng)皮進(jìn)入胃腔和小腸的通路,利用胃造口主要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注或進(jìn)行姑息性胃腸減壓治療。peg的優(yōu)點(diǎn)n費(fèi)用低、操作時(shí)間短(1530 min)、嚴(yán)重并發(fā)癥少；n創(chuàng)傷小、可局部麻醉、在床邊進(jìn)行、恢復(fù)快和成功率高等；n而手術(shù)胃造口通常需要在全身麻醉下進(jìn)行剖腹手術(shù),費(fèi)用高,并發(fā)癥多。

11、peg的適應(yīng)證利用利用peg進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人包括進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人包括:n中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽障礙;n口腔及食管癌的病人導(dǎo)致吞咽障礙;n有正常吞咽功能,但攝入不足,如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征(aids)、厭食、骨髓移植后的病人;n慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病的病人;n胃扭轉(zhuǎn)的治療。前提條件是病人的胃腸道必須具有功能,并非短期存活者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)30天。peg的適應(yīng)證利用利用peg進(jìn)行胃腸減壓的病人包括進(jìn)行胃腸減壓的病人包括:n胃癱n胃幽門梗阻;n惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻。n去除鼻胃管改用peg,可以改善病人的生活質(zhì)量,簡(jiǎn)化護(hù)理,易于在家中進(jìn)行護(hù)理,比鼻胃管更舒適和美觀。peg的禁忌證

12、n絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證包括不能通過(guò)胃鏡、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周、胃前壁與腹壁不能貼近等。n相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、神經(jīng)性厭食、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭、腦室分流等。peg/j與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃/腸造口術(shù)相比,具有以下優(yōu)點(diǎn)：n(1)可在患者床邊放置:尤其是可在icu病房置管,避免搬運(yùn)患者; n(2)方法簡(jiǎn)便:術(shù)程短,僅需局麻,費(fèi)用低廉等。n(3)并發(fā)癥少,患者耐受好;n (4)留置時(shí)間長(zhǎng):平均(1683719864) d,最長(zhǎng)達(dá)6年以上,目前仍在繼續(xù)使用; n(5)患者出院后可以

13、繼續(xù)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓或膽汁回輸,促進(jìn)了其康復(fù)。peg的技術(shù)npeg有三個(gè)基本方法:nponsky-gauderer拖出( pull )法、sacks-vine推入( push )法、russell插入(introducer )法。n推入法類似于拖出法,區(qū)別在于胃造口管的置入方式不同,拖出法通過(guò)一根導(dǎo)絲引導(dǎo),胃造口管通過(guò)口腔、食管、胃從腹壁拖出;而推入法胃造口管是通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)推入胃腔。nrussel法(插入法)則采用的是塞爾丁格技術(shù)(seldinge technique),使用套管針經(jīng)過(guò)腹壁進(jìn)入胃腔,沿著一根導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張后,再將胃造口管置入胃腔。所有方法的基本原理相似,n向胃腔內(nèi)充氣,使

14、得胃壁與腹壁緊密相接;n經(jīng)皮向胃腔進(jìn)行套管針穿刺;n經(jīng)套管針內(nèi)導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔;n導(dǎo)絲引導(dǎo)放置胃造口管,固定于適當(dāng)位置。n這些方法比較安全,成功率在76%99%。拖出法n拖出法是peg最主要的置管方法,gauderer和ponsky在1980年首次介紹,目的是替代手術(shù)胃造口,自發(fā)明至今變化很少。主要步驟:n腹部皮膚準(zhǔn)備,靜脈預(yù)防性使用抗生素,充分地鎮(zhèn)靜及止痛,病人取平臥位,行上消化道內(nèi)鏡檢查,證實(shí)無(wú)幽門梗阻、胃壁腫瘤及潰瘍等病變后,向胃內(nèi)吹氣,通過(guò)胃鏡將胃前壁頂向腹前壁,使胃貼近腹壁。另一位助手見(jiàn)中上腹光點(diǎn)最亮處,用手指輕壓有浮球感,辨明胃腔部位,在相應(yīng)皮膚及皮下組織處作浸潤(rùn)麻醉,切0.5 cm的

15、小口,用1根套管細(xì)針在內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入胃腔,將1根導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針內(nèi)進(jìn)入胃腔,內(nèi)鏡下用活檢鉗抓住導(dǎo)絲,然后穿刺針退出,內(nèi)鏡及活檢鉗抓住的導(dǎo)絲一同退出口腔。胃造口管的導(dǎo)線與導(dǎo)絲相固定,拖拉腹部皮膚切口外的導(dǎo)絲使得胃造口管經(jīng)口腔、食管入胃,胃造口管內(nèi)端的緩沖墊固定于胃腔內(nèi),外端固定于腹壁上。 就是這么容易peg操作中的注意事項(xiàng)npeg管置入前,應(yīng)利用胃鏡進(jìn)行全面地檢查，wolfsen等發(fā)現(xiàn),在準(zhǔn)備進(jìn)行peg的病人中,有36%檢查出消化性潰瘍、胃輸出口梗阻等,最終導(dǎo)致治療方法的改變或放棄。npeg置管成功后,如果peg管外的刻度在36 cm之間或腹壁觸診捫及內(nèi)墊,可以不必再行胃鏡檢查;如果發(fā)現(xiàn)在置入過(guò)

16、程中有異常的阻力或病人既往有手術(shù)史或嚴(yán)重肥胖就必須再次行內(nèi)鏡檢查,以明確peg的位置。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(pej)n主要是經(jīng)peg而完成,最常見(jiàn)是經(jīng)過(guò)或沿著peg進(jìn)入一個(gè)長(zhǎng)、細(xì)、有重頭的導(dǎo)管,通過(guò)幽門置放到十二指腸遠(yuǎn)端或空腸內(nèi)。n可以通過(guò)內(nèi)鏡拖管或通過(guò)一個(gè)導(dǎo)絲進(jìn)行推管。其他方法包括通過(guò)內(nèi)鏡,經(jīng)過(guò)成熟的peg通道或直接進(jìn)行空腸穿刺,但比peg技術(shù)操作難、成功率低。peg并發(fā)癥的診治npeg并發(fā)癥的發(fā)生率為3%5.9%,病死率0.3%1%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃瘺,發(fā)生率約為3%。n盡管嚴(yán)重發(fā)癥并不常見(jiàn),但其病死率高達(dá)25%,主要與麻醉誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭等有關(guān)

17、。n輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為4%16%,包括切口感染導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫等。1出血n發(fā)生率約為2.5%。常見(jiàn)原因是內(nèi)墊處的胃潰瘍,由于壓迫性壞死或磨蝕所致。消化性潰瘍及近端食管糜爛,可能與peg放置過(guò)程的損傷有關(guān)。n對(duì)長(zhǎng)期使用抗凝藥的病人進(jìn)行peg需謹(jǐn)慎。在進(jìn)行peg前需停用肝素改用華法林,使凝血指標(biāo)正常后6 h進(jìn)行。何時(shí)再使用肝素應(yīng)根據(jù)病人的病情決定。n有人建議,在peg術(shù)后24 h無(wú)出血情況下再使用。病人出現(xiàn)嘔血、黑便和腹痛,可以通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療。2誤吸n常與病人病情有關(guān)。應(yīng)用peg治療的病人常常有體弱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、呼吸道的保護(hù)反射消失以及peg的體位、胃內(nèi)吹氣

18、、麻醉等都可能增加誤吸的危險(xiǎn)性。n有人建議,在peg術(shù)后24進(jìn)行胃引流,防止術(shù)后胃麻痹。開(kāi)始喂食前應(yīng)注意腸鳴音,仔細(xì)監(jiān)測(cè)胃殘余量。npeg術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、肺部癥狀,應(yīng)懷疑有誤吸的可能,胸部x線攝片可以幫助確診,及時(shí)使用廣譜抗生素治療。吸入性肺炎不僅僅是因?yàn)槲甘彻芊戳魉?口咽部因素也可能是造成誤吸的另外原因。3腹膜炎n發(fā)生率約為0%1.2%,但病死率高達(dá)31%。n常見(jiàn)原因?yàn)楦]道未形成時(shí)導(dǎo)管裝置移出。其他原因包括內(nèi)墊變形,胃壁與腹壁的位置差而形成內(nèi)瘺。n當(dāng)胃造口竇道未能形成,發(fā)生導(dǎo)管脫位時(shí),可以進(jìn)行鼻胃管引流和使用廣譜抗生素。n如果存在發(fā)熱、白細(xì)胞增多、局部腹痛、腸鳴音減弱,應(yīng)考慮腹膜

19、炎,需行剖腹探查術(shù)。4內(nèi)墊綜合征n由于病人在造口管拖出時(shí)過(guò)度緊張,導(dǎo)致胃粘膜缺血壞死和內(nèi)墊移位入胃壁或腹壁。此并發(fā)癥常見(jiàn)于sacks-vine推入法胃造口時(shí),常發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月。n典型表現(xiàn)為導(dǎo)管移動(dòng)有阻力,腹壁處可捫及硬結(jié)。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍形成、粘膜內(nèi)陷,不見(jiàn)內(nèi)墊。n此時(shí)可去除胃造口管,原位再次置入peg管。外墊與皮膚之間保留約1.5 cm的緩沖,以減輕壓迫性壞死,定期松動(dòng)胃造口管,有助于預(yù)防內(nèi)墊綜合征的發(fā)生。5造口處切口感染n發(fā)生率為5%30%,是peg術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。n據(jù)jain等報(bào)道,術(shù)前預(yù)防性使用頭孢唑啉1 g,造口處感染并發(fā)癥可以從28.6%下降至7.4%。n其他預(yù)防措施包括病人腹部皮膚的準(zhǔn)備及碘附消毒