腦血管病康復(fù)課件

1、腦血管病康復(fù)腦血管病康復(fù)腦血管病康復(fù) 中國(guó)康復(fù)研究中心中國(guó)康復(fù)研究中心 張張 通通 腦血管病康復(fù)A. Key Points The primary goals of rehabilitation are to prevent complications, minimize impairments, and maximize function. Secondary prevention is fundamental to preventing stroke recurrence, as well as coronary vascular events and coronary heart dis

2、easemediated death. Early assessment and intervention are critical to optimize rehabilitation. Standardized evaluations and valid assessment tools are essential to development of a comprehensive treatment plan. Evidence-based interventions should be based on functional goals. Every patient should ha

3、ve access to an experienced multidisciplinary rehabilitation team to ensure optimal outcome. The patient and the patients family members and/or caregivers are essential members of the rehabilitation team. Patient and family education improves informed decision-making, social adjustment, and maintena

4、nce of rehabilitation gains. The multidisciplinary team should utilize community resources for community reintegration. Ongoing medical management of risk factors and comorbidities is essential to ensure survival. A、關(guān)鍵點(diǎn)康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。二級(jí)預(yù)防對(duì)于預(yù)防卒中再發(fā)，以及冠狀動(dòng)脈突發(fā)事件和冠心病非常重要。 早期評(píng)價(jià)和訓(xùn)練對(duì)于更好的康復(fù)十分重要。

5、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)和有效的評(píng)價(jià)工具是制定綜合治療計(jì)劃的基礎(chǔ)。循證治療應(yīng)當(dāng)以功能性的目標(biāo)為基礎(chǔ)。每一位患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗(yàn)的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，以保障獲得最好的效果?；颊吆图彝コ蓡T和/或看護(hù)者也是康復(fù)小組的重要成員?；颊吆图覍俚慕逃欣跒橹朴喼委熡?jì)劃提供信息，利于社會(huì)調(diào)整，利于患者持續(xù)得到康復(fù)治療。多學(xué)科的小組應(yīng)當(dāng)利用社區(qū)資源進(jìn)行重新整合。持續(xù)治療危險(xiǎn)因素和合并癥對(duì)保證生存率十分重要。腦血管病康復(fù)腦卒中康復(fù)的基本條件腦血管病康復(fù)n專(zhuān)業(yè)人員組成專(zhuān)業(yè)人員組成康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、治療士（包括理學(xué)治療康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、治療士（包括理學(xué)治療士、作業(yè)治療士、言語(yǔ)治療士、心理治療士、士、作業(yè)治療士、言語(yǔ)治

6、療士、心理治療士、社會(huì)工作者）等專(zhuān)業(yè)人員社會(huì)工作者）等專(zhuān)業(yè)人員 n病房設(shè)置病房設(shè)置空間大小空間大小便利設(shè)施便利設(shè)施腦血管病康復(fù)n康復(fù)前的準(zhǔn)備工作康復(fù)前的準(zhǔn)備工作 評(píng)估 ：一般狀態(tài) 、神經(jīng)功能狀態(tài) 、心理狀態(tài) 、個(gè)人素質(zhì)及家庭條件 、喪失功能的自然恢復(fù)情況 確定康復(fù)目標(biāo)n近期目標(biāo)n遠(yuǎn)期目標(biāo) 腦血管病康復(fù)nTeam組成：醫(yī)療、護(hù)理、理療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語(yǔ)言療法、臨床心理及社會(huì)康復(fù)等部門(mén)的人員 n康復(fù)流程： 采集和分析病人資料 功能評(píng)定 功能影響因素評(píng)定 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 制定治療計(jì)劃 實(shí)施計(jì)劃 療效評(píng)定腦血管病康復(fù)腦卒中的功能障礙腦卒中的功能障礙評(píng)定評(píng)定腦血管病康復(fù)n對(duì)腦血管病患者的殘疾和功能進(jìn)行科

7、學(xué)評(píng)對(duì)腦血管病患者的殘疾和功能進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和分類(lèi)，是制訂康復(fù)治療方案、減輕患估和分類(lèi)，是制訂康復(fù)治療方案、減輕患者殘疾水平和提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。者殘疾水平和提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。 腦血管病康復(fù)B. 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用建議建議1、強(qiáng)烈建議在發(fā)病、強(qiáng)烈建議在發(fā)病/入院時(shí)，或至少在發(fā)病后頭入院時(shí)，或至少在發(fā)病后頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用小時(shí)內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評(píng)價(jià)卒中的恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)卒中的恢復(fù)情況。2、建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具，請(qǐng)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對(duì)所、建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具，請(qǐng)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對(duì)所有患者得抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷進(jìn)行篩選。有患者得抑郁和運(yùn)

8、動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷進(jìn)行篩選。3、建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、交流、和吞咽的、建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷，應(yīng)當(dāng)由來(lái)自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員進(jìn)行正式的評(píng)價(jià)。缺陷，應(yīng)當(dāng)由來(lái)自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員進(jìn)行正式的評(píng)價(jià)。4、建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來(lái)評(píng)價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功、建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來(lái)評(píng)價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，并鼓勵(lì)患者參加社區(qū)和社會(huì)活動(dòng)。能情況，并鼓勵(lì)患者參加社區(qū)和社會(huì)活動(dòng)。5、建議用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)可能的療效，決定適宜的護(hù)理水平，、建議用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)可能的療效，決定適宜的護(hù)理水平

9、，并制訂治療方案。并制訂治療方案。6、建議評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員、建議評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員/看護(hù)者分享?？醋o(hù)者分享。腦血管病康復(fù)n腦卒中后的障礙有三個(gè)層次，即殘損（impairement） ,有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能缺失或異常。殘疾（disability），有個(gè)體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項(xiàng)任務(wù)。殘障（ handicap），個(gè)體已不能充分參加社交活動(dòng)，即人的基本權(quán)利活動(dòng)受到影響。腦血管病康復(fù)n腦卒中后的功能障礙的腦卒中后的功能障礙的3個(gè)層次個(gè)層次 殘疾(Disability)殘損（Impairment)殘障(Handicap)腦血管病康復(fù)殘損水平評(píng)定

10、n意識(shí)狀態(tài)評(píng)定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表與Hachinski量表評(píng)定n肌力評(píng)定：Lovett六級(jí)肌力評(píng)定法n肌張力評(píng)定：Ashworth或修訂量表評(píng)定n運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Fugl-Meyer(FMA)量表，運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表腦血管病康復(fù)殘損水平n我國(guó)腦卒中神經(jīng)功能缺損量表、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神經(jīng)功能量表(CNS)、斯堪地納維亞卒中量表(SSS)、歐洲卒中量表(ESS)、腦卒中神經(jīng)功能統(tǒng)一量表(UNSS)與日本卒中殘損評(píng)定法(SIAS)。各法均有優(yōu)缺點(diǎn)。n我國(guó)缺損量表（1995年修訂），應(yīng)用上尚稱(chēng)簡(jiǎn)便，費(fèi)時(shí)不多，但信度、

11、效度上尚未驗(yàn)證，僅能用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。n美國(guó)NIHSS，其信度、效度較好，可用于頸內(nèi)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中。ESS是最好的大腦中動(dòng)脈卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需進(jìn)一步研究。腦血管病康復(fù)殘疾水平評(píng)定n通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)性ADL（BADL）來(lái)評(píng)定（進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所、轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）來(lái)評(píng)定，信度、效度好。n工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，評(píng)定病人在家庭和社區(qū)中的獨(dú)立ADL，可用功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）來(lái)進(jìn)行。n獨(dú)立功能評(píng)定表（FIM，1984）包括了運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知兩方面的內(nèi)容，可敏感地度量出病人的殘疾狀態(tài)。FI

12、M與BI比較，二者高度相關(guān)，較BI更為確切，多了認(rèn)知功能測(cè)定。腦血管病康復(fù)殘障水平評(píng)定n評(píng)定分二類(lèi)，一類(lèi)通過(guò)觀察、詢(xún)問(wèn)判斷的殘障量表，即格拉斯哥結(jié)局評(píng)分表，原用于顱腦外傷病人結(jié)局和Rankin量表（RS）為評(píng)定獨(dú)立生活水平之用，甚為著名。修訂后命名為牛津殘障量表(OHS)。 生活質(zhì)量評(píng)定也是殘障層次中的重要內(nèi)容，有Frenchay活動(dòng)指數(shù)(FAI)，專(zhuān)為腦卒中病人設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的隨訪研究。n另一類(lèi)由病人自己判斷回答，評(píng)定生活質(zhì)量問(wèn)卷。 由于殘障病人文化背景、經(jīng)歷、社會(huì)環(huán)境各異，殘障評(píng)定很難有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故殘障評(píng)定不應(yīng)作為卒中結(jié)局。腦血管病康復(fù)腦卒中

13、的結(jié)局評(píng)定nBI與FIM量表常用。BI分95分（滿(mǎn)分為100分）表明能力良好，功能獨(dú)立，可以回歸社會(huì)或家庭。n BI60分者與行走有關(guān)，給予幫助，可考慮出院。這個(gè)分?jǐn)?shù)重要，意味著回家后給予幫助，即可發(fā)揮一定功能，其中還包括可行走50米。n一般腦卒中病人急性期入院時(shí)，其BI分大都為30左右。經(jīng)康復(fù)后，每周約可增加BI分78分。腦血管病康復(fù)腦卒中的康復(fù)原則 n康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 n調(diào)動(dòng)患者積極性 n康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn) n康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程 腦血管病康復(fù)C治療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間治療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間n強(qiáng)力推薦一旦達(dá)到醫(yī)強(qiáng)力推薦一旦達(dá)到醫(yī)療穩(wěn)定狀態(tài)應(yīng)盡早進(jìn)療穩(wěn)定狀態(tài)應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療。行康復(fù)治療。n推薦患者盡可能

14、多的推薦患者盡可能多的接受接受“必須必須”的治療的治療來(lái)適應(yīng)、恢復(fù)，和來(lái)適應(yīng)、恢復(fù)，和/或或重建病前的或最佳的重建病前的或最佳的功能自主水平。功能自主水平。腦血管病康復(fù) 主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù)腦血管病康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)n急性期（早期臥床期）康復(fù) 正確的臥位姿勢(shì) 床上坐位 維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練 正確的椅子及輪椅上的坐姿 轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練 上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練 活動(dòng)肩胛骨 腦血管病康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)n恢復(fù)期康復(fù)上肢功能訓(xùn)練 ：PT與OT相結(jié)合下肢功能訓(xùn)練 ：主要以改善步態(tài)為主。 腦血管病康復(fù)感覺(jué)障礙的康復(fù) n建立感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化的概念n上肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)機(jī)能的訓(xùn)練 ：感覺(jué)再教育n患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練 腦血管

15、病康復(fù)痙攣的康復(fù) n藥物治療 ：中樞性抗痙攣藥:巴露芬周?chē)钥汞d攣藥:硝苯呋海因 n運(yùn)動(dòng)療法 n物理療法 n生物反饋治療 n痙攣肌神經(jīng)干阻滯法 n支具治療 n手術(shù)治療 n肉毒毒素局部注射法 腦血管病康復(fù)失語(yǔ)癥的康復(fù)典 型 失 語(yǔ) 類(lèi) 型 和 特 征評(píng)價(jià)方面Broca失語(yǔ)Wernicke失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)完全性失語(yǔ)談話(huà)非流暢電報(bào)式語(yǔ)言流暢、混亂語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)流暢、錯(cuò)語(yǔ)流暢、回避非流暢或沉默命名障礙障礙、有錯(cuò)語(yǔ)有個(gè)體差、不確定障礙障礙聽(tīng)理解幾乎保留嚴(yán)重障礙保留保留障礙復(fù)述障礙障礙障礙保留障礙閱讀理解障礙障礙有個(gè)體差、不確定保留障礙書(shū)寫(xiě)障礙障礙有個(gè)體差、不確定保留障礙合并癥狀右半身麻痹及感覺(jué)障礙、右

16、上肢失用抑郁癥狀除視覺(jué)異常外幾乎無(wú)其它癥狀有時(shí)無(wú)其它癥狀、有時(shí)雙側(cè)失用、右半側(cè)麻痹、右半身感覺(jué)障礙、右偏盲多數(shù)無(wú)肢體障礙、右偏盲右側(cè)偏癱、右半身感覺(jué)障礙定位 左額葉顳上回或頂葉下部左顳葉或左頂葉有個(gè)體差、不確定左額、顳、頂葉結(jié)合腦血管病康復(fù)腦血管病康復(fù)構(gòu)音障礙的康復(fù) n代償性技術(shù) ：發(fā)音訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練克服鼻音化訓(xùn)練克服鼻音化訓(xùn)練韻律訓(xùn)練韻律訓(xùn)練n交流板溝通治療交流板溝通治療 n電子交流盤(pán)治療電子交流盤(pán)治療 n手術(shù)手術(shù) 治療治療腦血管病康復(fù)吞咽障礙的康復(fù) n功能恢復(fù)性訓(xùn)練 直接訓(xùn)練間接訓(xùn)練n代償性訓(xùn)練體位調(diào)整特殊吞咽手法n飲食狀態(tài)的矯正 n非經(jīng)口進(jìn)食的管理：鼻胃管、咽造瘺、食管造瘺、胃空腸造瘺 n

17、藥物治療n手術(shù)治療腦血管病康復(fù)泌尿功能障礙的康復(fù) 臨床發(fā)現(xiàn)膀胱功能障礙 殘余尿50ml 逼尿肌正?；蚍瓷涓?逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定時(shí)小便程序監(jiān)測(cè)殘余尿量 間歇性導(dǎo)尿泌尿科處理 測(cè)量殘余尿量腦血管病康復(fù)廢用綜合征（disuse syndrome）定義：由于機(jī)體不活動(dòng)狀態(tài)由于機(jī)體不活動(dòng)狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙。腦血管病康復(fù)局部廢用廢用性肌無(wú)力及肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮 廢用性骨質(zhì)疏松全身廢用位置性低血壓（直立性低血壓）靜脈血栓形成 精神、情緒及認(rèn)知的改變 其他 腦血管病康復(fù)局部廢用的康復(fù)局部廢用的康復(fù)n廢用性肌無(wú)力及肌萎縮 的康復(fù)：每天作幾秒鐘機(jī)體最大力量的2030%的鍛煉。作1秒鐘肌

18、肉最大肌力的50鍛煉。神經(jīng)肌肉電刺激也可能預(yù)防或減輕肌無(wú)力和肌萎縮。 PNF法腦血管病康復(fù)局部廢用的康復(fù)局部廢用的康復(fù)關(guān)節(jié)攣縮定時(shí)變換體位，保持良好肢位。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)自主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)械矯正訓(xùn)練抑制痙攣治療（如Bobath法，PNF法） 腦血管病康復(fù)局部廢用的康復(fù)局部廢用的康復(fù)n廢用性骨質(zhì)疏松 的康復(fù)：負(fù)重站立力量、耐久和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練盡可能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)腦血管病康復(fù)全身廢用的康復(fù)全身廢用的康復(fù)n位置性低血壓（直立性低血壓） 的康復(fù)：定時(shí)變換體位。平臥時(shí)，頭抬高于足30一50cm，隨著病情穩(wěn)定，逐步抬高上身。適當(dāng)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)四肢。睡眠時(shí)，上身略高于下身。深呼吸運(yùn)動(dòng)。對(duì)健側(cè)肢體、軀干、頭部

19、作阻力運(yùn)動(dòng)。按摩四肢，冷水摩擦皮膚。下肢、腹部用彈性繃帶。最重要的是盡可能避免長(zhǎng)期臥床盡可能早期開(kāi)始坐位訓(xùn)練腦血管病康復(fù)全身廢用的康復(fù)全身廢用的康復(fù)n靜脈血栓形成 的康復(fù)：防治措施：早期活動(dòng)肢體治療：n抬高下肢n彈性繃帶n按摩n藥物：華法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)n手術(shù)切除腦血管病康復(fù)腦卒中肩部合并癥n 腦卒中所致上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人可出現(xiàn)肩部合并癥，最常見(jiàn)的有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征。這些合并癥不僅對(duì)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)帶來(lái)不良影響，且給病人造成痛苦，影響其康復(fù)積極性，因此應(yīng)給予足夠的重視，早期預(yù)防、及時(shí)診斷、治療。 腦血管病康復(fù)肩關(guān)節(jié)半脫

20、位 n 在上肢呈遲緩性癱瘓時(shí)發(fā)生率很高，如在卒中病人中23-60%發(fā)生，而我們統(tǒng)計(jì)約78.3%的高發(fā)生率，高于國(guó)外報(bào)道，這與我國(guó)未進(jìn)行早期康復(fù)有關(guān)。 腦血管病康復(fù)肩關(guān)節(jié)半脫位特征n1）肩胛帶下降，肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜。n2）肩胛骨下角的位置比健側(cè)低。n3）病側(cè)呈翼狀肩。 腦血管病康復(fù)n1） 解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性。n2） 肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)起不到固定作用。n3） 病側(cè)上肢自身重力牽拉。n 在病人上肢處于遲緩性癱瘓時(shí)，保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施。 肩關(guān)節(jié)半脫位的原因肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防：腦血管病康復(fù)肩關(guān)節(jié)半脫位 的康復(fù)n治療：按照肩關(guān)節(jié)的肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)位置進(jìn)行糾

21、正，恢復(fù)肩部的固定機(jī)制。通過(guò)逐步遞加強(qiáng)度刺激，直接促進(jìn)與肩關(guān)節(jié)固定有關(guān)的肌群的活動(dòng)。在不損傷肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織的條件下，作被動(dòng)無(wú)痛性全關(guān)節(jié)活動(dòng) 。腦血管病康復(fù)肩手綜合征 n 所謂肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制。嚴(yán)重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應(yīng)對(duì)肩手綜合征給予足夠的重視，及早治療。 腦血管病康復(fù)n長(zhǎng)時(shí)間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈；n過(guò)度腕關(guān)節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛；n長(zhǎng)時(shí)間病側(cè)手背靜脈輸液；n病側(cè)手傷。病因及發(fā)生機(jī)理：病因及發(fā)生機(jī)理：腦血管病康復(fù)n 第一期：病人的病側(cè)手非常突然浮腫，且很快使運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限制。 n 水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指。皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當(dāng)手處于下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。 肩手綜合征臨床表現(xiàn)可分三期：肩手綜合征臨