核心制度與療安全

1、核心制度與醫(yī)療安全趙崢核心制度存在的意義 問題一，醫(yī)療核心制度是為誰制定的。 問題二，醫(yī)療核心制度受益者是誰？ 問題三，醫(yī)療核心制度是誰制定的。醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對(duì)于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。核心制度的學(xué)習(xí)方法 不要簡(jiǎn)單背誦，理解為主 能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容 知其然知其所以然。我院核心制度 一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 二、病歷書寫基本規(guī)范 三、處方管理規(guī)定 四、查對(duì)制度 五、會(huì)診

2、制度 六、三級(jí)醫(yī)師查房制度 七、病例討論制度 八、危重患者搶救制度 九、手術(shù)安全核查制度 十、醫(yī)患溝通及知情同意制度 十一、醫(yī)生值班、交接班制度 十二、手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定 十三、臨床輸血管理制度 十四、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度三級(jí)醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師查房 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每周2-3次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 對(duì)新入院患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見

3、。術(shù)前討論制度 討論時(shí)限：術(shù)前72小時(shí)內(nèi) 討論要求：二級(jí)以上手術(shù)以及新開展的手術(shù) 二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由確定手術(shù)方案的主治醫(yī)師主持，參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員參加 三級(jí)、四級(jí)以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托的副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。 特殊病例（包括：有危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的；患者體質(zhì)特殊或者病情危篤；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防

4、措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。會(huì)診制度 在診療服務(wù)中，對(duì)不能確定診斷、治療的或涉及其它專業(yè)問題時(shí)，需要進(jìn)行會(huì)診，以利集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決患者診治問題。會(huì)診是臨床診療過程中的重要措施，會(huì)診時(shí)會(huì)診者應(yīng)以積極主動(dòng)和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度參加會(huì)診討論。 住院患者科間普通會(huì)診，應(yīng)邀科室醫(yī)師須在48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。 嚴(yán)禁濫用急診會(huì)診，急會(huì)診一般帶有搶救性質(zhì)。 急診科在收治診斷不清的患者住院治療前應(yīng)先請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。案例

5、 某患者因“左下肢表淺靜脈迂曲、擴(kuò)張3年余”于2011年3月3日入院。 ?？茩z查見：左小腿及大腿內(nèi)側(cè)表淺靜脈迂曲、擴(kuò)張，足鞋區(qū)及踝部色素沉著，踝部輕度腫脹，痛、觸覺減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未明顯觸及，大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)提示：瓣膜功能不全，深靜脈通暢試驗(yàn)提示：深靜脈通暢。 入院初步診斷：左下肢大隱靜脈曲張。 手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌癥，在取得患者及家屬的手術(shù)知情同意書簽字后，于2011年3月7日上午在硬膜外麻醉下行“左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)”手術(shù)治療。 手術(shù)后當(dāng)日，患者出現(xiàn)患肢腫脹，疼痛明顯，值班醫(yī)生考慮加壓包扎過緊，而松解包扎帶。術(shù)后第一天，左下肢腫脹加重疼痛明顯，因腫脹左下肢足背動(dòng)脈未明

6、顯觸及，皮膚顏色尚可，無發(fā)黑。在松解彈力繃帶后囑患者抬高患肢及加強(qiáng)活動(dòng)，并分別給予擴(kuò)血管藥物及脫水藥物治療，但左下肢腫脹消退不明顯，建議患者加強(qiáng)活動(dòng)及熱敷等治療，至3月后患者左下肢腫脹消退，隨后患者訴逐漸出現(xiàn)左下肢肌肉萎縮及左足跟不能落地現(xiàn)象。 患者與醫(yī)院協(xié)商無果向法院起訴，經(jīng)法醫(yī)臨床鑒定：手術(shù)后對(duì)患者病情觀察不仔細(xì)，對(duì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重交發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)處理，未采取積極有效的治療措施，與損害后果存在直接因果關(guān)系，患者構(gòu)成八級(jí)傷殘。分析 對(duì)會(huì)診制度理解掌握不到位：在診療服務(wù)中，對(duì)不能確定診斷、治療的或涉及其它專業(yè)問題時(shí)，需要進(jìn)行會(huì)診。 總結(jié)：專業(yè)的問題交給專業(yè)的人員去解決術(shù)業(yè)有專攻 人無完人

7、核心制度作用 醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，是醫(yī)療安全的保證。沒有質(zhì)量就沒有一切，沒有質(zhì)量就沒有安全。隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，賦予醫(yī)療質(zhì)量以新的內(nèi)涵，簡(jiǎn)單的說，就是要做到療效好，療程短，費(fèi)用低，滿意度高，并得到社會(huì)的質(zhì)量認(rèn)可。醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，沒有規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量就無法形成，有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全同樣不能保證。醫(yī)療安全 醫(yī)療安全-即是病人安全，也是醫(yī)務(wù)人員安全。 醫(yī)療安全的前提是面對(duì)患者或患者家屬的必須是一個(gè)有執(zhí)業(yè)資格有業(yè)務(wù)素質(zhì)并有良好溝通技

8、巧的人。提高醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任醫(yī)師必須為不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量而努力奉獻(xiàn)。該責(zé)任不僅要求醫(yī)師保持他們的臨床技能，而且要求醫(yī)師和其他專業(yè)人員通過合作減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高患者的安全性，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度使用以及優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果。注意：醫(yī)生承擔(dān)過程義務(wù)，而非結(jié)果義務(wù)。醫(yī)生不能也無法承諾醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果。案例一某患者系疤痕子宮妊娠二胎，需行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮肌瘤，同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)畢并發(fā)子宮卒中，大量失血約3000ml，最終行子宮切除術(shù)，術(shù)后返回普通病房，返回病房3小時(shí)后下病危通知，27小時(shí)后仍未見搶救記錄，查看手術(shù)記錄見胎兒娩出時(shí)間為當(dāng)天19時(shí)57分，而當(dāng)天12時(shí)前已行子宮次全切除術(shù)。手術(shù)當(dāng)天

9、14時(shí)21分至次日8時(shí)28分共計(jì)輸紅細(xì)胞混懸液6.5u、冰凍血漿900ml，病例中無任何相應(yīng)書面記錄，次日輸血前未復(fù)查血常規(guī)，也無報(bào)告。問：疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是否必要？如果患者在術(shù)中術(shù)后突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容？術(shù)后急救無記錄，病人起訴時(shí)如何解釋？術(shù)后輸血出現(xiàn)反應(yīng)該如何解釋？分析妊娠合并子宮肌瘤是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，多見于30歲以上婦女。孕期應(yīng)定期檢查，嚴(yán)密觀察，防止肌瘤紅色變性發(fā)生。孕早期如肌瘤較大，影響繼續(xù)妊娠，可終止妊娠手術(shù)治療。分娩方式根據(jù)肌瘤大小，部位，生長(zhǎng)方式，胎兒和母體具體情況決定。隨著剖宮產(chǎn)率的日漸升高，妊娠合

10、并子宮肌瘤手術(shù)指征適當(dāng)放寬，但不是剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征。我國(guó)并無任何規(guī)定或指南指出剖宮手術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)可行，目前僅有部分醫(yī)療文獻(xiàn)有相應(yīng)討論，可是文獻(xiàn)中仍有不支持剖宮手術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的說法，商討子宮肌瘤4cm時(shí)方在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前做好輸血等充分準(zhǔn)備工作，術(shù)中要求技術(shù)熟練，操作嚴(yán)密，減少出血和損傷，術(shù)后積極抗感染，促進(jìn)子宮復(fù)舊，減少并發(fā)癥發(fā)生，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的，但文獻(xiàn)中并未提及疤痕子宮剖宮手術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)可行。警示國(guó)家尚未明文規(guī)定的手術(shù)、操作需謹(jǐn)慎國(guó)家尚未明文規(guī)定的手術(shù)、操作需謹(jǐn)慎在實(shí)踐應(yīng)用中，報(bào)章、雜志的個(gè)案報(bào)道、綜述等不做為依據(jù)在實(shí)踐應(yīng)用中，報(bào)章、

11、雜志的個(gè)案報(bào)道、綜述等不做為依據(jù)嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)侵權(quán)責(zé)任法 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。案例二患者，男，63歲，因“1.左腎結(jié)石并積水，2.右腎結(jié)石，3.前列腺輕度增生，4.2型糖尿病，5.高

12、血壓”入外科治療，前期曾于內(nèi)科控制血糖、血壓治療，后患者要求手術(shù)治療泌尿系結(jié)石轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，經(jīng)患者的再三要求行左腎經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中見結(jié)石及膿苔，術(shù)后再三囑患者臥床休息，但患者術(shù)后第二天夜間凌晨2時(shí)左右自行下床進(jìn)衛(wèi)生間，站起后出現(xiàn)意識(shí)不清，立即報(bào)告值班醫(yī)生，見患者意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射減弱，嘆息樣呼吸，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通路，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，此時(shí)血壓一直無法測(cè)量，心電監(jiān)護(hù)顯示逸搏心律，給予胸外心臟按壓，待上級(jí)醫(yī)師趕到后指示給予“心三聯(lián)、呼三聯(lián)”，并請(qǐng)麻醉醫(yī)生給予氣管插管，最終搶救無效死亡。問：在上級(jí)醫(yī)師趕到之前為何未見任何藥物

13、使用？搶救時(shí)若有家屬懂得醫(yī)學(xué)知識(shí)能否發(fā)現(xiàn)醫(yī)方不足之處，是否會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛？家屬再次來院詢問患者死因做和解答？分析 1.胸外心臟按壓可否替代急救藥物 2.平時(shí)急救知識(shí)培訓(xùn)用到哪里 3.等待支援的時(shí)候值班醫(yī)生應(yīng)該怎么做警示 醫(yī)師如不熟練掌握急救知識(shí)很有可能被患方抓住漏洞，直接引起醫(yī)療糾紛。 平時(shí)組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須加強(qiáng)。 胸外心臟按壓不能替代急救藥物?？床≌沂烊酸t(yī)療糾紛多 某省醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，在省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)受理的100多例、市級(jí)受理的近1000例醫(yī)療爭(zhēng)議中，因托熟人看病而發(fā)生爭(zhēng)議的，約占醫(yī)院醫(yī)療糾紛總量的10%，占受理醫(yī)療鑒定爭(zhēng)議總量的20%左右，比正常渠道就醫(yī)患者高近一倍。 找熟人看病，有時(shí)可以節(jié)省排號(hào)

14、時(shí)間，醫(yī)生可能更仔細(xì)一些，但卻因?yàn)槭顷P(guān)系號(hào)、人情號(hào)，辦掛號(hào)、病歷、處方等手續(xù)時(shí)不全不細(xì)，該做的檢查不做，或不注意保留檢查結(jié)果等，一旦患者對(duì)治療提出不同意見，醫(yī)院難以舉證，極易發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議。案例一 某醫(yī)院的胃鏡室醫(yī)生受另一醫(yī)院的熟人“拜托”，為一位38歲的女護(hù)士做胃鏡檢查。當(dāng)排除了“胃潴留”之后，這位女護(hù)士仍存腹痛，該醫(yī)生便留她住院觀察。當(dāng)時(shí)考慮可能患“膽道蛔蟲”，采取6542、杜冷丁等藥物治療。但一小時(shí)后，女護(hù)士突發(fā)休克，搶救無效死亡。尸檢結(jié)果為：“輸卵管異位妊娠破裂出血致死”。 醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方當(dāng)事人在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)使用醫(yī)方設(shè)備為患者進(jìn)行檢查，客觀上醫(yī)患關(guān)系是確立的。因熟人介紹，醫(yī)方當(dāng)事人才疏

15、忽診療規(guī)范，未全面詢問病史，誤診導(dǎo)致患者死亡。鑒定結(jié)論為“一級(jí)甲等醫(yī)療事故”。案例二 某人左眼外傷，托在某醫(yī)院工作的親戚，未辦任何手續(xù)直接來到眼科病房就診。恰逢值班醫(yī)生外出，便由值班醫(yī)生的愛人（本院外科值班醫(yī)生）為患者眼傷做了處理。后來，患者眼傷感染加重，摘除了眼球，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。 市鑒定委員會(huì)結(jié)論認(rèn)為不屬醫(yī)療事故。省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定，結(jié)論為“三級(jí)乙等醫(yī)療事故”。鑒定專家認(rèn)為，這位處理眼外傷的外科醫(yī)生超范圍行醫(yī)，由于熟人相托，違反了相關(guān)診療規(guī)范，導(dǎo)致不良后果。關(guān)于并發(fā)癥的免責(zé)條件 并發(fā)癥產(chǎn)生的原因： 原發(fā)疾病所致：例如股骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致腘動(dòng)脈損傷、腸梗阻導(dǎo)致小腸壞死等； 醫(yī)療行為所致：如食管胃

16、腸吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺等，處理肩難產(chǎn)時(shí)手法不當(dāng)可能會(huì)造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷。并發(fā)癥的特點(diǎn)： 1、可預(yù)見性： 絕大部分并發(fā)癥是可以預(yù)見的?？深A(yù)見性是并發(fā)癥的一個(gè)重要特征，同時(shí)也是并發(fā)癥與醫(yī)療意外主要區(qū)別之處，因?yàn)楹笳叱３Ｊ请y以預(yù)見的，當(dāng)然這種區(qū)別是相對(duì)的。 2、不確定性。 并發(fā)癥是否發(fā)生，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平、醫(yī)務(wù)人員的診療水平、醫(yī)療條件、患者的自身體質(zhì)及地域等諸多因素密切相關(guān)，這也正是并發(fā)癥較之醫(yī)療意外更為復(fù)雜的原因之一。 3、相對(duì)可避免性。 并發(fā)癥并非完全不可避免。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度的提高，愈來愈多的并發(fā)癥通過醫(yī)務(wù)人員的積極努力得以避免發(fā)生，使患者得以康復(fù)或病情

17、得到緩解，這也是醫(yī)學(xué)科學(xué)追求的終極目標(biāo)。并發(fā)癥的免責(zé)條件 1、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)： 是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 2、風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)： 是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。 3、風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)： 是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。 4、醫(yī)療救治義務(wù)： 是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。 臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件 1、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)： 是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 從臨床實(shí)踐來看，絕大部分并發(fā)癥是可以預(yù)見的。缺乏預(yù)見的常見錯(cuò)誤是“認(rèn)識(shí)不足”、“缺乏足夠預(yù)見和認(rèn)識(shí)”彭某訴某醫(yī)院臂叢神經(jīng)損傷案（1） 2000年8月9日，女嬰母親彭某先兆早產(chǎn)住進(jìn)合肥某醫(yī)院待產(chǎn)，婦產(chǎn)

18、科醫(yī)生對(duì)其先予觀察。其間，彭及家人曾提出行剖宮產(chǎn)，因彭剖宮產(chǎn)指征不明確，故此請(qǐng)求沒有被采納。8月10日，彭再俊在生產(chǎn)過程中發(fā)生肩難產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生采取產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，因產(chǎn)傷造成女嬰右臂叢神經(jīng)受損。彭某訴某醫(yī)院臂叢神經(jīng)損傷案（2） 醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為： 不屬于醫(yī)療事故。但存在對(duì)孕婦86kg、腹圍+宮高155cm等項(xiàng)指標(biāo)提示胎兒較大認(rèn)識(shí)不足，造成對(duì)胎兒體重估計(jì)誤差。 司法鑒定結(jié)論認(rèn)為： 根據(jù)被鑒定人女嬰母親產(chǎn)前檢查、入院檢查時(shí)的體重、身高、腹圍、宮高及產(chǎn)程等情況，提示胎兒較大，若接產(chǎn)人員能正確估計(jì)胎兒體重，采取剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，則可以避免被鑒定人右臂叢神經(jīng)受損的嚴(yán)重后果。 法院判決醫(yī)院賠償8.6萬元。臨床

19、并發(fā)癥的免責(zé)條件 2、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)： 是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。 如果醫(yī)生告知了患者有關(guān)信息，則患者可能會(huì)拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。陳某訴某醫(yī)院侵害知情權(quán)案（1） 法院查明： 被告醫(yī)院在術(shù)前與患者家屬陳某的談話筆錄內(nèi)容為： 對(duì)手術(shù)操作后可能發(fā)生的問題加以說明：1、術(shù)中腫瘤界限不清，分離困難；2、術(shù)中出血，術(shù)后感染；3、術(shù)后瞼球粘連；4、誤傷眼球內(nèi)其他組織，影響視力。 陳某訴某醫(yī)院侵害知情權(quán)案（2） 本案中，被告醫(yī)院與患者原告家屬術(shù)前談話筆錄中記載的前三點(diǎn)告知內(nèi)容指向明確，并未提及手術(shù)可能會(huì)影響提上瞼肌，而原告提上瞼肌斷裂亦非眼

20、球內(nèi)部傷害，所以也不屬于談話記錄中的第四點(diǎn)告知內(nèi)容。另外，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的補(bǔ)充意見明確指出該談話記錄不完善。 由于醫(yī)患雙方當(dāng)初動(dòng)態(tài)的談話不能再現(xiàn)，而談話記錄則可以認(rèn)定為是醫(yī)患之間談話的靜態(tài)留存，所以可以據(jù)談話筆錄記載及鑒定委員會(huì)的結(jié)論認(rèn)定當(dāng)初醫(yī)患雙方的術(shù)前談話告知內(nèi)容不完整，其缺陷就在于沒有將施行手術(shù)可能導(dǎo)致提上瞼肌斷裂的后果告知原告。陳某訴某醫(yī)院侵害知情權(quán)案（3）雖然被告醫(yī)院在庭審中堅(jiān)持認(rèn)為已將提上瞼肌斷裂的術(shù)后并發(fā)癥告知患者，但由于被告醫(yī)院的此主張缺乏相應(yīng)的依據(jù)佐證，二審法院不予采信，故被告醫(yī)院在履行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)過程中有瑕疵。 法院判決醫(yī)院敗訴。臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件 3、是否盡到風(fēng)

21、險(xiǎn)回避義務(wù)： 是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。 并發(fā)癥的相對(duì)可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的。 沈某訴某醫(yī)院臂叢神經(jīng)損傷案 1996年7月1日，沈某在某醫(yī)院經(jīng)陰道分娩生下原告田某，出生后即發(fā)現(xiàn)左上肢肌力差左腕下垂，診斷為左臂叢神經(jīng)麻痹。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為，田某左臂叢神經(jīng)麻痹是由于沈女士分娩過程中胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)所致，屬于分娩并發(fā)癥。 法醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)為：根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)院在接產(chǎn)過程中處理方法的選擇及發(fā)生肩難產(chǎn)后實(shí)話旋肩法的手法，確有操作不當(dāng)?shù)倪^錯(cuò)，此過錯(cuò)可以導(dǎo)致田某左臂叢神經(jīng)麻痹，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 法院判決醫(yī)

22、院賠償原告15000元。臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件 4、是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)： 是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。膽總管結(jié)石術(shù)后死亡鑒定案（1） 基本案情 某男性患者，膽囊切除術(shù)后9年，反復(fù)上腹疼痛、黃疸、膽總管擴(kuò)張入院。當(dāng)天行ercp(內(nèi)鏡胰膽管造影)示膽總管下段結(jié)石，即行手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)腹痛、背痛，予杜冷丁、非那根肌注緩解。術(shù)后48小時(shí)ct示：重癥胰腺炎。予對(duì)癥處理，未緩解。術(shù)后19天腹腔穿刺抽出膿性液體，術(shù)后23天剖腹探查，見腹腔大量陳舊性血性液體、胰頭體部網(wǎng)膜包裹，腹內(nèi)大量黑色絮狀壞死組織。術(shù)后34天死亡。膽總管結(jié)石術(shù)后死亡鑒定案（2） 兩次醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為： 在患者ercp+est術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎，系難以避免的并發(fā)癥。但是在該并癥發(fā)生后，醫(yī)院處理欠規(guī)范，使急性胰腺炎未得到及時(shí)診斷及治療，導(dǎo)致重癥胰腺炎。當(dāng)合并嚴(yán)重腹腔感染并經(jīng)非手術(shù)治療病情未得到控制、出現(xiàn)重要器官功能損害時(shí)，又貽誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以致腹腔出現(xiàn)難以控制的感染及膿毒血癥，并發(fā)靜脈出血、多器官功能衰竭死亡。 鑒定結(jié)論：醫(yī)院醫(yī)療過失與患者死亡有直接因果關(guān)系，一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。44醫(yī)務(wù)人員社會(huì)現(xiàn)狀 醫(yī)方：表面風(fēng)光，內(nèi)心彷徨；容顏未老，心已蒼桑；成就難有，郁悶經(jīng)常；比騾子累，比螞蟻忙?！?患方：醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低下唯利是圖。