異位妊娠-中山大學(xué)課件

1、EctopicEctopic Pregnancy Pregnancy中山二院婦產(chǎn)科中山二院婦產(chǎn)科洪順家洪順家DefinitionDefinition定義定義 Implantation occurred outside uterine cavity受精卵受精卵在子宮體腔在子宮體腔以外著床以外著床 cervical pregnancy宮頸妊娠宮頸妊娠?interstitial間質(zhì)間質(zhì)部部妊娠妊娠? Pregnancy of rudimentary horn子宮殘角妊娠？子宮殘角妊娠？（Ectopic Pregnancy)異位妊娠異位妊娠( ( ExtrauterineExtrauterine Pr

2、egnancy) Pregnancy)宮外孕宮外孕Why is it important?Why is it important?重要性重要性 l Important reason of mortality in early pregnancy孕婦孕婦孕早（中）期孕早（中）期死亡的主要死亡的主要原因原因l Most common emergency in O&G婦產(chǎn)科最婦產(chǎn)科最常見急腹癥之一常見急腹癥之一l Increasing prevalence 近年近年發(fā)病率上升發(fā)病率上升 oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantat

3、ion發(fā)病發(fā)病部位部位 sites of EP implantationsites of EP implantation輸卵管妊娠（輸卵管妊娠（95%95%）tubal pregnancytubal pregnancy卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancyovarian pregnancy闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠broad broad ligmentligment pregnancy pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancyabdominal pregnancy宮頸妊娠宮頸妊娠cervicalcervical pregnancypregnancy輸卵管壺

4、腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠ampullaryampullary pregnancy pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancy輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠interstitial pregnancyinterstitial pregnancy子宮殘角妊娠子宮殘角妊娠Pregnancy of rudimentary hornPregnancy of rudimentary hornetiologyetiology病因病因 Structural and functional abnormality of the tube輸卵管輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異常結(jié)構(gòu)和功能異常l C

5、hronic salpingitis慢性慢性輸卵管炎癥輸卵管炎癥 輸卵管輸卵管黏膜炎黏膜炎淋菌、沙眼衣原體淋菌、沙眼衣原體 輸卵管輸卵管周圍炎周圍炎流產(chǎn)、產(chǎn)后感染流產(chǎn)、產(chǎn)后感染 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎性輸卵管峽部炎l 輸卵管功能異常：內(nèi)分泌、精神輸卵管功能異常：內(nèi)分泌、精神l tubal or pelvic surgery輸卵管及其他盆腔手術(shù)輸卵管及其他盆腔手術(shù): 輸輸卵管妊娠卵管妊娠 輸卵管整形輸卵管整形 絕育術(shù)絕育術(shù)l tubal malformation輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管發(fā)育不良或畸形l Pelvic tumor盆腔盆腔腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）l En

6、dometriosis子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 Contraceptive failure避孕失敗避孕失敗 宮宮內(nèi)內(nèi)節(jié)育器節(jié)育器、避孕藥、避孕藥 輔助輔助生育技術(shù)生育技術(shù) migration of the zygote受精卵游走受精卵游走輸卵管各部輸卵管各部及其切面圖及其切面圖interstitialisthmusampullafimbriaePathophysiology 病理病理 輸卵管輸卵管 流產(chǎn)流產(chǎn) 破裂破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitia

7、l，34months 血腫血腫 繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠 “陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕”outcome結(jié)局結(jié)局 子宮子宮 宮體宮體: : 稍大稍大 內(nèi)膜內(nèi)膜: : 蛻膜化蛻膜化 增生期改變增生期改變 Arias-Stella Arias-Stella反應(yīng)反應(yīng) 分泌期改變分泌期改變腺體高度增生，呈鋸齒狀腺體高度增生，呈鋸齒狀腺細(xì)胞胞漿高度分泌呈空泡狀腺細(xì)胞胞漿高度分泌呈空泡狀細(xì)胞核濃染，參差不齊細(xì)胞核濃染，參差不齊 臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn) （Clinical findings） 癥狀癥狀 1. 停經(jīng)停經(jīng)史：史：7080% ，一般，一般1-2月月 2. 腹痛腹痛： 隱痛、酸脹、撕裂痛隱痛、酸脹、撕裂痛

8、 肛門肛門墜脹墜脹 肩胛放射痛肩胛放射痛 3. 陰道流血陰道流血：不規(guī)則，少，不規(guī)則，少， 可可伴蛻膜管型或碎片伴蛻膜管型或碎片 4. 暈厥暈厥與休克：與休克：與陰道流血量不成比例與陰道流血量不成比例 5. 腹部包塊腹部包塊部位部位流產(chǎn)流產(chǎn)/ /破裂破裂出血多少出血多少時間長短時間長短 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征：體征： 1. 一般情況：一般情況： T T、P P、BPBP、貧血、貧血 休克休克2. 2. 腹部檢查：腹部檢查： 腹膜刺激征腹膜刺激征 移動性濁音移動性濁音 下腹壓痛包下腹壓痛包塊塊 3.3. 婦科婦科檢查檢查： 附件壓痛包塊附件壓痛包塊 后穹窿飽滿觸痛后穹窿飽滿觸痛 宮頸舉痛宮頸舉痛

9、 子宮漂浮子宮漂浮 子宮不對稱子宮不對稱 診斷診斷 ( (diagnosis)病史病史體征體征輔助檢查輔助檢查 1. 1. 血、尿血、尿HCGHCG檢查（檢查（8080100%100%） 2. 2. 超聲檢查超聲檢查 3. 3. 陰道后穹窿穿刺陰道后穹窿穿刺/ /腹腔穿刺腹腔穿刺 4. 4. 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）（金標(biāo)準(zhǔn)）或剖腹探查或剖腹探查 5. 5. 子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查 異位妊娠最容易診斷異位妊娠最容易診斷 異位妊娠最不易診斷異位妊娠最不易診斷 鑒別診斷鑒別診斷 (differential diagnosis) 流產(chǎn)流產(chǎn) 黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂黃體破裂、子宮

10、內(nèi)膜異位囊腫破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性輸卵管炎急性輸卵管炎/盆腔炎盆腔炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 急性腸炎急性腸炎 鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn)l 停經(jīng)史停經(jīng)史 腹痛性質(zhì)、部位腹痛性質(zhì)、部位 陰道流血陰道流血l 盆腔檢查盆腔檢查 休克休克 體溫體溫l 血象（血象（Hb、WBC ） HCG檢查檢查 B超超 后穹窿穿刺后穹窿穿刺 治療治療 （Treatment） 治療原則：治療原則： 手術(shù)手術(shù)治療（主要治療（主要手段）：手段）： 根治手術(shù)、保守手術(shù)根治手術(shù)、保守手術(shù) 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥）藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥） 期待治療期待治療 積極糾正休克，控制

11、出血積極糾正休克，控制出血 治療治療 支持治療支持治療 嚴(yán)重貧血、休克者嚴(yán)重貧血、休克者 術(shù)前、術(shù)中：輸液、輸血、給氧術(shù)前、術(shù)中：輸液、輸血、給氧 術(shù)后：鐵劑、抗感染術(shù)后：鐵劑、抗感染 治療治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 內(nèi)出血、休克、內(nèi)出血、休克、生育要求、生育要求、部位、輸卵管病變部位、輸卵管病變手術(shù)途徑：手術(shù)途徑： 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 開腹手術(shù)開腹手術(shù)考慮因素考慮因素 術(shù)式：術(shù)式： 根治手術(shù)根治手術(shù)保守手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除輸卵管切除甚至子宮切除甚至子宮切除傘端傘端妊娠妊娠產(chǎn)物擠出產(chǎn)物擠出 壺腹壺腹輸卵管切開取胚輸卵管切開取胚 峽部峽部輸卵管切開輸卵管切開取胚取胚 輸卵管節(jié)輸卵管節(jié)段切除段切除

12、 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 穿刺胚囊，吸出囊液后注射穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切開取胚后注射切開取胚后注射MTX 輸卵管切除輸卵管切除 激光或電凝殺胚激光或電凝殺胚 治療治療 非非手術(shù)治療手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管功能輸卵管功能 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者者 禁忌禁忌 輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠 嚴(yán)重嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 保守保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長方式方式 中藥治療中藥治療 全身全身 化學(xué)化學(xué)藥物治療：氨甲喋呤（藥物治療：氨甲喋呤（MTX） 局部局部

13、機(jī)制機(jī)制 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收脫落、吸收條件條件 無無藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常） 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn) 輸卵管包塊直徑輸卵管包塊直徑4cm 血血-HCG 2000U/L 無明顯內(nèi)出血無明顯內(nèi)出血 治療治療 期待治療期待治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 疼痛疼痛輕，出血少輕，出血少 隨診可靠隨診可靠 無破裂無破裂 輸卵管包塊直徑輸卵管包塊直徑 3cm 或未探及或未探及 血血-HCG 1000U/L 無腹腔內(nèi)出血無腹腔內(nèi)出血預(yù)防預(yù)防 1.治療盆腔炎；治療盆腔炎；

14、 2.減少宮腔操作；減少宮腔操作； 3.對有盆腔炎、不孕、對有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；娠者，一旦停經(jīng)密切注意； 4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。異位妊娠術(shù)后積極抗炎。EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS超聲檢查：超聲檢查： 子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊；子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊； 宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診；到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診； 子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。腹腔鏡腹腔鏡腹腔鏡下所見腹腔鏡下所見 剖腹探查所見剖腹探查所見輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺

15、腹部妊娠（大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做）（大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做）抽出暗紅不凝血抽出暗紅不凝血 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血未抽出血未抽出血 不能排除腹腔內(nèi)出血不能排除腹腔內(nèi)出血后穹窿穿刺后穹窿穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺診刮術(shù)診刮術(shù)輸卵管妊娠破裂：輸卵管妊娠破裂： 多見于輸卵管峽部及間質(zhì)部妊娠多見于輸卵管峽部及間質(zhì)部妊娠 發(fā)病多在輸卵管妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂破裂 因輸卵管肌層、間質(zhì)部血運(yùn)豐富，出血因輸卵管肌層、間質(zhì)部血運(yùn)豐富，出血量多易休克量多易休克陳舊性

16、宮外孕：陳舊性宮外孕： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸然停止，胚胎死亡或吸收收 或反復(fù)內(nèi)出血，形或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連硬與周圍組織粘連繼發(fā)性腹腔妊娠：繼發(fā)性腹腔妊娠： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠娠或闊韌帶內(nèi)妊娠輸卵管妊娠的子宮變化：輸卵管妊娠的子宮變化： 輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生輸卵管妊娠與正常妊娠

17、一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG，黃體雌孕激素分泌增加，黃體雌孕激素分泌增加子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng) 如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn)無絨毛為特點(diǎn) 如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起甾體激素過度刺激引起（對診斷異位妊娠有一定價值）（對診斷異位妊娠有一定價值）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部檢查腹部檢查婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查輸卵輸卵管妊管妊娠

18、流娠流產(chǎn)或產(chǎn)或破裂破裂多有多有停經(jīng)史或不停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛲?，甚至?xí)炟驶蛐菘诵菘讼赂挂粋?cè)或全下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳腹壓痛、反跳痛，肌緊張不痛，肌緊張不明顯，可有移明顯，可有移動性濁音陽性動性濁音陽性后穹隆飽脹，后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛宮旁可觸及痛性包塊性包塊HCG陽性，陽性，血血Hb下降，下降，WBC正常正?；蛏愿?，或稍高，B超超卵囊卵囊扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體有囊腫病史，體位改變時痛劇，位改變時痛劇，甚至休克，伴惡甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升心嘔吐，體

19、溫升高。高。腹部可捫及腹部可捫及包塊，壓痛，包塊，壓痛，腹肌緊張腹肌緊張宮頸舉痛，卵宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，晰，蒂部壓痛，緊張緊張B超，血分超，血分析析孕癰孕癰妊娠期轉(zhuǎn)移性右妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛反跳痛右側(cè)附件可右側(cè)附件可壓痛壓痛血分析血分析B超超臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部檢查腹部檢查婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查輸卵輸卵管妊管妊娠流娠流產(chǎn)或產(chǎn)或破裂破裂多有多有停經(jīng)史或不孕停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘藭炟驶蛐菘?/p>

20、下腹一側(cè)或全下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳腹壓痛、反跳痛，肌緊張不痛，肌緊張不明顯，可有移明顯，可有移動性濁音陽性動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊可觸及痛性包塊HCG陽性，陽性，血血Hb下降，下降，WBC正常正?；蛏愿?，或稍高，B超超黃體黃體破裂破裂發(fā)生在發(fā)生在特定時特定時期期，一側(cè)突發(fā)，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。壓痛，反跳痛；壓痛，反跳痛；腹脹，移動性腹脹，移動性濁音濁音(出血多出血多時時)后穹窿飽脹，子后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊件壓痛，無塊Hb，后穹后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宮內(nèi)宮內(nèi)流產(chǎn)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰正中下腹為主；陰道流血或多或少。