病例討論幻燈PT課件

1、腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院腎臟病的診斷邏輯腎臟病的診斷邏輯 思維程序思維程序長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科 張穎秋張穎秋腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院 病例資料病例資料 患者男性，患者男性，3737歲，于歲，于20012001年年3 3月月1515日因昏迷日因昏迷1 1天入院?；颊咛烊朐骸；颊?010年前年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿，當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為發(fā)現(xiàn)蛋白尿，當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為“腎炎腎炎”，予中草藥治療未見好轉(zhuǎn)。，予中草藥治療未見好轉(zhuǎn)。3 3年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)明顯的年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)明顯的水腫和輕度高血壓，曾在鎮(zhèn)醫(yī)院住水腫和輕度高血壓，曾在鎮(zhèn)醫(yī)院住院，診斷為院，診斷為“慢性腎炎慢性腎炎”。腎內(nèi)科腎

2、內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院住院住院3 3個(gè)月后，癥狀好轉(zhuǎn)，水腫個(gè)月后，癥狀好轉(zhuǎn)，水腫有所消退，血壓正常，隨出院繼有所消退，血壓正常，隨出院繼續(xù)門診診治，其后病情時(shí)輕時(shí)重。續(xù)門診診治，其后病情時(shí)輕時(shí)重。1 1月前，患者病情惡化，日漸消月前，患者病情惡化，日漸消瘦，惡心、嘔吐，昨日開始神志瘦，惡心、嘔吐，昨日開始神志不清，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治。不清，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治。 患者平素體質(zhì)欠佳，易患患者平素體質(zhì)欠佳，易患“感冒感冒”及及“關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎”。 家族史無(wú)特殊家族史無(wú)特殊。腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院體格檢查：體格檢查：神志不清，慢性病容，消瘦，貧神志不清，慢性病容，消瘦，貧血貌，頭發(fā)稀疏。血貌，頭發(fā)稀疏。

3、t 38.5t 38.5，p p 110110次次/ /分，分，bp 150/105mmhgbp 150/105mmhg，口，口腔粘膜可見腔粘膜可見2 2個(gè)小潰瘍，雙側(cè)頸部個(gè)小潰瘍，雙側(cè)頸部可觸及花生米大小淋巴結(jié)數(shù)個(gè)，可觸及花生米大小淋巴結(jié)數(shù)個(gè)，質(zhì)軟、活動(dòng)，無(wú)壓痛。質(zhì)軟、活動(dòng)，無(wú)壓痛。腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及柔心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及柔和和級(jí)吹風(fēng)樣雜音級(jí)吹風(fēng)樣雜音左肺有胸腔積液體征左肺有胸腔積液體征腹平軟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝可腹平軟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝可觸及觸及，質(zhì)韌質(zhì)韌，脾未觸及脾未觸及腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血常規(guī)示hbh

4、b 80g/l 80g/l ，血沉，血沉72mm/h72mm/h。尿常規(guī)：蛋白尿常規(guī)：蛋白+，顆粒管型，顆粒管型+，w b c + +w b c + + ， r b c +r b c + 。 血 尿 素 氮。 血 尿 素 氮4 9 . 9 8 m m o l / l4 9 . 9 8 m m o l / l ， 血 肌 酐， 血 肌 酐1237.6umol/l1237.6umol/l，二氧化碳結(jié)合力，二氧化碳結(jié)合力14.4mmol/l14.4mmol/l，血清白蛋白，血清白蛋白25g/l25g/l，gpt 60u/lgpt 60u/l。腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院住院經(jīng)過：住院經(jīng)過：按尿毒癥、

5、慢性腎炎治療，第按尿毒癥、慢性腎炎治療，第3 3天發(fā)現(xiàn)全身散發(fā)性大小不等天發(fā)現(xiàn)全身散發(fā)性大小不等的紫癜的紫癜, ,第第6 6天晨起患者死亡。天晨起患者死亡。腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院question 依病史特點(diǎn)作出診斷依病史特點(diǎn)作出診斷 鑒別診斷鑒別診斷 腎臟病的診斷思維程序腎臟病的診斷思維程序 血尿的診斷程序血尿的診斷程序腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) 男性，男性，37歲，慢性起病，急性加重歲，慢性起病，急性加重 水腫、血壓升高水腫、血壓升高3年，惡心年，惡心1月，昏迷月，昏迷1天天 既往有慢性腎炎史，易患既往有慢性腎炎史，易患“感冒感冒”及關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)炎炎 體檢：多系統(tǒng)損害體

6、檢：多系統(tǒng)損害 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：bun及及scr顯著升高，蛋白顯著升高，蛋白尿，血尿，低蛋白血癥，酸中毒尿，血尿，低蛋白血癥，酸中毒腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院診斷步驟診斷步驟真的有腎病嗎真的有腎病嗎小球小球&小管疾患小管疾患原發(fā)病是什么原發(fā)病是什么腎功能損害程度腎功能損害程度腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院腎腎臟臟病病小球病變小球病變小管間質(zhì)病變小管間質(zhì)病變腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院腎小球疾患腎小球疾患 急性腎小球腎炎綜合征急性腎小球腎炎綜合征 急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征 無(wú)癥狀蛋白尿和無(wú)癥狀蛋白尿和/或血尿或血尿 腎病綜合征腎病綜合征 慢性腎小球腎炎綜合征慢

7、性腎小球腎炎綜合征 繼發(fā)性腎炎繼發(fā)性腎炎腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 輕度蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度蛋白尿、白細(xì)胞尿、wbc管型（偶）管型（偶） 嚴(yán)重的腎小管功能障礙，與腎小球損害不嚴(yán)重的腎小管功能障礙，與腎小球損害不相稱相稱 非對(duì)稱性疤痕形成、腎盞變形非對(duì)稱性疤痕形成、腎盞變形 單側(cè)腎萎縮（偶）單側(cè)腎萎縮（偶）腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院 水腫、高血壓水腫、高血壓 蛋白尿蛋白尿1.5g/d 尿沉渣各種管型、尿沉渣各種管型、畸形紅細(xì)胞畸形紅細(xì)胞 大、中分子蛋白尿大、中分子蛋白尿 小球功能障礙明顯小球功能障礙明顯 ivp對(duì)稱性身影縮對(duì)稱性身影縮小小 水腫、高血壓少見水腫、高血壓少見 蛋白尿蛋白尿4mg/kg/24h)腎內(nèi)科腎內(nèi)科長(zhǎng)征醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院88例單純性血尿的病理與臨床例單純性血尿的病理與臨床發(fā)作性肉眼血尿發(fā)作性肉眼血尿 肉眼鏡下血尿肉眼鏡下血尿 持續(xù)鏡下血尿持續(xù)鏡下血尿mspgn 7 3 11輕微病變輕微病變 2 2局灶性腎炎局灶性腎炎 4fsgs 6 3mn 1mpgn 2igan 18 2