手術(shù)麻醉協(xié)議書范本_第1頁
手術(shù)麻醉協(xié)議書范本_第2頁
手術(shù)麻醉協(xié)議書范本_第3頁
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文檔簡介

手術(shù)麻醉協(xié)議書范本甲 方： 乙 方： 簽訂日期： 年月 日病歷號碼： 病人，性別 ，年月日生，因患 需實施 手術(shù)，經(jīng)貴院醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名） 詳細說明下列事項， 并已充分 了解，同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉：一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險 （參閱背面麻醉說明書）貴院實施手術(shù)麻醉時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉 或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處 置。此致 醫(yī)院（診所）立同意書人（簽章） ： 身份證號碼： 住址： 電話： 與病人的關(guān)系： 年月日 附件 一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法 親自簽署的，可由其家屬簽署。二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫 與病人的關(guān)系。三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除 有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。四、診所實施門診手術(shù)時，準用本同意書。

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