成分輸血的臨床應(yīng)用山東省血液中心王愛梅

1、l一、一、概述概述l自1900年發(fā)現(xiàn)a、b、o血型以來就開始了輸血，輸血作為一種特殊的治療方法，應(yīng)用恰當(dāng)對挽救生命有起死回生的作用；輸注不當(dāng)，輕者使病人造成不必要的痛苦，重者能危及生命。為此衛(wèi)生部要求我們要安全輸血、合理用血，有針對性的選擇成分輸血成為當(dāng)務(wù)之急，同時要求三級甲醫(yī)院成分輸血達(dá)到70%，二級甲50%。既然衛(wèi)生部特別強(qiáng)調(diào)要輸成分血，那么成分輸血到底有什么優(yōu)點(diǎn)？l1.1成分輸血的優(yōu)點(diǎn)成分輸血的優(yōu)點(diǎn)l（1） 高效l高純度、高濃度、容量小、針對性強(qiáng)、療效顯著，如要提高患者血小板31011/l需輸機(jī)采血小板1人份約250ml左右，如用全血需3000ml以上。l（2）安全l限制不必要的成分的輸

2、入量，尤其是限制白細(xì)胞和血漿的輸入量，有利于降低同種免疫反應(yīng)的發(fā)生。l（3）有利于保存血液的各種有效成分。如pc 于22水平震蕩可保持35天，viii因子、v因子、ix因子可在-20以下保存1年，上述血液成分在4保存的全血中短時間內(nèi)即會失效或失活。 l二、 國內(nèi)外輸血概況l國內(nèi)外成分輸血概況l上海90%左右l美國 99%l紅細(xì)胞42.89% 血小板39.96%l血漿11.96% 冷沉淀4.69%l全血0.5%l紅細(xì)胞29.26% 血小板40.77%l血漿28.09% 全血1.88%l日本 98%l紅細(xì)胞29.26% 血小板40.77%l血漿28.09% 全血1.88%l山東青島全血分離率占95

3、%以上l濟(jì)南全血分離率占95%左右l我國輸血事業(yè)的發(fā)展除上海以外各地差異較大,與發(fā)達(dá)國家相比,仍然處于l落后狀態(tài),目前仍然沿用輸全血,為此需要更新輸血觀念。l三、 要更新幾種觀念l3.1為什么要限制不必要的成分？l1. 輸血免疫學(xué)發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞血型有26個血型系統(tǒng)，400多種抗原，hla抗原已知的也有150多種，表現(xiàn)型達(dá)上億種，粒細(xì)胞和血小板也有它的特有抗原，血清蛋白多態(tài)性十分復(fù)雜，這就意味著異體血液可能作為一種免疫原輸入受者體內(nèi)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致不必要的輸血反應(yīng)，或輸注無效，甚至危及生命。因此學(xué)者們提出盲目輸血是不合理的。 有人做過統(tǒng)計(jì)，臨床上輸血的病人，80%的病人不需要輸全血，而僅僅需

4、要血液中的某一、兩種成分，因此要根據(jù)病情，缺什么補(bǔ)什么才是最合理最科學(xué)的。發(fā)達(dá)國家把輸全血視為器官移植，嚴(yán)格掌握輸血指征，所以，成分輸血率達(dá)95%以上，基本上不用全血。近年來，國內(nèi)上海成分輸血開展好的醫(yī)院給病人輸全血時，病人及家屬都要問個明白，決不盲從輸全血。l3.2更新全血比較全的舊觀念l全血并不全，理由是：l3.2.1. 血液離開血液循環(huán)，發(fā)生保存損害，離體血液的能量來源主要是葡萄糖的無氧酵解，最后分解為丙酮酸加無氧酵解產(chǎn)能階段atp，供紅細(xì)胞利用，但隨之而來的乳酸增加，k由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，隨保存期的延長，紅細(xì)胞衰老破碎，溶解的白細(xì)胞、血小板粘附聚集形成小凝塊，加上抗凝劑等，以上都是造

5、成保存損害的原因。l3.2.2. 抗凝劑是針對保存紅細(xì)胞而設(shè)計(jì)的，所謂acd抗凝血保存21天或 cpd-a抗凝劑保存35天， 都是指紅細(xì)胞保存期末輸入人體內(nèi)的存活率而設(shè)計(jì)的，而不是指所有的血液成分。有形成分從糖酵解中接受能量是相同的，但其他條件不同。 l目前常用的抗凝劑有兩種：acd（枸椽酸、枸椽酸鈉和葡萄糖），另一種cpd（枸椽酸、磷酸鹽和葡萄糖）。在acd、cpd基礎(chǔ)上加腺嘌呤可保存35天，葡萄糖是糖酵解所必須的，枸椽酸可防止溶血，保護(hù)細(xì)胞膜，提高ph，使2，3-dpg下降緩慢，腺嘌呤促進(jìn)atp生成，以上都是為紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的。l3.2.3血小板需要在22+2水平水平震蕩條件下保存。l3.2.

6、4白細(xì)胞中的粒細(xì)胞很難保存，生存期只有8小時。l3.2.5viii因子不穩(wěn)定，在全血內(nèi)24小時活性下降50%，v因子35天損失50%。l3.2.6免疫球蛋白和纖維蛋白原保存時間長，但含量很低，達(dá)不到治療劑量。l所以說全血并不全。l3.3全血的缺點(diǎn)：l3.3.1全血除紅細(xì)胞外，其余的成分濃度低。l3.3.2大量輸血可使循環(huán)超負(fù)荷l3.3.3全血輸入得越多，病人代謝負(fù)擔(dān)越重，保存損害中細(xì)胞碎片、聚集物、代l謝產(chǎn)物及抗凝劑等，都增加病人的代謝負(fù)擔(dān)。l3.3.4全血易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)等不良反應(yīng)。l全血中淋巴細(xì)胞雖然數(shù)量不多，但都是免疫活性細(xì)胞，是產(chǎn)生移植物抗宿主病的主要根源，為此衛(wèi)生部提出：盲目輸全血

7、是害人還是救人的問題。在國外即便是應(yīng)該輸全血,也是用白細(xì)胞過濾器過濾，白細(xì)胞清除率達(dá)99.99%，減少不良反應(yīng)。l3.4更新新鮮血比庫存血好的觀念l輸血的目的不同，新鮮血的含義也不相同。l3.4.1如果補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期之內(nèi)的全血都是新鮮血l3.4.2如果補(bǔ)充血小板,12小時之內(nèi)的血就是新鮮血。l3.4.3如補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時之內(nèi)的血就是新鮮血。l3.4.4凝血因子要當(dāng)天的血。l所以說除了紅細(xì)胞之外，其他成分既不純又不濃，達(dá)不到治療劑量。l3.5輸保存期血比輸新鮮血更安全l3.5.1 梅毒螺旋體472小時自然滅活。l3.5.2存放10天的紅細(xì)胞不傳播htlv-i/ii,傳播率分別為0-5天為7

8、4%；6-10天為44%；11-14天為0%。l3.5.3 瘧疾、瘧原蟲14天內(nèi)失活。l3.5.4經(jīng)常見到臨床醫(yī)生特指要新鮮血，特別對小兒、體外循環(huán)、血液病患者更是如此。全血越是新鮮，淋巴細(xì)胞在患者體內(nèi)存活得越好，輸血后移植物抗宿主病的發(fā)生的機(jī)會越多，對上述病人更是雪上加霜。為此要求臨床醫(yī)生要從病人第一次輸血起，就要輸成分血，不輸全血，更不能輸新鮮血。l3.6 3天內(nèi)的acd血和7天內(nèi)的cpd抗凝劑保存的全血，為什么可視為新鮮血l3.6.1 看cpd全血4保存的生化改變l 4保存7天內(nèi)的cpd和3天內(nèi)的acd全血都可認(rèn)為是新鮮血。這主要指紅細(xì)胞存活率和功能而言，（2，3dpg占99%）幾乎未減

9、少，以及紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物積累最少為標(biāo)準(zhǔn)的，因全血的保存處方是為保存紅細(xì)胞而設(shè)計(jì)的，由于各種血液成分之間有顯著性差異，即使將來也很難用一個處方保存所有的血液成分。cpd全血4保存的生化改變詳見表1。l附表1 cpd全血全血4保存的生化改變保存的生化改變l 變 化 保存天數(shù)l 0 7 14 21 28l 紅細(xì)胞存活率 100 98 85 80 75l l ph 7.2 7.0 6.9 6.8 6.8l atp 100 96 83 86 752,3-dpg 100 99 80 44 35血漿鉀離子 3.9 11.9 17.2 21 22.5 血漿鈉離子 168 166 163 156 154l 血漿h

10、b 1.7 7.8 12.5 19.1 28.9全血nh3 165.3 176.2 262.5 293.6 414.0l3.7更新輸血對病人有益無害的觀念l3.7.1傳統(tǒng)的輸血習(xí)慣認(rèn)為：全血中有各種成分，雖然其中的某些成分沒有明確的指征，或病人目前不缺，輸入體內(nèi)也會有某些預(yù)防作用。如：血漿蛋白、抗體輸給病人能補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。l3.7.2有人認(rèn)為輸血能刺激骨髓造血。l3.7.3對于術(shù)中出血不多的病人，也要輸血200-400ml/次，“保病人平安”。以上的想法是不科學(xué)的，人體有維持血液生理正常平衡的功能，多余的成分會迅速破壞，起不到預(yù)防作用。全血中雖然有白蛋白、免疫球蛋白及多種抗體，但含量低

11、，起不到增加抵抗力的作用，但是血清蛋白多態(tài)性十分復(fù)雜，從理論上推算，人類這些抗原系統(tǒng)表現(xiàn)型達(dá)1017種以上，這就意味著異體血液可能作為免疫原被輸入，在受者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或輸注無效，甚至危及患者生命，以輸全血有益無害的觀念是錯誤的。l為滿足臨床需要最好輸某種血液成分的濃縮制劑。如：免疫球蛋白制劑，尤其靜脈注射免疫球蛋白含有多種抗體，具有中和病毒和殺滅細(xì)菌的作用。l白蛋白具有維持膠體滲透壓的作用。用來擴(kuò)張血容量，同時白蛋白制備過程中，經(jīng)6010小時的加熱處理，滅活病毒，無傳播肝炎的危險，而全血或血漿不能滅活病毒，輕易當(dāng)營養(yǎng)品用于病人，就會冒不必要的風(fēng)險。 l輸血是一種替代療法

12、，替代療法只有抑制本身的造血功能，并不能刺激造血，同種異體輸血相當(dāng)于同種異體（血細(xì)胞）移植，即使血型相合也不能完全避免發(fā)生輸血不良反應(yīng)，因輸血傳染的肝炎和其他疾病更屢見不鮮。由此可見，沒有明確的輸血指征就輕易給病人輸血，并不能保證病人平安，只能給病人帶來潛在的危害。因而失血量在600ml之內(nèi)沒有輸血的必要。因?yàn)檩斎容斎魏窝撼煞职l(fā)生同種免疫的可能性都大。同時，全血中的白細(xì)胞是血源性病毒傳播的主要媒介物。l3.8更新急性失血需要補(bǔ)充全血的舊觀念l有人認(rèn)為急性失血失掉的是全血，理應(yīng)用全血補(bǔ)充，全血既含紅細(xì)胞，又含補(bǔ)充血容量的血漿，血漿中既含血小板又含豐富的凝血因子，因此失血用全血補(bǔ)的概念長期被

13、醫(yī)生所遵循，實(shí)際上這是誤區(qū)。l急性失血病人失的是全血，但補(bǔ)充的全血成分量不全，不能代替全血，因急性出血病人不但丟失全血，而且有失血后的體液轉(zhuǎn)移，組織間液迅速向毛細(xì)血管內(nèi)移動，起自身輸液作用，補(bǔ)償丟失的部分血容量。在補(bǔ)充血容量、止血和輸血這三項(xiàng)搶救措施中，當(dāng)務(wù)之急是補(bǔ)充血容量，因病人對血容量的耐受最差，所以盡快補(bǔ)液而不是輸血。l同時出血后每一種血液成分按照自己的速率恢復(fù)，白細(xì)胞95%在血管外，完全不受出血的影響 ，血小板減少到正常的20%-30%也不影響止血。人血白蛋白60%在血管外，(病人出血前如沒有低蛋白血癥)，白蛋白可在血管池內(nèi)外達(dá)到一個新的平衡，一些凝血因子是急性期反應(yīng)物，大出血后也不急

14、于補(bǔ)充。l經(jīng)驗(yàn)證明：擴(kuò)容應(yīng)首選晶體鹽，至少為失血量的3-4倍，保證有效的組織灌注。l如果單純輸全血，組織間液缺少，血液濃縮，代謝緩慢，酸中毒造成死亡率升高，為此急性失血病人的治療應(yīng)是晶體、膠體和紅細(xì)胞合理搭配。l應(yīng)用晶體液或膠體液補(bǔ)足血容量后，輸血的目的是提高血液的攜氧能力，選用紅細(xì)胞制品最適合，紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的輸血病人，不良反應(yīng)少。 l四、幾種常用的紅細(xì)胞制品四、幾種常用的紅細(xì)胞制品l4.1紅細(xì)胞制品l4.1.1.紅細(xì)胞懸液l采血后在全密封條件下立即分離，添加map液制成hct約60%的紅細(xì)胞懸液，該產(chǎn)品保存期長，可達(dá)2135天，輸注通暢。l4.1.2洗滌紅細(xì)胞l用生理鹽水反復(fù)洗滌

15、三次，去除全血中95%以上的白細(xì)胞和99.9%以上的血漿蛋白,該制品適用于有輸血過敏史,自身免疫性貧血及iga缺乏但產(chǎn)生iga抗體的患者。一個洗滌循環(huán)可將病毒滴度減少25-35倍，對減少hbv的傳播有一定意義。l l4.1.3少白細(xì)胞的紅細(xì)胞l用洗滌或白細(xì)胞濾器去除原血中99%以上的白細(xì)胞，以降低白細(xì)胞引起的同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率。l4.1.3.1 血液成分中去除白細(xì)胞可預(yù)防：l（1）預(yù)防hla同種免疫；（2）預(yù)防高危人群的cmv的傳播；（3）預(yù)防血小板輸注無效；（4）預(yù)防術(shù)后感染；（5）預(yù)防潛伏期病毒的活化；（6）預(yù)防相關(guān)性免疫抑制l4.1.4照射紅細(xì)胞l用電離輻射的方法（如鈷60：射線150

16、0-3000rad）滅活紅細(xì)胞制品中的淋巴細(xì)胞，防止移植物抗宿主病的發(fā)生，該制品適用于近親輸血、免疫機(jī)能缺損患者，如接受大劑量化療或放療的白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤患者以及早產(chǎn)兒、新生兒免疫功能尚未健全者。l4.1.5解凍紅細(xì)胞 l紅細(xì)胞與一定濃度的甘油混合，置-80保存，一般可保存10年。使用時37水浴融化，用梯度nacl溶液洗去甘油，懸浮于生理鹽水或腺嘌呤或次黃嘌呤復(fù)壯劑中于24小時內(nèi)輸注，主要用于稀有血型和自體血保存、回輸。l4.1.6年青紅細(xì)胞l是指網(wǎng)織紅細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的紅細(xì)胞，其存活期明顯地比成熟紅細(xì)胞長，半存活期為44.9天，而成熟紅細(xì)胞為29天，年青紅細(xì)胞可明顯地延長輸血間隔，

17、減少輸血次數(shù)10%-50%，因反復(fù)輸血可引起含鐵血黃素沉著癥，嚴(yán)重者可引起輸血性血色病。此病過多的鐵沉積出現(xiàn)組織損傷。l 5、粒細(xì)胞輸注、粒細(xì)胞輸注l白細(xì)胞中對臨床有治療價值的主要是中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞是一種短命細(xì)胞，離體后的功能很快喪失，至今尚無有效的保存方法，冰凍保存處于實(shí)驗(yàn)階段。研究表明中性粒細(xì)胞在4保存最長，不超過8小時，保存8小時輸入人體后，吞噬功能和對炎癥的趨化作用已明顯下降，毫無治療作用。l5.1適應(yīng)癥適應(yīng)癥：l粒細(xì)胞缺乏可發(fā)生致死性感染，用粒細(xì)胞作為替代治療從理論上是合適的，但目前對粒細(xì)胞輸注的指征尚有爭議，其理由如下：l5.1.1. 輸入白細(xì)胞可傳播的病毒：巨細(xì)胞病毒cmv

18、、eb病毒、人類t淋巴細(xì)胞病毒（htlv-1/2）、hbv、hcv等，hiv以潛病毒的方式存在于白細(xì)胞中。l5.1.2. 對肺炎患者，bodey等認(rèn)為粒細(xì)胞可引起呼吸窘迫綜合癥。l5.1.3. 輸注白細(xì)胞主要輸注粒細(xì)胞，但目前分離的粒細(xì)胞中都含有一定量的淋巴細(xì)胞免疫活性細(xì)胞在體內(nèi)植活后增殖，導(dǎo)致移植物抗宿主病，為此不主張輸白細(xì)胞，建議用g-csf集落刺激因子或巨細(xì)胞集落刺激因子。l6、血小板輸注、血小板輸注l（一）可供選擇的血小板l6.1.1.從單人份的新鮮全血中分離制備，含血小板數(shù)2.41010/袋,每單位25-30ml/袋(200ml全血制備)l6.1.2. 采血小板 l用血液成分單采機(jī)采

19、集,來自一個獻(xiàn)血者的濃縮血小板,血小板數(shù)約為2.5-31011/袋,約200ml左右,受血者只用一個人份的血小板即可達(dá)到治療l量,可降低同種免疫反應(yīng)引起的血小板輸注無效的發(fā)生率。l6.1.3 少白細(xì)胞的血小板l用離心或白細(xì)胞濾器過濾的方法去除殘留在血小板中的白細(xì)胞，使白細(xì)胞殘留量11011/單位，此種血小板可防止或延緩血小板輸注無效。l6.1.4.紫外線照射血小板l紫外線照射可阻斷血小板供者h(yuǎn)la抗原對受血者免疫系統(tǒng)的刺激 。l6.2.血小板輸血的適應(yīng)癥l6.2.1血小板生成障礙引起的血小板減少：再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤及其他癌癥經(jīng)大劑量化療或放療之后。l6.2.2急性血小板減少：如大量

20、輸注庫存血、體外循環(huán)、嚴(yán)重感染性疾病、dic等。l6.2.3血小板功能失常：如巨血小板綜合癥、尿毒癥、嘌呤核苷釋放缺陷等。 l6.3血小板輸注指征l6.3.1血小板計(jì)數(shù)50109/l：凝血功能基本正常不需輸血小板。l6.4血小板輸注量l作為治療手段，通常要求將患者血小板計(jì)數(shù)值糾正至50-70109/l。l6.5用量計(jì)算：l 輸注血小板數(shù)=（期望達(dá)到的血小板計(jì)數(shù)輸前血小板計(jì)數(shù)值）x體表面積x2.5l 注：體表面積（m2）=1+體重（kg）+身高（cm）160 /100l 2.5為每m2體表面積含血量，血小板計(jì)數(shù)單位：血小板數(shù) / l l6.6療效評價l血小板增高指數(shù)cc1l6.6.1cc1=輸注

21、后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)體表面積（m2）輸入血小板總數(shù)（1011）l 血小板計(jì)數(shù)單位1011 /l，輸注后計(jì)數(shù)為輸注后1小時測定值-輸注有效者cc1應(yīng)大于10l 例：cc1=（50109 /l-20109 /l）1.7（31011） l =51109 （31011）l =17l6.6.2、回收率（%）=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)/l血容量（l）輸入血小板總數(shù)2/3l 2/3：輸入的血小板約有1/3進(jìn)入脾臟血小板儲存池，輸后1小時回收率應(yīng)大于60%，輸后24小時應(yīng)大于40%l回收率（%）=（50109 /l-20109 /l4.83l） 31011 2/3l =144.5109

22、/l31011l =0.73l血容量=體重（kg）（男）69 / （女）65l 如70 kg69l l6.7血小板輸注無效的對策l血小板輸注無效的主要原因是多次輸血后引起同種異體免疫反應(yīng)，此類患者選用hla配合的單采血小板或血小板交叉配合試驗(yàn)相匹配的單采血小板。l6.8影響血小板輸注療效l6.8.1脾腫大：正常人約有1/3血小板在脾臟破壞，脾腫大患者要比正常人血小l板破壞增多30%，輸注血小板后上升緩慢，巨脾時，骨髓造血功能低下，因此脾大時輸入的血小板破壞也增多，血小板輸注量也要增加，常用3u/10kg。l6.8.2 感染、嚴(yán)重感染：特別是革蘭氏陰性菌敗血癥患者常合并血小板減少，l可能是因?yàn)楦?/p>

23、染使血小板存活期縮短，也有人認(rèn)為與免疫復(fù)合物有關(guān)或抑制骨髓。因而，在嚴(yán)重感染又有血小板減少、嚴(yán)重出血時，常需加大血小板輸注量3u/10kg，以維持血小板數(shù)、控制出血。l6.8.3dic：這類患者可消耗大量血小板，如按一般劑量輸注血小板常不能獲得l較好的效果，應(yīng)加大劑量3-4u/10kg。l6.8.4 輸注前禁服水楊酸鈉類藥物，可抑制血小板功能。l6.9不良反應(yīng)l常見發(fā)熱、過敏、溶血反應(yīng)外，還有下列幾種特有的反應(yīng)：l6.9.1.感染：血小板懸液22振蕩保存，特別是3-5天容易發(fā)生感染，若患者免 疫缺陷伴出血者，細(xì)菌感染要比一般制品為高。l6.9.2粒細(xì)胞減少：這是輸注血小板的特有反應(yīng)，但很少見，

24、特別在輸注血型不合的血小板或同種免疫患者，破壞了患者的粒細(xì)胞，同時輸入的血小板的免疫溶解作用使粒細(xì)胞減少，可持續(xù)幾天。l6.9.3同種免疫： 因血小板中含有一定量的免疫活性細(xì)胞可發(fā)生同種免疫。l7.血漿l7.1可供選擇的血漿制品l新鮮冰凍血漿：采血后4-6小時內(nèi)從全血中分離，30以下冰凍l的血漿，它保留了血漿的各種有效成分。l7.2適應(yīng)癥l美國國立衛(wèi)生院（nih）召開專家會議就血漿的合理應(yīng)用發(fā)出專門文件，明確血漿適應(yīng)癥如下：l7.2.1 凝血因子缺乏，不能獲得相應(yīng)的凝血因子濃縮制品或其為高病毒危險制品.（未滅活）l7.2.2.肝病引起的多種凝血因子缺乏，病人存在活動性出血或需要手術(shù)，l或有明顯

25、的凝血功能實(shí)驗(yàn)結(jié)果異常。l7.2.3. 雙香豆素過量導(dǎo)致凝血因子ii、vii、ix和x的水平降低，伴有活動性出血或急需進(jìn)行手術(shù)者，因以上藥物是通過抑制肝臟合成ii、vii、ix和x因子而起抗凝作用，口服后在體內(nèi)半存留期約2.5天，易發(fā)生蓄積，使血藥濃度過高。l7.2.4. 大量輸血者出現(xiàn)活動性出血或明顯的凝血功能障礙者。l7.2.5. 抗凝血酶iii缺乏者要進(jìn)行手術(shù)或出現(xiàn)血栓而用肝素治療者。l7.2.6. 血栓性血小板減少性紫癜和血漿置換聯(lián)合應(yīng)用者。l7.3劑量：常用劑量12-15ml/kg。l7.4常用規(guī)格：25、50、100、125、200、250mll8、冷沉淀l從200ml或400ml

26、全血中獲得的新鮮血漿在50速凍，0-4條件下融化制備而成。在正常情況下，i因子、viii因子均為凝血酶敏感因子，viii因子是內(nèi)源性凝血途徑的加速因子，其含量增高可促進(jìn)內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活加快，同時血小板糖蛋白ib（gpib）又是viii因子高分子量部分的血管性血友病因子的受體，血小板是通過vwf粘附到膠原上，因此輸注冷沉淀具有促進(jìn)血小板粘附的作用。 li因子是公共途徑上的效應(yīng)分子，i因子含量升高，可使內(nèi)源和外源凝血途徑加快，同時i因子還是血小板與血小板之間的橋梁，i因子含量增高可使血小板聚集功能增強(qiáng)。l8.1主要組分及含量/400ml全血中血漿制備l因子viii促凝活性 （ fviii：c） 8

27、0iul瑞斯托霉素輔因子 （ vwf ） 60iu（是f viii在血漿中的載體）l纖維蛋白原 ( fi ) 200-300mgl纖維蛋白穩(wěn)定因子 ( fxii ) 80iul纖維結(jié)合蛋白 ( fn ) 60mgl8.2 冷沉淀適應(yīng)癥l8.2.1先天性凝血因子缺乏，甲型血友病，血管性假性血友病l8.2.2獲得性凝血因子缺乏、dic、嚴(yán)重肝病、尿毒癥。l8.2.3纖維結(jié)合蛋白（fn）含量降低者lfn是目前已知的最重要的調(diào)理蛋白質(zhì)之一，與嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡性腫瘤及多l(xiāng)種重癥疾病的康復(fù)和愈后有關(guān)，如燒傷病人如果fn降低，證明病情嚴(yán)重，應(yīng)及時應(yīng)用。lfn水平降低并需予以糾正的病癥：l嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、

28、體外循環(huán)、重度感染、dic、惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸（有生物膠之稱）、其它重癥疾病l8.2.4 .不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍、胃及十二指腸潰瘍、角膜潰瘍。l機(jī)制：高濃度的fn作為一種趨化因子，促進(jìn)單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、纖維l細(xì)胞等向創(chuàng)面移動，并能與壞死組織碎片、某些細(xì)菌結(jié)合，促進(jìn)吞噬，凈化傷口，并與成纖維細(xì)胞、纖維蛋白凝塊共同形成支架，加快上皮生長和小血管開放，同時冷沉淀還可以粘附結(jié)構(gòu)蛋白，充當(dāng)間質(zhì)，使其相互粘附，加固細(xì)胞間結(jié)合，防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的作用。l8.3.冷沉淀輸注劑量l 血友病及其它凝血因子缺乏患者用量，手術(shù)病人或有嚴(yán)重出血灶者，應(yīng)將fviii水平提高50%，一般患者可將fviii水平維持在

29、30%。l fviii半衰期為12小時，對出血尚未止血的病人8-12小時追加一次，劑量為首劑的1/2。l8.4 用量計(jì)算法l各種出血所需各種出血所需viii因子劑量因子劑量l 出血部位 初次劑量 以后劑量 間隔 時間l 單位/kg 單位/kg 小時 天l關(guān)節(jié)出血1小時內(nèi) 15 10 10 1-2l關(guān)節(jié)出血1小時以上 25 10 10 1-2l肌內(nèi)出血 25 10 10 25l血 尿 25 15 10 35l 胃 25 15 10 15l拔 牙 25 15 10 35l舌下出血 30 20 810 35l胃腸道出血 30 20 810 510l腦 出 血 50 25 810 35l手 術(shù) 50

30、25 810 1015l9、內(nèi)科貧血l9.1慢性貧血l9.1.1 貧血l貧血不是一種獨(dú)立的疾病，而是有許多不同原因或疾病引起的一組臨床綜合征，由于慢性貧血有不同的臨床特點(diǎn)和代償機(jī)制以及病人疾病不同，使成分輸血較為復(fù)雜，輸血治標(biāo)不治本，能不輸盡量不輸，如果必須要輸，只能輸紅細(xì)胞。l9.1.1.1輸血指征：慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人能代償，能耐受hb的減低，因此hb的量和紅細(xì)胞壓積的高低不是輸血的最好指標(biāo)，主要看病人臨床癥狀和對貧血的耐受和病人的代償機(jī)制。l如病人血紅蛋白0.35，保證患兒的生長發(fā)育。l首先年青紅細(xì)胞，其次洗滌紅細(xì)胞，少白細(xì)胞紅細(xì)胞，禁用全血。l冰凍紅細(xì)胞輸注劑量：l

31、冰凍紅細(xì)胞10-20ml/kg體重。每兩周一次。l隨生長發(fā)育再增加1-2u，輸血速度1-2ml/min。l年青紅細(xì)胞輸血間隔延長到1-1.5個月，開始量大，1-4月后輸血量減少。l如脾機(jī)能亢進(jìn)明顯，及時進(jìn)行脾切除。l9.2.6 自身免疫性溶血性貧血l 此種病人容易發(fā)生溶血反應(yīng)，不能輸全血，如有輸血指征，要特殊配血，找抗原較弱的紅細(xì)胞輸注，如找不到相合的血液，可給“o”型洗滌紅細(xì)胞。l劑量：1u洗滌紅細(xì)胞/次，必要時每天兩次。洗滌紅細(xì)胞去除95%以上的白細(xì)胞，99%以上的血漿蛋白，缺乏抗a抗b凝集素和補(bǔ)體成分，避免加重溶血。l9.2.7 陣發(fā)性血紅蛋白尿l本病目前無特殊治療方法。l常選用添加液紅

32、細(xì)胞，少白細(xì)胞紅細(xì)胞，避免輸全血，過去強(qiáng)調(diào)輸洗滌紅細(xì)胞，近來證實(shí)無必要。l9.2.8慢性失血所致的貧血l主要是消除病因，糾正貧血，配合鐵劑治療，如仍不能糾正貧血，并需要手術(shù)時，可輸紅細(xì)胞。l9.2.9免疫功能低下的貧血l免疫功能低下或缺陷常見先天性細(xì)胞免疫缺陷、早產(chǎn)兒、骨髓移植和強(qiáng)化療的血液病病人。這類病人輸帶有免疫活性的淋巴細(xì)胞時容易發(fā)生gvhd。此種病人第一次輸血就應(yīng)輸去白細(xì)胞的紅細(xì)胞，或經(jīng)射線照射的紅細(xì)胞，或用白細(xì)胞濾器去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞。l骨髓移植成功后，常因輸血不當(dāng)造成死亡，最好用洗滌紅細(xì)胞或照射紅細(xì)胞，或用去除白細(xì)胞的濾器過濾的全血。l9.3白血病病人的輸血l白血病病人在整個病程中

33、，盡管有一種或多種血細(xì)胞減少，但其血容量正常，很少輸全血。白血病病人即使是全血細(xì)胞減少，也不宜用全血來補(bǔ)充。因全血除紅細(xì)胞外其余成分濃度低，不足一個治療劑量，難以發(fā)揮應(yīng)有的療效，而且全血中細(xì)胞碎片和乳酸、鈉、鉀等成分含量高，不僅增加病人代謝負(fù)擔(dān)，更容易產(chǎn)生同種免疫和其他輸血不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)病情和缺乏的血細(xì)胞成分選擇相應(yīng)的濃縮劑。有的臨床醫(yī)生特指新鮮血，對病人有害無利。l9.3.1輸血原則l白血病病人短時間內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性出血且出血量大，速度快，失血量大于機(jī)體血量的20%，如并發(fā)消化道出血、婦女陰道流血，則按外科急癥失血的輸血原則和方法處理。l并發(fā)dic者應(yīng)在抗凝劑的基礎(chǔ)上補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。l9.

34、3.2輸血指征l9.3.2.1 hb60g/l，伴有明顯貧血癥狀者l9.3.2.2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0109/l,中性粒細(xì)胞絕對值0.5109/l；有明顯細(xì)菌感染且經(jīng)強(qiáng)有力的抗生素治療48小時無效者。l9.3.2.3血小板計(jì)數(shù)20109/l，臨床有明顯出血癥狀者或疑有重要部位出血，血小板5109/l（顱內(nèi)出血、眼底出血等）l9.3.2.4.造血干細(xì)胞移植術(shù)中需成分輸血支持治療者。如：移植前致死性化療移植后重建功能低，應(yīng)輸去白細(xì)胞的紅細(xì)胞。l9.3.2.5 并發(fā)dic需要補(bǔ)充血小板及凝血因子者。l9.3.白血病人貧血的輸血l9.3.1 2/3的急性貧血病人有中度貧血。貧血不僅是疾病本身因素，化療也

35、是不可避免地出現(xiàn)骨髓抑制，加重貧血，貧血影響化療周期的順利進(jìn)行，也影響原發(fā)病的治療。在疾病早期病人能夠耐受貧血，但在化療期都不能耐受。其原因可能是化療損害了機(jī)體對紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸的反應(yīng)，病人只能通過心輸出量來保證組織供氧，故化療期間hb應(yīng)提高到較疾病早期稍高的水平。因血紅蛋白四聚體的框架結(jié)構(gòu)氧分子在框架中間的孔穴中，氧分壓高時，9.3.2，3-dpg不競爭o2分子的位置，到末稍循環(huán)時，氧分壓變低，2，3-dpg就占據(jù)o2的位置，從而使o2釋放到組織中。9.3.2 可選擇的紅細(xì)胞制劑l添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）hct60%左右l采血后4-6小時內(nèi)去除血漿加紅細(xì)胞添加劑，減少輸血反應(yīng)，

36、輸注流暢。l是在密封條件下分離，保存時間長，同全血保存期l紅細(xì)胞內(nèi)2，3-dpg濃度比全血高，可有效地利用氧的能力。l少白細(xì)胞的紅細(xì)胞l洗滌紅細(xì)胞或用白細(xì)胞濾器過濾的紅細(xì)胞制品，預(yù)防atgvhd。l9.4.惡性腫瘤病人的輸血l腫瘤病人除手術(shù)治療外常用放療、化療。l9.4.1. 化療l近年重視提高化療的療效，隨著對腫瘤細(xì)胞的殺傷效應(yīng)增加，毒性也在增加，導(dǎo)致骨髓抑制，全血細(xì)胞減少。特別是白細(xì)胞半壽期最短（4-5小時），血小板（3-4天），易導(dǎo)致感染、出血。l9.4.2. 放療l可引起照射區(qū)內(nèi)干細(xì)胞受損傷，微循環(huán)發(fā)生改變，使骨髓儲備能力低，放療也會影響循環(huán)血中的干細(xì)胞，妨礙致死量損害的修復(fù)，使血液學(xué)

37、毒性趨于嚴(yán)重。l l9.4.3. 感染l感染是腫瘤病人死亡的主要原因，周圍血中白細(xì)胞減低，當(dāng)粒細(xì)胞低于1109/l感染發(fā)生率明顯上升，在周圍血中粒細(xì)胞下降并保持于0.1-0.5109/l時病人發(fā)生感染的機(jī)會每一天增加25%。l9.4.4. 出血l腫瘤病人出血原因很多，單純血小板減少是最重要的原因，出血情況常與血小板減少嚴(yán)重程度成正比，通常血小板計(jì)數(shù)20109/l很少出現(xiàn)自發(fā)性出血，低于10109/l則有92%的病人發(fā)生大出血。l9.4.5. 腫瘤病人輸血適應(yīng)癥l9.4.5.1 防止嚴(yán)重粒細(xì)胞減少而引起的致命性感染。l 粒細(xì)胞80% 顯 著l血紅蛋白恢復(fù)率50-79% 有 效l血紅蛋白恢復(fù)率20

38、-50% 效果不佳l血紅蛋白恢復(fù)率35%l11.4. 2. 首先應(yīng)保護(hù)血漿的抗凝系統(tǒng)，如at-iii，防止微循環(huán)發(fā)生高凝狀態(tài)和臟器的損害。l應(yīng)選新鮮血漿、新鮮冰凍血漿或新鮮去白細(xì)胞全血。治療期間注意調(diào)整凝血、纖溶 凝血之間的平衡，在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上脫水，膠體液優(yōu)于晶體液，調(diào)節(jié)血容量，改善組織灌注，防止增加心臟負(fù)荷和肺水腫。l11.5產(chǎn)科產(chǎn)科治療療dic的措施：的措施：l11.5.1.病因l11.5.2.支持治療：補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣，糾正酸中毒等。因產(chǎn)科失血量估計(jì)有一定難度，有時估計(jì)值低于實(shí)際值，因而補(bǔ)液量應(yīng)為估計(jì)值的3倍。l11.5.3.治療：肝素是抗凝治療中的重要藥物，

39、他能阻止凝血因子的進(jìn)一步消耗，防止微血栓的形成，終止血管內(nèi)凝血過程。l以下病例適合盡早使用肝素：羊水栓塞合并dic；死胎分娩前出現(xiàn)dic，應(yīng)盡早使用肝素；胎盤早剝合并dic，一般不用肝素；先兆子癇合并dic的機(jī)制復(fù)雜，多表現(xiàn)為血小板減少，肝酶改變，而纖維蛋白降解產(chǎn)物量正常，肝素雖能阻止dic發(fā)展，但也有增加腦溢血的危險，應(yīng)慎用。 l11.6、dic中的成分輸血：中的成分輸血：l在dic尚未控制時，成分輸血僅限于濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板和抗凝血酶iii濃縮劑，如dic已被控制，針對病情選擇血液成分。l11.6.1紅細(xì)胞成分輸注：紅細(xì)胞成分輸注：l當(dāng)病人血紅蛋白量80g/l，或hct低于0.24,同

40、時伴有臨床癥狀或活動性出血時，以輸入紅細(xì)胞成分、提高血紅蛋白量、增加供氧能力、減少貧血引起的缺氧癥狀。l濃縮紅細(xì)胞1u（200毫升全血制備）約提高血紅蛋白5g/l或hct0.015。l因濃縮紅細(xì)胞制備中除去了90%的血漿，加入晶體鹽添加液，輸注流暢，其攜氧能力同全血，且容量小，避免循環(huán)超負(fù)荷，減少因輸血漿而引起的發(fā)熱、過敏及導(dǎo)致dic惡化。l洗滌紅細(xì)胞一般3u可提高血紅蛋白10 g/l。l因洗滌紅細(xì)胞中，反復(fù)洗滌3-6次，含白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白量極少，輸注后不良反應(yīng)少，如在緊急情況下，不能做交叉配血時，可輸入“o”型洗滌紅細(xì)胞。l4.2濃縮血小板濃縮血小板ld i c 時 血 小 板 大

41、量 消 耗 ， 當(dāng) 血 小 板 計(jì) 數(shù)50109/l或手術(shù)滲血不止時，應(yīng)輸入濃縮血小板，劑量要足，常用劑量3-4u/10kg（手工分離單位/2.41010）機(jī)采血小板每袋3-51011，每次1人份（約200-250毫升）。l4.3抗凝血酶抗凝血酶iii（at-iii）lat-iii是dic中較早被消耗的因子，其水平直接影響肝素的抗凝作用，故at-iii水平與指導(dǎo)診斷、治療及療效觀察密切相關(guān)，因肝素的強(qiáng)大抗凝作用，主要在于他能增強(qiáng)at-iii的生物活性。l12、小兒科成分輸血、小兒科成分輸血l12.1小兒血液學(xué)特點(diǎn)l12.1.1 新生兒紅細(xì)胞 5.0-7.01012/ll hb 150-220g

42、/ll隨體重增長和血容量增加?jì)雰篽b 逐漸減少，每周下降10g/l，2-3月時降至最低點(diǎn)，此時若hb低于110g/l，達(dá)貧血標(biāo)準(zhǔn)，稱“生理性貧血，這種貧血一般不需要治療。l12.1.2. 新生兒白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20109 /l，嬰兒期維持在10109/l左右，白細(xì)胞分類6天6歲小兒均以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。l12.1.3. 血小板與成人無明顯差別：l12.1.4. 血容量：l足月兒平均85ml/kgl未成熟兒108ml/kgl胎盤含血75-150ml若延緩結(jié)扎臍帶可使新生兒多得100ml血，（未成熟兒更多），胎盤血的50%在生后第一分鐘進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，生后10分鐘內(nèi)可進(jìn)入90%的血，隨之經(jīng)血漿轉(zhuǎn)移。l1

43、2.1.5. 新生兒血容量很快降低，生后4小時由126 ml/kg降至89ml/lkg，紅細(xì)胞壓積（hct）由48%升至64%，若生后立即結(jié)扎臍帶，則無以上現(xiàn)象，新生兒（特別是未成熟兒）紅細(xì)胞與氧的親合力大，因此應(yīng)保持較高的hb水平才能滿足生理需要。l12.2兒科輸血的適應(yīng)癥l12.2.1. 血容量減少 血容量減少15%可有乏力、煩燥、呼吸加快，心動過速，進(jìn)而出現(xiàn)休克表現(xiàn)。l12.2.2. 輸血原則l晶體、膠體（如5%人白蛋白、右旋糖酐等）、紅細(xì)胞懸液。l晶：膠：紅細(xì)胞3：1：0.5l少白細(xì)胞全血10-20ml/kg/次，輸注速度0.5-1.5ml/min，輸入24小時后重復(fù)輸入l對心肺功能不

44、全者輸血量5-10ml/kg/次，輸注速度0.25-0.75 ml/min，小量輸紅細(xì)胞懸液5ml/kg /次。l輸血量可按下列公式：l需血量(dl)= 預(yù)期hb(g)測得hb(g)0.9體重kg輸入每100ml含hb(g)l例:新生兒體重3，血紅蛋白8g，需提高到12g，用每100ml含血紅蛋白20g的懸浮紅細(xì)胞輸入，其需要量為：（12-8）0.90.320=0.54(dl)l12.2.3輸血溫度及速度l新生兒（尤其是未成熟兒）體溫調(diào)節(jié)功能差，心肺發(fā)育尚不成熟，在輸血時應(yīng)特別注意血的溫度不宜過低，以室溫為好，或30-32，冷血使患兒體溫下降3以上者出現(xiàn)臨床癥狀，甚至心慌、停搏。輸注速度不宜過

45、快，應(yīng)小于10滴/分或5滴/分。輸用前后生理鹽水應(yīng)盡量少用（總量20-30ml）白蛋白及血漿輸入量10-25ml/次。l12.3兒科成分輸血l12.3.1. 紅細(xì)胞輸血l12.3.1.1優(yōu)點(diǎn)：l循環(huán)負(fù)荷較小，適宜心功能不良者l血漿抗體所致的輸血反應(yīng)少l血漿蛋白或過敏的反應(yīng)較少l含鉀、鈉、氯、氨和枸椽酸鹽少，更適宜腎臟病患者lo型洗滌紅細(xì)胞去掉了血漿中大部分抗“a”抗“b”，更成為理想的萬能血。l傳播肝炎危險性減少，洗滌一次可降低病毒滴度25-35倍l 紅細(xì)胞含酶豐富，半存活期較長，如先天性腺苷脫氨酶缺乏和嘌呤核苷磷酸化酶缺乏（均為常染色體隱性遺傳），定期輸紅細(xì)胞可使患者淋巴細(xì)胞功能有一定恢復(fù)。

46、l12.3.1.2 紅細(xì)胞免疫功能的概念：l紅細(xì)胞免疫功能主要是以其細(xì)胞膜表面存在的i型補(bǔ)體受體而實(shí)現(xiàn)的。c3b受體95%位于紅細(xì)胞膜上，循環(huán)血中紅細(xì)胞遠(yuǎn)比白細(xì)胞多，循環(huán)中的免疫復(fù)合物與紅細(xì)胞相遇的機(jī)會比白細(xì)胞大500-1000倍，在清除免疫復(fù)合物方面起主要作用。l12.3.1.3 紅細(xì)胞還能促進(jìn)吞噬、識別和儲存抗原，在抗原提呈、增強(qiáng)t細(xì)胞免疫反應(yīng)性等免疫功能。l12.3.2 血小板的輸注 l兒科血小板減少性疾病以特發(fā)性血小板減少性紫癜（itp）最常見，其次繼發(fā)性血小板減少（再障、血色病、腫瘤化療）血小板功能障礙。litp血循環(huán)中有血小板抗體，輸后很快破壞，但有出血危象時，可應(yīng)急輸血小板。l12.3.2.1 小兒血小板減少參考值l 血小板低于 100109/l 僅個別輕度出血l 50109/l 部分自發(fā)性出血l 20109/l 多數(shù)有自發(fā)性出血l12.3.2.2血小板體內(nèi)半活期一般2-3天l12.3.2.3血小板輸注間隔2-3天/次l