3甲狀腺功能亢進癥合并煙霧綜合征臨床分析

1、甲狀腺功能亢進癥合并煙霧綜合征臨床分析中華神經醫(yī)學雜志2014-06-20發(fā)表評論(1人參與)分享煙霧病(movamova disease, mmd)是頸內動脈末端及人腦屮、大腦前動脈起始部動脈內膜緩慢增厚，管腔進行 性狹窄、閉塞，顱底形成異常血管網為特征的少見腦血管病，其病因不明。而煙霧綜合征(moyamoyasyndrome, mms) 是臨床和彩像:農現(xiàn)類似mmd而可能存在血管狹窄致病因索的-組綜合征。近年來臨床發(fā)現(xiàn)少數(shù)甲狀腺功能亢進癥(甲亢) 同時合并有顱內動脈狹窄或閉塞，嵐終在腦底形成煙霧狀異常血管網，類似mmd的影像學表現(xiàn)，推測甲亢和mmd可 能有一定相關性，冃詢甲亢合并mms比較

2、少見，尚未引起臨床醫(yī)師的重視，二者合并發(fā)病機制不明，筆者回顧性分析 鄭州人民醫(yī)院神經內科收治的2例甲亢合并mms患者臨床資料，并結合國內外相關文獻及研究新進展探討其臨床發(fā)病 特點及發(fā)病機制，以進一步提高對本病的認識。例1患者男,44歲,以“言語不清伴右側肢體無力12 d”為主訴于2011年10月23日入院。12 d前無明顯誘因突然出 現(xiàn)言語不清，口角偏斜，伴右側肢體無力，不能獨立行走，無頭痛、頭暈及肢體麻木等癥狀。既往8個丿j前出現(xiàn)怕熱、 多汗、心慌癥狀，未診治，否認“高血壓病、冠心病、糖尿病、脂代謝紊亂”等病史。入院體檢：消瘦，甲狀腺ii度腫大，甲狀腺區(qū)可聞及血管雜音。不完全運動性失語，右側

3、鼻唇溝淺，示齒口角偏 左，右側肢體肌力4級，右側babinski征、chaddock征陽性。甲狀腺功能示:游離t3 14.52pmol/l(3.806.00pmol/l). 游離t4 39.71 pmol兒(7.9014.40pmol/l)、促甲狀腺索仃sh)0.03 mlu/l(0.345.60 mlu/l)、甲狀腺球蛋白抗體 (tgab)1401 iu/ml(0115m/ml)?？购丝贵w(ana)、抗雙懺dna抗體(ds-dna)、抗核提取物抗體(抗ena抗體)、抗 中性粒細胞胞漿抗體(anca)、抗心磷脂抗體(aca)均止常。心電圖示竇性心動過速。甲狀腺彩超：卬狀腺彌漫性腫大。 mri：

4、左側額葉、半卵圓中心急性腦梗死，左側額葉軟化灶并膠質增生；mra：雙側頸內動脈末端及雙側大腦中動脈 m1段管腔垂度狹窄、閉塞，遠端分支血管纖細，側支血管形成(圖1)。給予甲筑咪嚨10mg,每日3次口服，同時給予 抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經及廉復功能鍛煉，10d后癥狀好轉出院，繼續(xù)抗甲狀腺約物治療。6個月后隨訪甲狀腺 功能已恢復止常，生活自理。18個月后隨訪患者神經系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定，腦梗死耒再復發(fā)。ia：mri葉、豐斛八;世;t.'丐韶葉軟化薩膠質.生b：mra/k収剋毎內叨,u u中動脈ml段管舵靈度離牽 眠遠端存支血討.何攵tflfl：形ut；m：mrj不4側板葉、側腦卞窮腦樁死晴r

5、i ft脫制梢改變2b：cta小嘆fi|的內功木末端，大腦中動脈墳前動h狹窄閉塞件場底購專狀rn管網形成圖i圧e 1 119勢it -7資料 圖2出呂2的形傑學邱料l?ic. i imaging data of patient i fig.2 imaging data of patient 2例2患者女,48歲,以“間斷頭痛、頭暈2年,加重伴暈倒lh”為主訴于2011年3月30日入院。2年前患者無明顯 誘因出現(xiàn)間斷頭痛，以頭頂及前額為重，呈脹痛，每次持續(xù)約半小時到數(shù)小時不等，伴頭暈、頭昏。頭沉，不伴惡心、 嘔吐，頭痛前無視物不淸及閃光、暗點等先兆，間斷口服藥物治療，效果不佳，lh前上述癥狀加重

6、，h突然暈倒在地, 1 min后神志轉消，自覺全身無力，頭暈，出汗，無視物成女，無口角麻木及肢體活動障礙等癥狀。既往雙手不自主震 顫2年余,1月前外院診斷為“甲亢”,給予他巴哇治療；“慢性膽囊炎”3年;無“高血壓、冠心病、糖尿病、脂代謝紊亂” 病史。入院體檢：甲狀腺無腫大，心肺無異常，雙手不自主震顫，余無神經系統(tǒng)陽性體征。甲狀腺功能示游離t3 11.32 pmol/l(3.806.00 pmol/l)、游離 t4 28.95 pmol/l(7.90-14.40 pmol/l). tsh 0.12 mlu/l(o.34-5.60 miu/l). tgab 753 iu/ml(0-115iu/ml

7、), ana、抗ds-dna、抗ena抗體、anca、aca均正常，心電圖、腦電圖正常。mri：雙側額葉、 側腦電旁腦梗死，伴腦白質脫髓鞘改變：cta：雙側頸內動脈遠段及大腦中動脈、大腦前動脈狹窄閉塞伴顱底煙霧狀血 管網形成(圖2)。dsa：雙側頸內動脈末端閉塞。顱底可見煙霧狀血符網形成，應側大腦中動脈及大腦前動脈未見顯影， 雙側椎動脈、基底動脈顯影良好(圖3)。給予卬藐咪瞠抗甲狀腺藥物治療。址后行血管重建術，患者恢復良好。a上側頸內勸脈；b ；左側& i勺動脈q左st椎動脈造彩（浪側頸內動脈末端閉底，顱底町見煙 霧狀血管網形成，雙側大腦中動脈大腦前動脈未見顯影，左測椎動脈、基底動脈顯

8、影良好）圖3患者2的數(shù)字減影帕管造影圖片fig3 dsa findings of patient 2討論竝是山篡種病因引起甲狀腺激索分泌過多致多器官功能紊亂的一種口身免疫性疾病，過藝的甲狀腺素可通過改 變血管反應性對動脈壁造成損傷而累及名個系統(tǒng)。自從1991年kushima等首次報道甲亢合并mmd以來，甲亢與mms 的關系口益受到國內外學者的注意?？偨Y國內外文獻，甲亢合并mms以中青年女性多發(fā)。多以缺血性腦血管病為首發(fā) 癥狀，腦梗死最多，短暫性腦缺血發(fā)作次之；另外可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、記憶力減退等菲特杲性癥狀，腦出血較為少見。 有的表現(xiàn)為舞蹈癥，有的還同時合并術尿病。大部分患者在甲狀腺理血癥期發(fā)

9、病，少數(shù)在抗甲狀腺治療初期出現(xiàn)癥狀, 可能因此患者體內甲狀腺索水平突然改變，交感神經興奮性及血流動力學變化較人所致。約1/3患者在出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥 狀后才檢査hi甲狀腺功能界常，但卬亢癥狀均先于神經系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。原因可能與患滸甲亢癥狀不典型，或受當?shù)蒯t(yī)療 條件限制有關。cta、mra或dsa示顱內血管狹窄或閉塞，以willis環(huán)附近的頸內動脈末端和大腦中、大腦前動脈受 累常見，伴顱底界常血管網，30%患者農現(xiàn)為雙側頸內動脈遠端朿度狹窄或閉塞，尚未見煙霧血管形成，可能患者處于 mmd初期。suzuki和takaku依據(jù)血管造影將疾病發(fā)展過程分為6期，在第i期看不到煙霧血管。80%患者經抗甲狀 腺激

10、索治療后好轉。且神經系統(tǒng)癥狀的轉歸與甲亢控制狀況相關。暗示甲狀腺市血癥可能促進腦血管狹窄的進展。木組2例想者發(fā)病詢均有甲亢癥狀。發(fā)病時臨床及實驗室檢査表明患者均處于屮狀腺毒血癥期，1例男性由于受 當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療條件的限制，甲亢未能及時診斷及治療，患者腦梗死反復發(fā)作；另例女性有長期的頭痛、頭尿癥狀, 為煙霧狀血管所致的慢性腦供血不足農現(xiàn)，在診斷甲亢治療之初出現(xiàn)皐厥，為短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，顱內血管均顯示 mmd血管改變特點，經抗甲狀腺藥物治療。隨著甲亢癥狀控制腦血管病癥狀也隨z好轉，表明甲亢可能與mms有一 定相關性。甲亢合并mms病因機制目前尚不淸楚，可能在以下兒個方面有定聯(lián)系。第一，甲亢所

11、致的代謝素亂、血流動力學異?？赡苁莔ms的發(fā)病機制z-o過多的卬狀腺素使頸交感神經反應 性增爲，交感神經過度興奮誘發(fā)腦血管收縮、降低脳灌注；增加腦代謝，腦血流動力學發(fā)生改變，使頸內動脈末端血管 痙攣狹窄甚至閉塞，引發(fā)腦缺血，煙霧狀新生血管網的形成訶能是人腦代償機制的反映。有報道切除頸上交感神經節(jié)對 以增加mms患者的犬腦血流量。但值得注意的是，過快地改變這種血流動力學，彳j可能加重mms患者的血管病變， 這也是一部分患者在經過抗甲狀腺藥物治療后不久就出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀的原因所在。第二，免疫異常所致的血管壁炎性改變可能是二者合并發(fā)病的關鍵。甲亢想者t細胞功能失調，輔助性t細胞異 ?；罨拇碳づcmm

12、s的腦血管內皮細胞界常增空及血管功能失調有關，甲狀腺毒癥時甲狀腺受體抗體與來白腦動脈一 些抗原結合，導致免疫介導的血管炎發(fā)生。utku等報道甲亢合并mms患者在類固醉類藥物和血漿置換聯(lián)合治療后。神 經系統(tǒng)癥狀和煙霧狀血管病變都有所改善，說明其發(fā)病可能與免疫炎性反應有關。kim等進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn), mmd患者血清甲狀腺口身抗體與mmd獨立相關。另一項針對兒童mmd的病例對照研究也支持這觀點，也進一步 證實了共同的免疫機制參與。本組2例患者tgab均升高。第三，遺傳因素,mms和甲亢有明顯的家族性傾向，日本報道-家族性甲亢合并mms,母親表現(xiàn)為腦出血,女 兒衣現(xiàn)為腦梗死。第四，甲亢時血液髙

13、凝狀態(tài)也可能參與了 mms的進程，卬狀腺毒癥患者凝血因了vii的水平增高。進一步導致缺 血事件發(fā)生。甲亢合并mms的治療首先是在控制甲亢癥狀基礎上，根據(jù)神經系統(tǒng)癥狀給予相應的對癥治療,包括抗血小板、 抗甲狀腺索藥物治療及血管汞建手術治療等。本組2例患者甲亢癥狀控制后神經系統(tǒng)癥狀也能得到相應改善，其中1例 患者已發(fā)展到mms 3期，為避免腦血流灌注不足致腦卒中再發(fā)，域后行血管重建術,術后恢復良好。從患者的轉歸來 看，抗甲亢治療可降低腦代謝，手術治療可明確增加腦血流量，進一步減少mms患者發(fā)生缺ii性腦卒中的風險。malik 等研究認為在甲狀腺毒血癥期間進行血漿置換，對在短時間內改善神經系統(tǒng)癥狀，適用于急性期治療，但長遠考慮，在 甲亢癥狀控制后行血管重建術是最佳治療方法，尤其是那些出現(xiàn)腦灌注異常及腦缺血表現(xiàn)的患者，而術后判斷腦灌注則 應用spect腦血流灌更為準確可靠。另外，圍手術期甲狀腺