兒童哮喘診斷治療

1、 slide 1兒童哮喘的診斷和治療兒童哮喘的診斷和治療practall eaaci / aaaai共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告 河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院 安淑華安淑華practall=practicing allergology.the practall program was supported by an unrestricted educational grant from merck, under the auspices of charit university of berlin. slide 2理論理論哮喘: 工業(yè)化國(guó)家最常見的慢性兒童疾病基于兒童哮喘方面的證據(jù)有限自然病史各異觸發(fā)因素

2、不一年齡特異的病理生理學(xué)/表現(xiàn)型近來沒有針對(duì)兒童哮喘的國(guó)際指南practall eaaci / aaaai 共識(shí)報(bào)告是第一份由共識(shí)報(bào)告是第一份由44個(gè)國(guó)家的個(gè)國(guó)家的兒科專兒科專家家為兒科臨床醫(yī)生制定的診斷和治療指南為兒科臨床醫(yī)生制定的診斷和治療指南practall eaaci / aaaai 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告the practall program was supported by an unrestricted educational grant from merck, under the auspices of charit university of berlin.2歲兒童的哮喘表型th

3、e practall program was supported by an unrestricted educational grant from merck, under the auspices of charit university of berlin.practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告哮喘表型哮喘表型患兒在發(fā)作間期是否完全緩解是是否感冒是否是最常見的加重因素？否運(yùn)動(dòng)是否是最常見的加重因素？否患兒是否有臨床相關(guān)的過敏性致敏？病毒誘發(fā)的哮喘*運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘*過敏原誘發(fā)的哮喘持續(xù)性哮喘*#是是是否每種表型均應(yīng)評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度；表型之間常常有重疊*兒童很可能也存在過敏；#不同的病原學(xué)，包括刺激

4、性暴露以及尚未證實(shí)的過敏原practall共識(shí)報(bào)告系列共識(shí)報(bào)告系列adapted from bacharier lb, et al. allergy. 2008;63(1):534.practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的定義兒童哮喘的定義兒童哮喘指反復(fù)發(fā)作的氣道阻塞，以及由觸發(fā)因素引起的間歇性氣道反應(yīng)增高癥狀，觸發(fā)因素包括運(yùn)動(dòng)、接觸過敏原和病毒感染。jae-won et al; allergology international; 2006;55:369-372病毒感染與急性喘息性疾病和哮喘的關(guān)系病毒感染與急性喘息性疾病和哮喘的關(guān)系健康嬰兒喘息性疾病緩解哮喘兒童哮喘加重鼻病毒過敏童年早期

5、感染：麻疹、結(jié)核(-)、rsv(+)兒童(johnston et al. bmj 1995)成人(corne et al. lancet 2002)檢測(cè)到的病毒中2/3為鼻病毒(reviewed in contoli, johnston, papi et al clin exp allergy 2005 )未檢測(cè)到病毒病毒檢測(cè)陽(yáng)性practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué)病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué) 其他文獻(xiàn)顯示，臨床和流行病學(xué)觀察資料顯示，多達(dá)85%的兒童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重與病毒感染有關(guān)practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘在兒童

6、中的流行病學(xué)病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué)與哮喘加重有關(guān)的呼吸道病毒類型取決于兒童年齡大部分研究表明，學(xué)齡前兒童中 rsv最多見 副流感病毒和鼻病毒較少見在年長(zhǎng)兒童和成人中 鼻病毒占全部病毒誘發(fā)哮喘加重的比例50%近期報(bào)告強(qiáng)調(diào)了兒童哮喘存在異質(zhì)性peter w et al. j allergy clin immunol; 2004:114(2):239-247不同年齡喘息患者的病毒檢測(cè)陽(yáng)性率不同年齡喘息患者的病毒檢測(cè)陽(yáng)性率rsv流感病毒 a或b鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年齡6個(gè)月6-12個(gè)月1-2歲3-9歲10-18歲患者例數(shù)24253034202種病毒46%28%17%0%

7、0%病毒檢測(cè)陽(yáng)性的患者比例% 普通感冒最常見的呼吸道病毒感染由rv、冠狀病毒、rsv、其他病毒引起 由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染流感病毒abcpiv腺病毒麻疹病毒 水痘帶狀皰疹病毒 宿主年齡不同，報(bào)告的病毒流行病學(xué)和病毒誘發(fā)的哮喘加重譜有所不同practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告與兒童病毒誘發(fā)哮喘有關(guān)的病毒與兒童病毒誘發(fā)哮喘有關(guān)的病毒rakes gp et al. am j respir crit care med. 1999;159:785.于急診就診的喘息兒童于急診就診的喘息兒童比較喘息和非喘息（對(duì)照）兒童年齡、過敏情況、嗜酸性粒細(xì)胞標(biāo)記物在2歲的喘息兒童中呼吸道病毒的檢出率為82% (

8、18/22)rsv最多見，占68% (15/22)在2歲的喘息兒童中呼吸道病毒的檢出率為83% (40/48)rv最多見，占71% (34/48)rv pcr+、鼻嗜酸性粒細(xì)胞或鼻ecp升高的患者比例為48% (23/48)peter w et al. j allergy clin immunol; 2004:114(2):239-247喘息導(dǎo)致的月就診次數(shù)呈現(xiàn)季節(jié)性高峰，不同年喘息導(dǎo)致的月就診次數(shù)呈現(xiàn)季節(jié)性高峰，不同年齡兒童有所不同齡兒童有所不同rsv鼻病毒其他病毒流感病毒a或b4-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月患者數(shù)816551525143歲3-18歲100%94%7

9、8%60%60%64%病毒檢測(cè)陽(yáng)性的患者比例%jackson dj. et al; am j respir crit care med. 2008 oct 1; 178(7):667-723歲前發(fā)生喘息合并鼻病毒(rv)、呼吸道合胞病毒(rsv)或同時(shí)感染二者的兒童，在6歲時(shí)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)：or=1.0or=2.6or=9.8or=10.0*p0.05 vs.無+p2歲的兒童*如果患者同時(shí)有鼻炎，ltra尤其有效；*核查依從性、避免過敏原、再次對(duì)診斷進(jìn)行評(píng)估*核查依從性、考慮專家會(huì)診；ics:吸入性糖皮質(zhì)激素；bdp:二丙酸倍氯米松；ltra:白三烯受體拮抗劑；laba:長(zhǎng)效2激動(dòng)劑pract

10、all 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的藥物治療兒童哮喘的藥物治療n緩解癥狀藥物：緩解癥狀藥物可按需用于快速緩解急性癥狀緩解癥狀藥物：緩解癥狀藥物可按需用于快速緩解急性癥狀n控制病情藥物：吸入性皮質(zhì)激素控制病情藥物：吸入性皮質(zhì)激素持續(xù)性哮喘的一線治療藥物持續(xù)性哮喘的一線治療藥物當(dāng)哮喘未得到充分控制時(shí)，應(yīng)當(dāng)被作為起始維持治療藥物當(dāng)哮喘未得到充分控制時(shí)，應(yīng)當(dāng)被作為起始維持治療藥物過敏和肺功能不佳均預(yù)測(cè)滿意的治療反應(yīng)過敏和肺功能不佳均預(yù)測(cè)滿意的治療反應(yīng)如果低劑量未能充分控制病情，確定其原因如果低劑量未能充分控制病情，確定其原因如果有適應(yīng)如果有適應(yīng)征征，應(yīng)考慮上調(diào)，應(yīng)考慮上調(diào)icsics劑量或加用劑量或加用

11、ltraltra或或labalaba對(duì)于年長(zhǎng)兒童，中斷治療后療效迅速消失對(duì)于年長(zhǎng)兒童，中斷治療后療效迅速消失對(duì)于學(xué)齡前兒童，新證據(jù)不支持中斷治療后仍有緩解病情的作用對(duì)于學(xué)齡前兒童，新證據(jù)不支持中斷治療后仍有緩解病情的作用practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的藥物治療兒童哮喘的藥物治療 控制病情藥物控制病情藥物: : 白三烯受體拮抗劑（白三烯受體拮抗劑（ltraltra） 持續(xù)性哮喘的可選一線治療藥物持續(xù)性哮喘的可選一線治療藥物 在過敏性哮喘兒童中，證據(jù)支持在過敏性哮喘兒童中，證據(jù)支持ltraltra作為輕度哮喘的起始控制藥物作為輕度哮喘的起始控制藥物 低齡（低齡（10 過敏原誘發(fā)哮喘 運(yùn)

12、動(dòng)誘發(fā)哮喘學(xué)齡兒童 (6-12歲)過敏原誘發(fā)哮喘 病毒誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘青少年 (12歲)過敏原誘發(fā)哮喘 病毒誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)兒童哮喘的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)兒童哮喘的特殊特殊病理生理學(xué)病理生理學(xué)兩個(gè)主要假說熱量損失假說(熱假說)水分損失假說(滲透壓假說)水分損失高滲透壓環(huán)境細(xì)胞收縮介質(zhì)釋放血管滲漏支氣管收縮熱量損失氣道再變暖支氣管微血管充血?dú)獾雷枞滞緩綗崃客緩絡(luò)d bufford et al. exercise-induced asthma chapter 40 361-6practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊特殊病理生理

13、學(xué)病理生理學(xué)熱假說mcfadden等認(rèn)為：eia是由運(yùn)動(dòng)對(duì)氣道造成的熱效應(yīng)所引發(fā) 運(yùn)動(dòng)過程中氣道變冷，運(yùn)動(dòng)后氣道快速變暖 mcfadden等提出：上述熱效應(yīng)導(dǎo)致支氣管微血管反應(yīng)性充血以及氣道壁水腫，氣道狹窄是上述血管事件的直接結(jié)果熱假說并未涵蓋支氣管平滑肌收縮或炎癥介質(zhì)釋放等細(xì)節(jié)問題practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊特殊病理生理學(xué)病理生理學(xué)熱假說運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的病理學(xué)還與呼吸熱交換障礙有關(guān) 呼吸熱交換障礙引起肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞釋放導(dǎo)致支氣管收縮的介質(zhì) 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘中氣道狹窄的程度是每分鐘絕對(duì)空氣交換量（分鐘通氣量）和吸入空氣的溫度、濕度的函數(shù) 吸入冷、干燥的空氣導(dǎo)

14、致運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘加重 吸入空氣與體溫和濕度相匹配可以預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊特殊病理生理學(xué)病理生理學(xué)熱假說呼吸熱交換障礙 在氣體到達(dá)肺泡前，已經(jīng)富含了與體溫相匹配的水蒸氣 隨著溫暖濕潤(rùn)的氣體被呼出，熱量和水分從氣體中回收至粘膜 僅1/3在吸氣中轉(zhuǎn)移至氣體的熱量在呼氣過程中被回收上述熱交換的凈效應(yīng)是使氣道粘膜變冷不過，氣道變冷僅是一個(gè)變量，其后必須跟隨氣道快速變暖方可導(dǎo)致支氣管收縮 當(dāng)個(gè)體在運(yùn)動(dòng)后立即吸入溫暖濕潤(rùn)空氣時(shí)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的程度更加嚴(yán)重practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊特殊病理生理學(xué)病理生理學(xué)熱假說

15、：總結(jié)運(yùn)動(dòng)通氣量增加空氣變冷和干燥空氣變暖肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞釋放介質(zhì)抑制性前列腺素半胱氨酸、白三烯、組胺(?)、其他介質(zhì)難以進(jìn)行隨后的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣/哮喘practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊特殊病理生理學(xué)病理生理學(xué)滲透壓假說核心內(nèi)容：水分丟失引起的脫水和滲透壓效應(yīng)引發(fā)一系列反應(yīng)，最終導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮 水分蒸發(fā)引起的滲透壓升高為多種細(xì)胞釋放介質(zhì)提供了良好的基礎(chǔ) 上述介質(zhì)釋放引起支氣管平滑肌痙攣，并進(jìn)而導(dǎo)致氣道狹窄 氣道水腫加重支氣管平滑肌收縮所致的氣道狹窄 粘膜脫水的滲透壓效應(yīng)還可以導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中支氣管血流量增加practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘

16、的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊特殊病理生理學(xué)病理生理學(xué)滲透壓假說肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的發(fā)病機(jī)制中的作用仍有爭(zhēng)議雖然人肺部肥大細(xì)胞可以在體外釋放組胺但是強(qiáng)效h1-受體拮抗劑卻未能緩解運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘這些介質(zhì)在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用具備抗炎活性的藥物(吸入性皮質(zhì)類固醇)或抗炎癥細(xì)胞分泌產(chǎn)物活性的藥物(抗白三烯藥物)可以有效治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘過程中尿白三烯e4排泄增加白三烯生物合成抑制劑以及受體拮抗劑有效緩解運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘組胺的體內(nèi)釋放量似乎不足以在運(yùn)動(dòng)性哮喘中發(fā)揮重要作用practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)癥 對(duì)于運(yùn)

17、動(dòng)中或之后有氣短史的哮喘患者，確認(rèn)eia的診斷 確定預(yù)防eia藥物的療效和最佳劑量 評(píng)價(jià)用來緩解癥狀的抗炎藥物(例如色甘酸鈉和奈多羅米鈉)以及控制病情藥物(例如類固醇和白三烯拮抗劑)的療效practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者準(zhǔn)備 穿著舒適衣物和跑步或體操鞋 少量進(jìn)食 依據(jù)建議停用肺部用藥 實(shí)驗(yàn)前停用抗組胺藥48小時(shí) 實(shí)驗(yàn)室避免進(jìn)行運(yùn)動(dòng)至少4小時(shí) 實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可以發(fā)揮保護(hù)效應(yīng) 50%的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮的個(gè)體在60分鐘內(nèi)難以接受第二次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 大部分患者的上述不耐受狀態(tài)在2小時(shí)內(nèi)消失，偶爾需要4小時(shí)practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告

18、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者準(zhǔn)備：降低支氣管反應(yīng)性的因素因素末次劑量距離研究的最短時(shí)間間隔藥物短效吸入性支氣管擴(kuò)張劑，例如異丙基腎上腺素 、異丙腎上腺素、間羥異丙腎上腺素、沙丁胺醇或特布他林 8小時(shí)中效支氣管擴(kuò)張劑，例如異丙托品24小時(shí)長(zhǎng)效吸入性支氣管擴(kuò)張劑，例如沙美特羅、福莫特羅、塞托溴胺48小時(shí)(塞托溴胺可能需要1周)practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者準(zhǔn)備：降低支氣管反應(yīng)性的因素(續(xù))因素末次劑量距離研究的最短時(shí)間間隔口服支氣管擴(kuò)張劑茶堿液12小時(shí)中效茶堿24小時(shí)長(zhǎng)效茶堿48小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)2激

19、動(dòng)劑片12小時(shí)長(zhǎng)效2激動(dòng)劑片24小時(shí)色甘酸鈉8小時(shí)奈多羅米48小時(shí)羥嗪、西替利嗪3天白三烯抑制劑24小時(shí)食物咖啡、茶、可樂、巧克力研究當(dāng)日practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反應(yīng)評(píng)價(jià)主要變量：第1秒用力呼氣容積 (fev1) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷6分鐘fev1最大降低比例%運(yùn)動(dòng)后時(shí)間(分鐘)fev1變化比例%leff等證實(shí)：停止運(yùn)動(dòng)后5-10分鐘肺功能降低達(dá)到峰值，在75分鐘內(nèi)完全恢復(fù)practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反應(yīng)評(píng)價(jià)：陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘反應(yīng)的定義 fev1降低10% / 15% 正

20、常兒童運(yùn)動(dòng)后呼氣峰流速(pefr)可降低 15%，只有pefr降低15%方應(yīng)被視為有診斷價(jià)值practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反應(yīng)評(píng)價(jià)： 如何檢測(cè)fev1 應(yīng)當(dāng)在運(yùn)動(dòng)前后，于坐位下進(jìn)行檢測(cè) 每個(gè)檢測(cè)間隔后應(yīng)當(dāng)?shù)玫?次可接受的fev1檢測(cè) 最高和其次高的fev1值的差別不應(yīng)當(dāng)0.2 l 選擇每個(gè)間隔中最高的可接受的fev1值 合適的運(yùn)動(dòng)后檢測(cè)時(shí)間為停止運(yùn)動(dòng)后5, 10, 15, 20, 30分鐘 基線fev1降低10%是普遍認(rèn)可的異常反應(yīng)practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反應(yīng)評(píng)

21、價(jià)：確診運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘 80%最大有氧運(yùn)動(dòng)能力下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的6分鐘運(yùn)動(dòng)分鐘運(yùn)動(dòng)后，后， fev1降低降低 15 %practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告運(yùn)動(dòng)誘發(fā)兒童哮喘的治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)兒童哮喘的治療 藥物治療推薦 運(yùn)動(dòng)前10-15分鐘使用短效吸入性-2激動(dòng)劑 如果同時(shí)存在其他哮喘癥狀，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘可通過吸入性皮質(zhì)類固醇(ics)單藥或與緩解病情藥物聯(lián)合應(yīng)用得到最佳控制 對(duì)于eia，白三烯受體拮抗劑(ltras)可以是ics的替代選擇，可預(yù)防運(yùn)動(dòng)后fev1降低 如果ics未能全面控制eia，可加用運(yùn)動(dòng)前短效吸入性-2激動(dòng)劑ltra吸入性laba 對(duì)于部分患者，可能需要ics、l

22、tra和吸入性laba三聯(lián)治療 個(gè)體評(píng)價(jià)后可加用異丙托溴銨，但通常是在其他治療基礎(chǔ)上加用 對(duì)于有明顯eia且未滿足世界反興奮劑機(jī)構(gòu)(wada)和/或國(guó)際奧委會(huì)(ioc)藥物委員會(huì)設(shè)立的使用吸入性類固醇要求的哮喘運(yùn)動(dòng)員，可單獨(dú)使用ltra，但應(yīng)密切隨訪并進(jìn)行療效評(píng)估 缺乏療效的患者可能被誤診為eia，需要重新評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)兒童哮喘的藥物治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)兒童哮喘的藥物治療 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘引起的fev1最大降低百分比順爾寧組和順爾寧+ics組之間并無顯著性差異stelmach i, grzelewski t, majak p, et al. j allergy clin immunol. 2008;121(

23、2);383-9.1.stelmach i, grzelewski t, majak p, et al. effect of different antiasthmatic treatments on exercise induced bronchoconstriction in children with asthma.j allergy clin immunol. 2008;121(2);383-9單用順爾寧單用順爾寧(孟魯司特鈉孟魯司特鈉) 與與ics和和ics+laba相比，更有效降低相比，更有效降低fev1ics=吸入性糖皮質(zhì)質(zhì)激素(inhaled corticosteroids)l

24、aba=長(zhǎng)長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑動(dòng)劑(long-acting 2 agonists)順爾寧順爾寧(孟魯司特鈉孟魯司特鈉)與與ics和和ics+laba相比，更好地改善相比，更好地改善fev1, 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異活動(dòng)后第一秒鐘用力呼氣量活動(dòng)后第一秒鐘用力呼氣量（fev1）最大下降百分比（）最大下降百分比（%）順爾寧順爾寧( (孟魯司特鈉孟魯司特鈉) ) +布地奈德布地奈德順爾寧順爾寧( (孟魯司特鈉孟魯司特鈉) ) 布地奈德布地奈德+福莫特羅福莫特羅布地奈德布地奈德安慰劑安慰劑p0.001= =用藥前用藥前= =用藥后用藥后p0.001p0.001p 過敏原誘發(fā)哮喘過敏原誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)

25、哮喘學(xué)齡兒童 (612歲)過敏原誘發(fā)哮喘過敏原誘發(fā)哮喘 病毒誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘青少年 (12歲)過敏原誘發(fā)哮喘過敏原誘發(fā)哮喘 病毒誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘病理生理學(xué)病理生理學(xué)水腫，氣道實(shí)質(zhì)組織解離肌成纖維細(xì)胞增生和纖維化平滑肌量增加功能改變神經(jīng)介質(zhì)改變樹突狀細(xì)胞淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞介導(dǎo)的事件炎癥細(xì)胞生成、募集和介導(dǎo)釋放杯狀細(xì)胞增生粘液生成增加上皮剝離初始抗原識(shí)別t細(xì)胞定向及ige生成ahr：氣道高反應(yīng)性p m obyrne, et al. asthma 245-55practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告過敏原誘發(fā)兒童哮喘的過敏原誘發(fā)兒童哮喘的特殊特殊病理生理學(xué)病理生理學(xué)肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)抗原fcri

26、受體toll樣受體(tlr)免疫球蛋白e（ige）立即釋放立即釋放 epr*顆粒成分-組胺-tnf-a-蛋白酶肝素喘息喘息支氣管縮窄數(shù)分鐘后數(shù)分鐘后脂質(zhì)介質(zhì)-前列腺素-白三烯打噴嚏打噴嚏鼻塞-鼻癢、流涕-流眼淚數(shù)小時(shí)后，數(shù)小時(shí)后，lpr*細(xì)胞因子產(chǎn)生尤其是il-4,il-13產(chǎn)生粘液產(chǎn)生粘液嗜酸細(xì)胞招募* epr-早期反應(yīng)。lpr-晚期反應(yīng)practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告過敏原誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法過敏原誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法/過敏原測(cè)試過敏原測(cè)試 過敏原體內(nèi)測(cè)試皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 簡(jiǎn)單、便宜、快速得到結(jié)果 應(yīng)當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)方法和對(duì)照以及標(biāo)準(zhǔn)化過敏原提取物 檢測(cè)的過敏原項(xiàng)目取決于兒童年齡和病史，并依據(jù)

27、當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境特異性過敏原而異 在嬰兒和兒童早期，皮膚試驗(yàn)的風(fēng)團(tuán)大小取決于年齡 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果取決于諸多變量 因此，應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來進(jìn)行結(jié)果的評(píng)價(jià)以及臨床意義的評(píng)估 雖然對(duì)室內(nèi)過敏原的陽(yáng)性結(jié)果與哮喘強(qiáng)相關(guān)，但是陰性結(jié)果也不能排除哮喘 試驗(yàn)結(jié)果陰性但持續(xù)有癥狀的兒童應(yīng)當(dāng)隔年重復(fù)一次皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 兒童的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)沒有年齡下限practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告過敏原誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法過敏原誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法/過敏原測(cè)試過敏原測(cè)試 體外過敏原測(cè)試體外過敏原特異性ige檢測(cè)并未能較皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)提供更精確的結(jié)果，但是可以用于無法進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)過證實(shí)的實(shí)驗(yàn)室方法，例如immunoc

28、ap (phadia ab, uppsala, sweden)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的臨床病史加以考慮ige檢測(cè)可以對(duì)若干種常見過敏原的ige同時(shí)進(jìn)行檢測(cè) 可以作為篩查方法 有助于確定哮喘表型practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療 非藥物治療避免過敏原在致敏個(gè)體中避免過敏原的步驟過敏原避免方法備注寵物轉(zhuǎn)移寵物，打掃衛(wèi)生，尤其是地毯和軟墊表面鼓勵(lì)學(xué)校禁止寵物將寵物轉(zhuǎn)移后，過敏原水平通常需要6 個(gè)月方能降至較低水平，減少哮喘反應(yīng)不過，僅有少量證據(jù)表明不養(yǎng)寵物可以降低致敏危險(xiǎn)塵螨每12周用熱水 (56)清洗傳單和衣物每周冷凍填充玩具1次采用不通透的材料包裹床墊、枕頭和

29、被子利用去濕設(shè)備并規(guī)律通風(fēng)蟑螂打掃衛(wèi)生采用專業(yè)殺蟲劑采用無孔材料包裹床墊、枕頭和被子霉菌采用弱漂白液清洗發(fā)霉表面采用去濕裝置修理滲漏處，移走地毯采用高效粒子阻攔裝置 (hepa) 進(jìn)行過濾practall 共識(shí)報(bào)告共識(shí)報(bào)告過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療 非藥物治療避免過敏原食物對(duì)于有食物過敏的嬰兒或兒童，食物也可以觸發(fā)過敏反應(yīng)在某些病例中，上、下氣道梗阻可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的哮喘食物過敏導(dǎo)致的死亡通常緣于上和/或下氣道梗阻以及呼吸衰竭，而不是低血壓建議完全避免接觸可誘發(fā)過敏反應(yīng)的食物變應(yīng)原變應(yīng)原哮喘的常見誘因哮喘的常見誘因變應(yīng)原誘發(fā)哮喘是最常見的兒童哮喘類型之一1變應(yīng)原暴露（如塵螨

30、和屋塵等）引起致敏并誘發(fā)癥狀，可導(dǎo)致持續(xù)的支氣管炎癥， 加重哮喘患兒對(duì)其他誘因的反應(yīng)。2,3早期的致敏作用，再暴露于變應(yīng)原時(shí)引起癥狀和慢性哮喘4由于反復(fù)的變應(yīng)原暴露以及過敏反應(yīng)可以引起受累組織損壞，因此即使脫離變應(yīng)原后，過敏反應(yīng)仍可能持續(xù)存在2白三烯是變應(yīng)原誘發(fā)哮喘的促炎癥介質(zhì)51. kiley j et al. curr opin pulm med. 2007;13:1923. 2. bacharier lb, et al. allergy. 2008;63(1):5343. 盛文彬盛文彬 等等 浙江醫(yī)學(xué)浙江醫(yī)學(xué)2007年年 29;1301-24. illi s et al. lancet.

31、 2006;368:763770. 5. bousquet j et al. allergy.2008;63(suppl 86):8160.1.w. phipatanakul et al. the efficacy of montelukast in the treatment of cat allergen-induced asthma in children. j allergy clin immunol.2002;109:794-9.順爾寧順爾寧(孟魯司特鈉孟魯司特鈉)顯著延長(zhǎng)哮喘患兒變應(yīng)原激發(fā)時(shí)間，減少顯著延長(zhǎng)哮喘患兒變應(yīng)原激發(fā)時(shí)間，減少fev1下降下降fev1=一秒用力呼氣容積一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one