低位直腸癌外科治療的現(xiàn)狀

1、低位直腸癌外科治療的現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】直腸癌直腸癌在我國是一個發(fā)病率呈上升趨勢的惡性腫瘤，而 我國直腸癌的特點之一即位于腹膜反折以下的直腸癌占全 部直腸癌病例的75%o而這一部位的癌腫至今對外科醫(yī)師來 說，還是一個很大的挑戰(zhàn)。因為盡管直腸癌的綜合治療取得 了很大的成就，然而外科手術(shù)依然是治療的基礎(chǔ)和首選手段。 手術(shù)上的任何紕漏都是綜合治療無法彌補的。從這一意義上 說，外科治療的好壞直接影響病人的長期生存和生活質(zhì)量。 因此，對直腸癌，特別是低位直腸癌的外科手術(shù)治療的要求 極高，對其研究和探索始終沒有間斷過。下面就低位直腸癌 外科治療中的幾個重要進展做一簡要介紹。1保肛手術(shù)已成為低位直腸癌時術(shù)式首選的

2、標(biāo)準(zhǔn)低位直腸癌時該首選何種術(shù)式，保肛手術(shù)在低位直腸癌 時是否適用，一直在我國學(xué)者中存在著疑慮，并成為爭論的 焦點。主張繼續(xù)首選腹會陰切除術(shù)(apr)的學(xué)者認(rèn)為國外經(jīng) 驗不適用我國。國外低位腫瘤較少，而我國低位直腸癌不但 占較高比例，且以中晚期病變居多。鑒于當(dāng)前尚無前瞻性隨 機對照的研究資料可有力證明保肛手術(shù)優(yōu)于apr,更適用于 低位直腸癌。據(jù)此，dibetta等1收集了 199 0年以后發(fā) 表的10篇報道，總共2198例，每組不少于50例的直腸下 1/3癌，并對直腸上、中、下3段癌有清晰的完整的區(qū)分。有一定數(shù)量的單純手術(shù)與術(shù)前或術(shù)后放化療結(jié)合治療的病例， 術(shù)后隨訪至少1年。局部控制以局部復(fù)發(fā)率

3、來反映，生存率 則以總生存率或無病生存來反映。他們從4個方面進行了比 較：手術(shù)風(fēng)險在20世紀(jì)80年代ap r的病死率與并發(fā)癥低于 sso,但近年來sso的安全性已提高，目前兩種手術(shù)死亡率 已無差異；在控制疾病方面還沒有強有力的證據(jù)傾向哪一種 術(shù)式。幾乎所有報道兩種手術(shù)在低位直腸癌中的結(jié)果是相同 的。hea id等2報道根治性s so后的局部復(fù)發(fā)率低于a pr， 但統(tǒng)計學(xué)上尚未達明顯差異。有3個報道表明在距肛緣3 7cm的直腸癌中，手術(shù)方式并非預(yù)后因素。zaheer等3 報道結(jié)腸造口包括apr對預(yù)后具有不良影響；在生活質(zhì)量方 面明顯的sso優(yōu)于apr。最近有1篇報道認(rèn)為低位前切除術(shù) 的生活質(zhì)量比

4、apr差4。這可能與術(shù)前未向病人充分說明 術(shù)后近期排便功能可能發(fā)生的改變和及時給予必要的飲食 指導(dǎo)與藥物幫助有關(guān)。在選做apr的傾向性方面，在一般醫(yī) 院中apr可能在50 °/。以上，但在?？漆t(yī)院中a pr約40% 5o特別在當(dāng)前手術(shù)前輔助性化放療被采納后，腫瘤降期， sso自然地取代了 apr,成為低位直腸癌時的首選術(shù)式，對 此已無異議。2 加強全直腸系膜切除的操作規(guī)范化是提高保肛手 術(shù)質(zhì)量的先決條件tme的目的是要去除整個直腸及其周圍軟組織、血管、淋巴管以及包裹這些結(jié)構(gòu)的臟層筋膜。更重要的是完整地切除原發(fā)腫瘤及其可能直接浸潤播散至直腸周圍軟組織內(nèi)的 腫瘤細胞巢和結(jié)節(jié)。而這恰恰是以

5、往從未被人所認(rèn)識和重視 的環(huán)節(jié)。現(xiàn)在通過這一措施，長期以來居高不下的術(shù)后局部 復(fù)發(fā)率竟從20°/。40°/。地降低至10°/。左右。那么tme操作 的核心又是什么呢？應(yīng)該是保證直腸系膜的完整性，也就是 臟層筋膜的完整無缺。這是反映或代表手術(shù)技巧質(zhì)量的一個 指標(biāo)，也就是保證手術(shù)迗到局部復(fù)發(fā)率降低的關(guān)鍵之一；關(guān) 鍵之二則是直腸系膜環(huán)切緣有無腫瘤浸潤現(xiàn)象。因為現(xiàn)在已 有越來越多資料表明crm是決定局部復(fù)發(fā)另一個極為重要的 指標(biāo)68。當(dāng)腫瘤浸潤距臟層筋膜這一環(huán)切緣彡1mm時， 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率呈明顯增高的現(xiàn)象。提示腫瘤細胞可能已穿 出筋膜從而成為以后復(fù)發(fā)的禍根。可是crm陽

6、性并不完全是 手術(shù)技巧或操作所能解決的問題。因為它還是代表病情或病 期發(fā)展的階段。這就是為什么tme仍未能消滅局部復(fù)發(fā)率的 重要原因之一。當(dāng)然這里應(yīng)有一個前提，那就是在保證臟層 筋膜完整性的基礎(chǔ)上crm所代表的真正含義。如果筋膜不完 整，那么crm陽性可能反映的是tme手術(shù)的質(zhì)量問題。但不 論它代表病期是否反映tme手術(shù)質(zhì)量，有一點是不變的，即 crm陽性恒定是一個預(yù)后差、局部復(fù)發(fā)率高的信號。因此， 從這一點來看，我們對t me手術(shù)標(biāo)本的病理檢測還應(yīng)該常規(guī) 包括對crm進行檢測而不能只按照過去的常規(guī)病理檢查那樣 進行。從而為我們對預(yù)后的判斷和術(shù)后輔助治療的選用提供 依據(jù)和參考。為了保證手術(shù)質(zhì)量

7、和crm真正代表病期的發(fā)展， 我們更應(yīng)強調(diào)tme手術(shù)操作的規(guī)范化，力爭嚴(yán)格按照直腸游 離在骶前間隙，亦即在盆筋膜兩層間直視下進行銳性分離， 始終保持臟層筋膜的健全和完整、不受損害，一直分離至名底肛提肌表面。對上段直腸癌而言直腸系膜可在腫瘤下緣以 下45cm處斷離；對中低位直腸癌則應(yīng)切除全部直腸系膜 9?？傊?，講究tme手術(shù)操作規(guī)范化是為了保證低位直腸 癌選做保肛手術(shù)，是建立在可靠的手術(shù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，術(shù)后有 crm的檢測結(jié)果可作為佐證。3 保肛手術(shù)術(shù)式的發(fā)展和選用 原則上直腸癌按其腫瘤部位選做不同的保肛術(shù)式。上段 直腸癌選做直腸前切除術(shù)這是沒有異議的，中下段直腸癌則 首選lar?？刹捎秒p吻合器來完

8、成結(jié)直腸的連續(xù)。上段直腸 癌切除腫瘤以下45cm腸段后進行吻合，術(shù)后排便控制功 能受損害較小，恢復(fù)也較快。中下段直腸癌需清除全部直腸 系膜以及腫瘤以下12cm的正常腸段，直腸壺腹大部分或 全部被切除。低位直腸癌病例如行超低位前切除術(shù)后，可能 需做結(jié)腸肛管吻合術(shù)。因此術(shù)后糞便儲存功能大多受損，病 人常訴便意頻數(shù)，甚至腹瀉、排便不盡、便急，偶爾還會發(fā) 生失禁，顯然嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因而lazorthes和parc等同時分別提出采用結(jié)腸j型袋肛管吻合術(shù)來取代結(jié)腸肛管直接吻合術(shù)10，11。這一手術(shù)使病人在低位前切除術(shù)后的 控便功能有了明顯的改善。在通過進一步研究后，laz orthes 等指出在行結(jié)腸

9、j型袋成形術(shù)時，結(jié)腸袋長度以6cm為宜 12。隨后，fazio等又報道了采用結(jié)腸成形結(jié)腸肛管吻 合術(shù)可取得與結(jié)腸j型袋肛管吻合術(shù)相當(dāng)?shù)墓δ苄Ч?3 15,而手術(shù)操作較結(jié)腸j型袋肛管吻合術(shù)更簡單。其實原 理很簡單，不管是j型袋或結(jié)腸成形都是仿制一個新的直腸 壺腹解決糞便的儲存功能。正是因為這兩個術(shù)式術(shù)后功能良 好，有效地解決了低位與超低位前切除術(shù)后的排便功能障礙 因而并不一定限于與肛管吻合，在直腸保留段較短的病例中 均可采用。這就是當(dāng)前國外對這兩種術(shù)式，特別是結(jié)腸j型 袋被廣泛采用的原因。因為對術(shù)后的生活質(zhì)量特別是排便控 制功能在國外是相當(dāng)重視的。其原則是能保肛的就應(yīng)盡可能 保肛，保肛后排便控制

10、功能又要力求良好、正常。在這樣的 原則指導(dǎo)下他們對腫瘤位于肛提肌一肛直腸環(huán)上2cm，但未 浸潤出腸壁肌層的病例采用了括約肌間的超低位前切除，即 盡量切除一部分內(nèi)括約肌使腫瘤遠端腸管切除有l(wèi)cm，再行 結(jié)腸j型袋肛管吻合術(shù)或結(jié)腸成形肛管吻合術(shù)而避免做apr。 這種手術(shù)稱為括約肌間手術(shù)16，決定做這樣的手術(shù)不是 根據(jù)腫瘤與肛直腸環(huán)之間的距離，而是根據(jù)外括約肌有無腫 瘤浸潤。因為在過去10年中認(rèn)識到腫瘤環(huán)切緣有無浸潤入 盆底骨骼肌比腫瘤遠切斷原則更為重要17。對早期直腸 癌單純采用這種手術(shù)治療，對進展期和內(nèi)括約肌有浸潤的腫 瘤則必須先做術(shù)前化放療，使腫瘤縮小、降低后再行手術(shù); 使一個增殖性腫瘤變成一

11、個潰瘍性瘢痕，減少了術(shù)中腫瘤種 植的風(fēng)險，手術(shù)也較容易17。isr具有很大的限制，因為 環(huán)切緣不夠，而有局部復(fù)發(fā)的危險。故宜在新輔助治療的配 合下嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。當(dāng)前這一手術(shù)在歐洲和日本都在采 用。從一個側(cè)面反映了當(dāng)前對避免永久性腹部結(jié)腸造口，改 善術(shù)后生活質(zhì)量，提高術(shù)后排便控制功能的重視和努力。與 apr相比生活質(zhì)量可能是改善了，但從高標(biāo)準(zhǔn)要求而言，遠 期括約肌控制功能尚不及結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)和結(jié)腸成形術(shù) 18 。但由于避免了永久性結(jié)腸造口，病人還是愿意接受這 一術(shù)式。4腹會陰切除術(shù)的適應(yīng)證隨著保肛手術(shù)的深入人心、保肛手術(shù)術(shù)式的發(fā)展，術(shù)后 局部復(fù)發(fā)率的顯著降低，實際生活質(zhì)量的明顯改善，當(dāng)前人

12、 們期待著保肛手術(shù)比率的進一步增加和總體療效能有更大 的提高。盡管如此，這并不意味著腹會陰切除術(shù)在低位直腸 癌中就可以銷聲匿跡從此不再被選用。無疑，當(dāng)直腸癌侵襲 肛管或肛提肌時，保肛手術(shù)是絕對不適用的，唯有腹會陰切 除術(shù)為首選。故目前認(rèn)為腹會陰切除術(shù)的絕對適應(yīng)證應(yīng)包括 下列幾種情況：直腸腺癌侵犯肛提肌者；通過單純經(jīng)腹無法 達到切除遠端直腸腺癌而切緣陰性者；持續(xù)性或復(fù)發(fā)性肛管 鱗癌；巨大的盆腔腫瘤復(fù)發(fā)；罕見的肛門腫瘤，例如：腺癌、 黑色素瘤、類癌、肉瘤等，由于太大無法單靠局部手術(shù)處理； 侵襲肛提肌的脊索瘤19。顯然不但腹會陰切除術(shù)仍有著 一定的適應(yīng)證，而且隨著對低位直腸癌局部浸潤播散以及局 部解

13、剖特征的了解和認(rèn)識，對降低腹會陰切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率 以及提高手術(shù)療效方面會更進一步，最近還有學(xué)者提出對腹 會陰切除術(shù)的一些改進20，至于這些手術(shù)改進的確切效 果也尚有待累積更多資料來加以證實?！緟⒖嘉墨I】1 dibe ttae,dhoorea ,filezl,etsa vingrectumre sectionisthe standardproc edureforlowr ectaljcolore ctaldis,xx,l 8:463-469.2 healdrj,sma dhrk,kalda,e texcisionoft herectumanen dangeredcolo nrectum, 199

14、7 ,40： 747-751.3 zaheers,p embertonjh,f aroukr,ettrealmentofaden ocarcinomaof thesurg, 1998，227:800-811 .4 grumannmm,noackem,ho ffmannia, etofqualityoflifeinpatients undergoingab dominoperinealextirpatio noranteriorr esectionforr ectalsurg,20 01,233：149-156.5 haveng ak,enkerwe,n orsteinj,eta 1. impr

15、ovedsurvivalandloc alcontrolaft ertotalmesor ectalexcisionord31ymphad enectomyinth etreatmentof primaryrecta lcancer：anin ternationala nalysisof141 1jsurgoncal, 1999,25:368-374.6 adami j,mohamdeemo,martinofcir cumferential margininvolv ementinthelo calrecurrenc eofrectal,19 94,344:707-7 11.7 hallnr

16、,finanpj,aij aberimargininvolvementaf termesorecta lexcisionofr ectalcancerwithcurativei ntent：predic torofsurviva lbutnotlocal recurrence?d iscolonrectu m, 1998,41 ： 97 9-983.8 nag tegaalid,mar ijnenca,kran enbargmargin involvementi sstillanimpo rtantpredict oroflocalrec urrenceinrec talcarcinoma :

17、notonemilli meterbuttwom illimetersis thejsurgpath ol, 2002,26： 3 50-357.9 me rycm,bledayo ftotalmesore ctalexcision forrectalcol onrectalsurg , xx, 16 (3): 11 7-127.10 la zorthesf,fag esp,chiotass op,etofthere ctumwithcons tructionofac olonicreserv oirandcoloan alanastomesi sforcarcinom aofthejsurg

18、, 1986,73:136-138.11 parc r,tirete,frileaxp,etandc oloanalanastsurg,1986,73 ： 139-141.12 lazorthesf, gamagamir,ch iotasop,etra ndomizedstud ycomparingcl inicalresult sbetweensmal landlargecol onicjpouchfo llowingcoloanalcolonrect im, 1997,40:1 409-1413.13 faziovw,man tyhcr，hill “c oloplasty” ：n ovel

19、techniqu etoenhancelo wcolorectalo rcoloanalcol onrectum, 200 0,43： 1448-14 50.14 manty hcr,hulltl,f azioinlowcol orectalanast omosis：funct ionalcompari sonwithstrai ghtandcoloni cjpouchcolon rectum, 2001,44： 37-42.15 hoyh,browns . heahsm,etof jpouchandcol oplastypouch forlowrectal cancer：arand omizedcontro lledtrialinv estigatingfu nctionalresu ltsandcompar ativeanastom oticleaksurg , 2002,236:49 -55