哮喘急作期09

1、masoli m, et al. allergy 2004 中中 國國q成人發(fā)病率為成人發(fā)病率為0.70.71.51.5q兒童發(fā)病率為兒童發(fā)病率為0.10.12.02.0哮喘急性發(fā)作定義q氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重q常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征 exacerbations of asthma (asthma attacks or acute asthma) are episodes of progressive increase in shortness of breath,

2、cough, wheezing, or chest tightness, or some combination of these symptoms.2008 gina哮喘發(fā)作的誘因q季節(jié)季節(jié)q環(huán)境環(huán)境q接觸過敏原接觸過敏原q飲食飲食q職業(yè)職業(yè)q精神因素精神因素q心理因素心理因素q運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)q藥物藥物q發(fā)病史發(fā)病史 q家族史家族史q呼吸道感染呼吸道感染q局部慢性病灶局部慢性病灶哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥 癥狀癥狀肺功能受損肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞氣道阻塞氣道炎癥氣道炎癥（粘液分泌（粘液分泌 水腫水腫 血漿滲出）血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素引起慢性氣道

3、炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素過度依耐吸入型速效過度依耐吸入型速效2 2激動(dòng)劑，如每月需要沙丁胺醇超激動(dòng)劑，如每月需要沙丁胺醇超過過1 1瓶（或同等劑量）瓶（或同等劑量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑依從性差或亂用藥依從性差或亂用藥哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高危人群哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高危人群2008 gina 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 寂靜胸寂靜胸

4、 胸廓呼吸活動(dòng)度減小胸廓呼吸活動(dòng)度減小 矛盾呼吸矛盾呼吸 心率減慢心率減慢salmeron, lancet 2001哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（1）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度氣短氣短步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)稍事活動(dòng)體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句單詞單詞精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥時(shí)有焦慮或煩燥出汗出汗無無有有呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加輔助呼吸肌活動(dòng)輔助呼吸肌活動(dòng) 及及三三凹征凹征常無常無可有可有哮鳴音哮鳴音散在，呼吸末期散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫脈率（

5、次脈率（次/min/min）100100100100120120奇脈奇脈無，無，10 mmhg10 mmhg可有，可有，101025 mmhg25 mmhg使用使用2 2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后pefpef預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值或個(gè)人最佳值% %80%80%60%60%80%80%paopao2 2( (吸空氣吸空氣,mmhg),mmhg)正常正常60 60 pacopaco2 2(mmhg)(mmhg)45454545saosao2 2（吸空氣（吸空氣,%,%）959591919595phph哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（2）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)重度重度危重危重氣

6、短氣短休息時(shí)休息時(shí)體位體位端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式單字單字不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊嗜睡或意識(shí)模糊出汗出汗大大汗淋漓汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率常常3030次次/min/min輔助呼吸肌活動(dòng)輔助呼吸肌活動(dòng) 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)哮鳴音哮鳴音響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無減弱、乃至無脈率（次脈率（次/min/min）120120脈率變慢或不規(guī)則脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈常有，常有，25 mmhg25 mmhg無，提示呼吸肌疲勞無，提示呼吸肌疲勞使用使用2 2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后pefpef預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值個(gè)人最佳值

7、% %60%60%或或100 l/min100 l/min或作用時(shí)或作用時(shí)間間2 h2 hpaopao2 2( (吸空氣吸空氣,mmhg),mmhg)60 60 pacopaco2 2(mmhg)(mmhg)45 45 saosao2 2（吸空氣（吸空氣,%,%）9090phph降低降低pefpef的檢測方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，的檢測方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，作為常規(guī)。作為常規(guī)。shim cs, am j med 1980機(jī)械式電子式 連續(xù)血氧飽和度檢測作為常規(guī)，特別是兒連續(xù)血氧飽和度檢測作為常規(guī)，特別是兒童，因?yàn)閮和喂δ芑蛲?，因?yàn)閮和喂δ芑騠effef的檢測通常較困的檢測通常較

8、困難。難。血?dú)夥治霾槐刈鳛槌Ｒ?guī)，但在下列情況血?dú)夥治霾槐刈鳛槌Ｒ?guī)，但在下列情況 中、重度發(fā)作時(shí)中、重度發(fā)作時(shí) 對(duì)最初的治療無反應(yīng)或惡化者對(duì)最初的治療無反應(yīng)或惡化者nowak rm, et al. jama 1983胸部x線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要： 懷疑合并心臟疾病者 需要住院者 懷疑氣胸者findley lj. chest 1981findley lj. chest 1981 目標(biāo)是使目標(biāo)是使soso2 290%(90%(兒童兒童9595） 給氧方式可以是鼻導(dǎo)管、面罩甚至頭罩給氧方式可以是鼻導(dǎo)管、面罩甚至頭罩（適用于嬰兒）等（適用于嬰兒）等1 1 給給 氧氧2 2- 激動(dòng)劑 2 2- -

9、 激動(dòng)劑應(yīng)作為常規(guī)使用激動(dòng)劑應(yīng)作為常規(guī)使用( (a a級(jí)級(jí)) )11 長效長效2 2- - 激動(dòng)劑（激動(dòng)劑（formoterolformoterol）兼有短效作用，副作用）兼有短效作用，副作用少，療效長少，療效長22 霧化吸入效果霧化吸入效果強(qiáng)于強(qiáng)于靜脈使用靜脈使用33 持續(xù)霧化與間歇霧化效果相當(dāng)持續(xù)霧化與間歇霧化效果相當(dāng)44 與膽堿受體拮抗劑聯(lián)用效果更好（與膽堿受體拮抗劑聯(lián)用效果更好（b b級(jí)級(jí)）551.gina20082. boonsawat w，et al. respir med 2003 3.3.travers a et al. cochrane database syst rev 2

10、001 4. rodrigo gj. chest 2002;122(1):160-5.5.rodrigo gj, am j respir crit care med 2000 5.rodrigo gj, am j respir crit care med 20003 全身糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素 中、重患者均需要（中、重患者均需要（a a級(jí)級(jí)） 在以下情況尤其需要（在以下情況尤其需要（a a級(jí)級(jí)）：）： 起始起始2 2- - 激動(dòng)劑效果不佳激動(dòng)劑效果不佳 已在口服糖皮質(zhì)激素時(shí)仍發(fā)作已在口服糖皮質(zhì)激素時(shí)仍發(fā)作 以前發(fā)作時(shí)需要口服糖皮質(zhì)激素以前發(fā)作時(shí)需要口服糖皮質(zhì)激素manser r. cochr

11、ane database syst rev 2000 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與2 2- - 激動(dòng)劑霧化治療效果激動(dòng)劑霧化治療效果好于單用好于單用2 2- - 激動(dòng)劑（激動(dòng)劑（b b級(jí)級(jí)）11 住院患者每天單次住院患者每天單次60-80mg60-80mg甲強(qiáng)龍或甲強(qiáng)龍或300-400mg300-400mg氫氫化可的松分次給予就足夠化可的松分次給予就足夠 口服糖皮質(zhì)激素每日口服糖皮質(zhì)激素每日40mg40mg甲強(qiáng)龍或甲強(qiáng)龍或200mg200mg氫化可的氫化可的松適合于大多數(shù)患者（松適合于大多數(shù)患者（b b級(jí)級(jí)）221.rodrigo g. am j respir crit care

12、med 19982.rowe bh, et al. cochrane database syst rev 2000 1.rodrigo g. am j respir crit care med 1998 4 茶茶 堿堿 因?yàn)樾Ч枚踩囊驗(yàn)樾Ч枚踩? 2- - 激動(dòng)劑激動(dòng)劑的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅作為治療效果不佳時(shí)的一種選擇作為治療效果不佳時(shí)的一種選擇parameswaran k, et al. cochrane database syst rev 2000 5 鎂鎂 鹽鹽 靜脈單次給予靜脈單次給予2g2g于不少于于不少于2020分鐘

13、用完可作為起分鐘用完可作為起始治療療效不佳或嚴(yán)重發(fā)作時(shí)的一種選擇（始治療療效不佳或嚴(yán)重發(fā)作時(shí)的一種選擇（a a級(jí)級(jí)）11。 在給予在給予2 2- - 激動(dòng)劑霧化治療時(shí)，鎂鹽代替生激動(dòng)劑霧化治療時(shí)，鎂鹽代替生理鹽水會(huì)有更好的效果理鹽水會(huì)有更好的效果（a a級(jí)級(jí)）22。1. rowe bh, cochrane database syst rev 2000 2. blitz m, et al. chest 2005 白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時(shí)使用的資白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時(shí)使用的資料很少。料很少。 在在eded單次給予扎魯斯特單次給予扎魯斯特160mg160mg可減少住院率可減少住院率11 鎮(zhèn)

14、靜劑可增加死亡率，禁忌使用。鎮(zhèn)靜劑可增加死亡率，禁忌使用。221.silverman ra, et al. chest .20042.fitzgerald jm. annu rev med. 1996初始檢查和評(píng)估初始檢查和評(píng)估 病史體格檢查、病史體格檢查、pef或或fev1、 血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ?、重度者）血氧飽和度、?dòng)脈血?dú)猓ㄖ?、重度者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/41/4）初始治療初始治療 霧化吸入快速起效霧化吸入快速起效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑持續(xù)持續(xù)1h 吸氧，使血氧飽和度吸氧，使血氧飽和度90%（兒童（兒童95%） 有應(yīng)用全身激素的指征者，應(yīng)及

15、時(shí)給予甲強(qiáng)龍有應(yīng)用全身激素的指征者，應(yīng)及時(shí)給予甲強(qiáng)龍1-2mg/kg。 中度發(fā)作中度發(fā)作表現(xiàn)：表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度開始治療后有所改善，仍有中度癥狀哮鳴音和輔助呼吸肌動(dòng)用癥狀哮鳴音和輔助呼吸肌動(dòng)用pef達(dá)達(dá) 6080%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值 吸入短效吸入短效2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1次次/小時(shí)）小時(shí)） 口服全身性糖皮質(zhì)激素口服全身性糖皮質(zhì)激素 如有改善持續(xù)治療如有改善持續(xù)治療13h重度發(fā)作重度發(fā)作表現(xiàn)：表現(xiàn)：在初始治療后無改善在休息時(shí)在初始治療后無改善在休息時(shí)有重度氣促和喘息輔助呼吸肌肉動(dòng)用有重度氣促和喘息輔助呼吸肌肉動(dòng)用和三凹征和三凹征pef9

16、0%(兒童兒童95%) 全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈使用硫酸鎂靜脈使用硫酸鎂1 1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（2/42/4）（治療（治療1-2小時(shí)后）小時(shí)后）顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后最后一次吸入藥物后的作用能維持的作用能維持60分鐘分鐘以上以上無呼吸困難無呼吸困難體格檢查正常體格檢查正常pef70%呼吸空氣血氧飽和度呼吸空氣血氧飽和度90%（兒童（兒童95%） 部分改善的標(biāo)準(zhǔn)部分改善的標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危息或哮喘死亡的高危病人病人

17、體檢：哮鳴音輔體檢：哮鳴音輔助呼吸肌動(dòng)用胸骨助呼吸肌動(dòng)用胸骨上窩凹陷上窩凹陷pef70%血氧飽和度無改善血氧飽和度無改善無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重氣促和喘息嗜睡嚴(yán)重氣促和喘息嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病人高危病人 滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡音消失伴肺泡 呼吸音明顯呼吸音明顯減弱輔助呼吸肌動(dòng)用減弱輔助呼吸肌動(dòng)用三三 凹征凹征 pef 30%或無法檢測或無法檢測 paco245，pao260哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（3/43/4）回家處理回家處理 繼續(xù)規(guī)律吸入繼續(xù)規(guī)律吸入2激動(dòng)劑考慮口激動(dòng)劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減服皮質(zhì)激素遞減療法療法 指導(dǎo)正確用藥指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入藥（尤其是吸入藥物的使用方法）物的使用方法） 建立隨訪和長建立隨訪和長期治療的計(jì)劃期治療的計(jì)劃 住院治療住院治療 吸氧吸氧 吸入短效吸入短效2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物激