黃江鎮(zhèn)“12_05”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

1、黃江鎮(zhèn)1205般 物 體 打 擊 事 故 調(diào) 查 報(bào) 告2018年12月5日下午6時(shí)許，黃江鎮(zhèn)星光村冠城三良智慧產(chǎn)業(yè)園B棟深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司東莞分公司在運(yùn)貨司機(jī)卸貨過程中發(fā)生一起物體打擊事故，致使運(yùn)貨司機(jī)1 人經(jīng)搶救無效于 12 月 7 日死亡。為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第 493 號(hào)）規(guī)定及關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知 （東府辦函 2014413 號(hào)） 精神，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，于 2018 年12 月 10 日由黃江鎮(zhèn)政府、黃江安監(jiān)分局、黃江交通分局、黃江公 安分局、黃江鎮(zhèn)總工會(huì)、

2、黃江鎮(zhèn)監(jiān)察室成立黃江鎮(zhèn)“ 12 0一般物體打擊事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作。因事發(fā)車輛掛靠單位為深圳市公司，事故調(diào)查組同時(shí)邀請(qǐng)深圳市龍崗區(qū)人民政府派員參加調(diào)查。調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效 ”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問、綜合分析等， 查明了此次事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并對(duì)責(zé)任人、 責(zé)任單位提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位基本情況（二）有關(guān)人員基本情況周石堅(jiān)，男，出生日期 1979 年10月 8日，是深圳市昌宏機(jī)電設(shè)備有限公司和東莞市智控鑫能實(shí)業(yè)有限公司的 法定代表人。

3、夏白楊，男，漢族，出生日期 1970年6月 19日，是深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司和黃江鎮(zhèn)星光村冠城三良智慧 產(chǎn)業(yè)園 B 棟深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司東莞分公司的法定代表人。杜東標(biāo)，男，漢族，出生日期 1987 年 11 月 13日，是深圳市大勝永鑫投資發(fā)展有限公司的實(shí)際負(fù)責(zé)人，也是 大勝永鑫公司的安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人。已有杜東標(biāo)筆錄和深圳市大勝永鑫投資發(fā)展有限公司提交的關(guān)于任命分管安全第一負(fù)責(zé)人的通知證實(shí)。潘朝旭，男，出生日期 1983 年10月 03日，是運(yùn)貨貨車司機(jī)，因重物砸傷致全身多處挫傷，送到醫(yī)院搶救2天后搶救無效死亡。死亡原因?yàn)楣桥瓒喟l(fā)骨折。艾曉云，男，出生日期 1982 年 08 月 2

4、2 日，屬于深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司東莞分公司員工，幫忙卸貨過程 中手腕及左肩受傷，后經(jīng)醫(yī)院治療出院。黃水賓，男，出生日期 1982 年 05 月 06 日，屬于深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司東莞分公司員工，幫忙卸貨過程 中頭部受輕微傷，有破口流血，經(jīng)醫(yī)院治療當(dāng)天出院。袁強(qiáng)，男，出生日期 1989 年 12月 03 日，屬于深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司東莞分公司員工，幫忙卸貨過程中 摔傷，當(dāng)天經(jīng)醫(yī)院檢查后出院。（三）事故現(xiàn)場基本情況事故發(fā)生現(xiàn)場位于黃江鎮(zhèn)星光村冠城三良智慧產(chǎn)業(yè)園B棟深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司東莞分公司1樓車間靠近安全岀口處，造成此次事故的貨運(yùn)車車牌為粵B-W2Y31的 江淮牌"藍(lán)

5、牌輕型特殊結(jié)構(gòu)貨車。購車日期：2018年4月2日，強(qiáng)制報(bào)廢日期： 2027年09月29日，車身顏色：藍(lán)色，限載 1.58噸，座位： 3人,車長 5980mm ， 寬 2130mm ，高 3400mm 。車輛由潘朝旭本人購買，其行駛證上清楚標(biāo)明車輛為非營運(yùn)性質(zhì)，車輛有中華人民 共和國道路運(yùn)輸證，證號(hào)為粵交運(yùn)管深字 002018797，發(fā)證日期為 2012年 10月12日。從事故車輛行車 證上的圖片上看，該車原裝并沒有貨廂尾板，尾板屬于后期加裝。潘朝旭與深圳市大勝永鑫投資發(fā)展有限公 司簽定車輛掛靠合作經(jīng)營合同，并簽訂道路運(yùn)輸車主（駕駛員）安全生產(chǎn)承諾書，車輛掛靠到深圳市大勝永鑫投資發(fā)展有限公司的掛

6、靠管理費(fèi)為600元年，該車輛的所有權(quán)和使用經(jīng)營權(quán)歸潘朝旭所有，潘朝旭本人負(fù)責(zé)承擔(dān)車輛事故的全部法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。經(jīng)調(diào)查得知，潘朝旭本人持有 C1 駕駛證，駕駛證有效期為 2017-04-12 至 2023-04-12。該事故車輛以 200 元/臺(tái)的起步價(jià)，為東莞市智控鑫能實(shí)業(yè)有限公司搬運(yùn)四邊拋光機(jī)，包含卸貨，東莞市智控 鑫能實(shí)業(yè)有限公司按每批設(shè)備數(shù)量計(jì)算運(yùn)輸金額，用微信支付給貨車司機(jī)，沒有簽訂相關(guān)運(yùn)輸合同，該次運(yùn)送的四邊拋光機(jī)總體尺寸約為長1562mm,寬1190mm,高2190mm，每臺(tái)重量為1450KG，本次共運(yùn)送 3臺(tái)，總重4350KG，已經(jīng)超過車輛核定載重量。卸貨過程中貨車尾板突然坍

7、塌至使一臺(tái)設(shè)備傾倒壓在貨車司機(jī)身上， 事發(fā)時(shí)貨車上還有兩臺(tái)設(shè)備未卸貨。事故調(diào)查組邀請(qǐng)廣東康怡司法鑒定中心的專家對(duì)事故汽車進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果為尾板上翻油泵油管老化并因 受壓爆裂，導(dǎo)致尾板突然坍塌引發(fā)事故。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過201 8年1 1月8日，深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)有限公司與昌宏公司簽定 設(shè)備買賣合同 確定采購 17臺(tái)四邊拋光機(jī)， 貨品由昌宏公司負(fù)責(zé)送貨和卸貨。 2018年12月5日下午，同時(shí)任深圳市昌宏機(jī)電設(shè)備有限公司及東莞市智控 鑫能實(shí)業(yè)有限公司法人周石堅(jiān)打電話給潘朝旭，要求潘朝旭將設(shè)備從智控鑫能公司（位于塘廈） 送到智創(chuàng)谷東莞分公司 （位于黃江） ，運(yùn)輸價(jià)格未說定，

8、一般情況下潘朝旭會(huì)幫忙卸貨。于是當(dāng)天下午潘朝旭便駕駛車牌為 粵 B-W2Y31 的 “江淮牌 ”藍(lán)牌輕型特殊結(jié)構(gòu)貨車運(yùn)送 3 臺(tái)四邊拋光機(jī)設(shè)備送到黃江鎮(zhèn)星光村冠城三良智慧產(chǎn)業(yè)園 B 棟智創(chuàng)谷東莞分公司。當(dāng)貨物到達(dá)后，司機(jī)用手動(dòng)叉車上車廂卸貨。在當(dāng)天18:00 左右，潘朝旭在卸貨時(shí)，人與設(shè)備同在尾板上，人在設(shè)備正前方，智創(chuàng)谷東莞分公司三個(gè)員工（艾曉云、黃水賓、袁強(qiáng)） 在設(shè)備旁協(xié)助扶住設(shè)備，當(dāng)把一臺(tái)設(shè)備移到尾板上時(shí)，由于貨車尾板液壓管爆裂致使尾板突然下塌，設(shè)備從貨車尾板下滑 倒下將潘朝旭身體壓住，并將智創(chuàng)谷東莞分公司的艾曉云手腕及左肩擦傷，黃水賓頭部被設(shè)備撞擊導(dǎo)致起包 并有破口流血，袁強(qiáng)從尾板側(cè)部

9、摔落地上。（二）事故應(yīng)急救援處置情況2018年 12月 5日下午 18:00 左右。事故發(fā)生后，深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)東莞分公司在事故現(xiàn)場的人員看到送貨司 機(jī)被設(shè)備壓住，立刻用航吊車將設(shè)備吊高，然后將潘朝旭從設(shè)備下慢慢地移出來。深圳市智創(chuàng)谷技術(shù)東莞分 公司艾曉云馬上通知 120 救護(hù)車，接著艾曉云開車到星光村衛(wèi)生所接上主任醫(yī)生和護(hù)士前來檢查送貨司機(jī)， 待 120 救護(hù)車到了后，醫(yī)護(hù)人員將送貨司機(jī)抬上救護(hù)車送院進(jìn)行搶救，黃水賓、艾曉云、袁強(qiáng)也一同坐上救護(hù)車前往黃江醫(yī)院處理。到達(dá)黃江醫(yī)院后，貨車司機(jī)潘朝旭進(jìn)入醫(yī)院ICU進(jìn)行救治，于12月7日搶救無效死亡。艾曉云、黃水賓、袁強(qiáng)三人屬于輕微傷，不構(gòu)成輕傷，醫(yī)

10、院處理后當(dāng)天已出院。三、事故傷亡情況及經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況本事故造成一人死亡，三人輕微傷。死者潘朝旭，男，1983年 10月 03日生，運(yùn)貨貨車司機(jī)，因重物砸傷致全身多處挫傷，死亡原因?yàn)楣桥瓒喟l(fā)骨折。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失經(jīng)統(tǒng)計(jì)，該起事故造成傷者醫(yī)療費(fèi)用和死者人身傷亡賠償及善后處理支出等直接經(jīng)濟(jì)損失約46 萬元人民幣 ,設(shè)備維修費(fèi)用約 8 萬元人民幣，合計(jì)約 54 萬元人民幣。四、事故發(fā)生的原因以及事故性質(zhì)按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理 “四不放過 ”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大 量的調(diào)查詢問取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)勘查，對(duì)關(guān)聯(lián)人員進(jìn)行了筆錄，掌握了大量的一手材

11、料，查清 了事故原因和性質(zhì)。（一）直接原因貨車尾板液壓管爆裂致使尾板下塌，設(shè)備從尾板掉下將司機(jī)潘朝旭壓傷。（二）間接原因貨車非法加裝尾板，且司機(jī)潘朝旭未對(duì)事故貨車尾板進(jìn)行必要的保養(yǎng)和維修檢查。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，黃江鎮(zhèn)“ 12 （一般物體打擊事故認(rèn)定為一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)黃江鎮(zhèn)“ 12 05”一般物體打擊事故有關(guān)責(zé)任人及單位作出如下處理：（一）責(zé)任認(rèn)定貨車司機(jī)潘朝旭，其車輛掛靠在深圳市大勝永鑫投資發(fā)展有限公司，根據(jù)車輛掛靠合作經(jīng)營合同內(nèi)容，潘朝 旭自行開展運(yùn)輸業(yè)務(wù)

12、，自行定期保養(yǎng)維修車輛。本次事故中，潘朝旭安全意識(shí)淡薄，自身貨車非法加裝使用 貨車尾板，對(duì)貨車尾板的保養(yǎng)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，潘朝旭對(duì)本事故負(fù)有責(zé)任。深圳市大勝永鑫投資發(fā)展有限公司沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止其掛靠車輛非法加裝貨廂尾板，對(duì)掛靠車輛管理不全 面，對(duì)司機(jī)加裝尾板、使用尾板的管理缺失。關(guān)于尾板的使用對(duì)司機(jī)的培訓(xùn)不位，在公司管理上存在問題。（二）處理建議潘朝旭，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法、中華人民共和國道路交通安全法的相關(guān)規(guī)定，依據(jù)中 華人民共和國安全生產(chǎn)法相關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)給予處罰，鑒于其已死亡，建議不再追究責(zé)任。深圳市大勝永鑫投資發(fā)展有限公司違反了 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 、中華人民共和國道

13、路交通安全法 的相關(guān)規(guī)定，建議交由深圳市交通運(yùn)輸管理部門依據(jù) 中華人民共和國道路交通安全法 等有關(guān)法律法規(guī)，依 法進(jìn)行處理。六、事故防范和整改措施為防范類似事故再次發(fā)生，建議相關(guān)部門督促事故相關(guān)單位明確責(zé)任人職責(zé)，堅(jiān)持 “安全第一、預(yù)防為主、綜 合治理 ”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中，要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范 和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：（一）對(duì)企業(yè)卸貨場地進(jìn)行一次全面檢查，使用安全可靠的卸貨方式，排除存在的安全隱患。貨車在貨物運(yùn)輸 前，要根據(jù)中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例 （中華人民共和國國務(wù)院令第 405 號(hào)）的要求，對(duì)貨 物進(jìn)行合理的裝載（二） 要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，把安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé) ”制度落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)