病歷委托書的怎么寫(共7篇)

1、病歷委托書的怎么寫(共7篇)篇一：復印病歷托付書復印病歷托付書××醫(yī)院：托付人簽名：托付人身份證號：代理人身份證號：年月日篇二：復印病歷托付書復印病歷托付書托付人簽名：托付人身份證號：代理人身份證號：年月日篇三：病歷復印受權托付書附件1復印病歷受權托付書托付人姓名：身份證號碼：受托付人姓名與托付人關系：身份證號碼：托付代辦事項權限：復印用處：托付人簽名：簽字手印受托付人簽名：簽字手印年月日附雙方身份證及關系證明復印件篇四：復印病歷資料托付書(托付別人辦理者填寫)復印病歷資料托付書托付別人辦理者填寫托付人身份證號：代理人身份證號：托付人簽名：年月日.復印病歷資料申請書江蘇省腫

2、瘤醫(yī)院：患者現(xiàn)曾在你院科治療，住院號病案號，現(xiàn)因需要，申請復印該患者如下病歷資料(請選擇并打“)：1.門診急診病歷2.入院記錄3.體溫單4.醫(yī)囑單5.化驗單檢驗報告6.醫(yī)學影像檢查資料7.特別檢查治療同意書 8.手術同意書 9.手術及麻醉記錄單申請人：與患者關系：年月日經(jīng)治醫(yī)師看法住院病人申請復印病歷資料時請經(jīng)治醫(yī)師簽署：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日醫(yī)院審批看法：同意復印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)教科年月日07.07.100本圖片已關閉顯示，點此查看病歷資料復印說明一申請人為患者本人的，應當供應其有效身份證明；二申請人為患者代理人的，應當供應患者

3、及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；三申請人為死亡患者近親屬的，應當供應患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；四申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當供應患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；五申請人為保險機構的，應當供應保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供應保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。身份證

4、明留樣處07.07.100本篇五：填寫復印病歷受權托付書說明填寫復印病歷受權托付書說明：托付人就是患者本人受托付人就是患者受權來辦理復印病歷的人特殊留意：托付人簽名必需是患者本人的親筆簽名，加蓋其指模托付書模板附后復印病歷受權托付書性別：身份證號碼：身份證號碼：托付事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復印住院病歷代理權限：代理復印病本人/本人近親屬自年月日至年月日在潮州市中心醫(yī)院科住院治療托付人簽名：受托付人簽名：年月日篇六：復印病歷資料托付書(托付別人辦理者填寫)圖片已關閉顯示，點此查看復印病歷資料托付書托付別人辦理者填寫托付人身份證號：代理人身份證號：托付人簽名：年月日.復印病歷資料申請書xxx醫(yī)院

5、：患者現(xiàn)曾在你院科治療，住院號病案號，現(xiàn)因需要，申請復印該患者如下病歷資料(請選擇并打“)：1.門診急診病歷2.入院記錄3.體溫單4.醫(yī)囑單5.化驗單檢驗報告6.醫(yī)學影像檢查資料7.特別檢查治療同意書 8.手術同意書 9.手術及麻醉記錄單申請人：與患者關系：年月日經(jīng)治醫(yī)師看法住院病人申請復印病歷資料時請經(jīng)治醫(yī)師簽署：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日醫(yī)院審批看法：同意復印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。xxx醫(yī)院醫(yī)教科年月日病歷資料復印說明附：醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第十二條、第十三條、第十五條一申請人為患者本人的，應當供應其有效身份證明；二申請人為患者代理人的，應當供應患者及

6、其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；三申請人為死亡患者近親屬的，應當供應患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；四申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當供應患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；五申請人為保險機構的，應當供應保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供應保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。身份證明留樣處篇七：醫(yī)院復印病歷資料

7、托付書復印病歷資料托付書榕江縣中醫(yī)院：托付人簽名：托付人身份證號：代理人身份證號：年月日?病歷復印申請書榕江縣中醫(yī)院：患者，于年月日在你院科住院治療，住院號印內容如下申請復印的工程請在方框中打“：1、門(急)診病歷2、入院記錄3、體溫單4、醫(yī)囑單5、化驗單(檢驗報告) 6、醫(yī)學影像檢查資料7、特別檢查(治療)同意書8、手術同意書9、手術及麻醉記錄 10、病理報告11、護理記錄12、出院記錄申請人簽名：申請人身份證號：年月日?科主任及管床醫(yī)師看法住院期間由管位醫(yī)師簽署醫(yī)務科：科主任或床位醫(yī)師簽名：年月日? 醫(yī)務科審批看法審批人簽名：蓋章年月日附：醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013版局部條例第十八條醫(yī)療機構應當指定部門或者專兼職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人供應有關證明材料，并對申請材料的形式進展審核。其次十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法施行專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員供應以下證明材料后，醫(yī)療機構可以依據(jù)需要供應患者局部或全部病歷:一該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；二經(jīng)辦人本人有效身份證明；三經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關、司法機關、保險或者