XXXX病理科各項制度

1、XXXX 病理科各項制度一、病理科工作制度1、活體組織標本應及時用固定，注明科不及病員姓名，連同申請單送 病理科。2、送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。 做快速冰凍切片時，一樣應在前一日與病理科聯(lián)系。3、凡各科室需檢癌細胞的分泌物、穿刺標本必須新奇，取材后趕忙送 交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須潔凈，以免污染，混淆診斷。4、病理切片編號應長期儲存?；顧z大體標本一樣儲存半月。尸檢大體 標本一樣儲存數(shù)年，組織切片和蠟片以及有科研價值的標本均應分類整理， 長期儲存。5、活體組織檢查應于三至五日內發(fā)出報告，冰凍切片 30 分鐘內報告。6、院內借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)

2、療單位證明經醫(yī)務科批 準。7、尸檢按照解剖尸體規(guī)則執(zhí)行。二、病理科診斷室工作制度1. 診斷醫(yī)師應認真核對切片號， 切片數(shù)及申請單所填寫送檢的組織數(shù)是 否相符，不符者應趕忙與技術室取得聯(lián)系。2. 在閱片發(fā)覺存在制片質量咨詢題，及時反饋給技術室， 以便糾正。若 制片質量不佳阻礙診斷時，應要求技術室重新制片。3. 嚴格執(zhí)行診斷醫(yī)師的準入制度， 按規(guī)范執(zhí)行診斷醫(yī)師獨立簽名、 簽發(fā) 報告權。4. 對疑難病例科內第一組織會診讀片。 需送外院會診或參加讀片的病例 由負責診斷醫(yī)師復核同意后可送出。5. 所有病理診斷書應有診斷醫(yī)師親筆簽名。在簽發(fā)前，應認真核對， 以 防錯漏。6. 病理醫(yī)師一律不得簽發(fā)假診斷報告

3、。 如遇診斷書遺失等專門緣故， 經 科主任同意后方能夠補發(fā)7. 按規(guī)定時刻發(fā)送診斷報告書。若遇重取、深切、脫鈣、專門檢查時， 不能如期發(fā)出報告、診斷醫(yī)師應簽發(fā)“延緩病理診斷報告通知單” 。8. 病理診斷書送至各科室，由該科正式工作人員簽收。三、技術室工作制度1. 嚴格執(zhí)行技術室各項操作規(guī)程及查對制度， 切片完成后交付時， 做好 驗收記錄。2. 各種試劑、染液的配制，應嚴格按試劑配方進行，貼上統(tǒng)一標簽，注 明名稱、濃度、配制日期并建立技術室工作記錄。3. 組織脫水劑量要保證濃度及質量，要定期測定、定期更換。4. 貴重儀器設備專人保管，定期做好設備的清潔保養(yǎng)工作。5. 易燃易爆化學試劑避光存放，專

4、人保管。四、細胞室工作制度1. 嚴格執(zhí)行查對制度， 若發(fā)覺標本與申請單不符者應及時與送檢醫(yī)師聯(lián) 系。發(fā)覺干涸等不合要求的標本，一律不予收受檢查。2. 收到標本后，按照各種標本的不同操作規(guī)則和制片要求及時制成涂 片。3. 嚴格把握染片時刻，適時更換試劑，保證涂片染色清晰、質量穩(wěn)固。4. 建立疑難片讀片制度， 對疑難片科內集體讀片不能確定診斷， 可轉上 級醫(yī)院會診。5. 做好細胞學資料登記、 歸檔工作， 對惡性及可疑脫落細胞涂片加蓋玻 片封固儲存。6. 廢棄的細胞學標本應無害化處理。五、考勤制度 強化工作紀律，增強組織紀律觀念，確保各項工作順利進行。 本科人員應認真執(zhí)行院有關紀律考勤的各項規(guī)章制度

5、，切實做到賞罰 分明。本科室考勤人員在科主任的領導下，應堅持原則、秉公辦事，絕不承 諾弄虛作假。職工請假須本人申請 3 日內由主任簽署意見后報醫(yī)務科批準后方可離 開，休假期滿返崗，應辦理銷假手續(xù)，未經科主任和院人事科批準續(xù)假無 效。職工病假必須持有保健科大夫“病情證明” ，經科主任批準方可準假。 上班遲到、脫崗、無故不到崗，視情節(jié)輕重按照醫(yī)院有關規(guī)定予以懲 戒。休病假，事假，工休假，探親假，婚，產假等，應按國家政策規(guī)定執(zhí) 行?？浦魅蚊吭聭匆笕鐚崪蚀_地及時統(tǒng)計填寫考勤表，如發(fā)覺咨詢題 及時糾正。六、進修實習人員治理制度 按時上下班，不準遲到早退；上班時刻監(jiān)守工作崗位，不準擅離職守。 有事要請

6、假，否則視情節(jié)輕重給予批判教育，直至予以辭退。 上下班前主動搞衛(wèi)生。進修生要嚴格治理認真負責，要培養(yǎng)他們高尚的敬業(yè)精神，嚴謹?shù)墓?作作風，技術操作規(guī)范化和標準化，杜絕一切差錯或事故苗頭發(fā)生。負責他們的思想品德教育。要求他們熱情接待病人，用文明語言服務。 進修生要尊重老師和工作人員，虛心學習，努力工作。七、病理檔案治理制度（一）資料歸檔制度1. 醫(yī)師在診斷工作終止后，資料應及時歸檔。2. 所有送檢申請單及玻片資料，均必須進行登記，及時清點，分類、歸 檔。3. 文字資料按年份和順序裝訂成冊，上架或入柜。4. 如用運算機治理的，必須有資料備份。5. 切片必須晾干，才能歸檔，歸檔切片應按順序排列。6.

7、 蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。7. 歸檔蠟塊應按序排列， 編號標簽應朝上， 各種檔案柜不處應寫明年份 和編號。（二）借片治理制度1. 活體組織檢查及尸體檢查的文字資料， 切片，蠟塊原則上都要長期儲 存。如要銷毀儲存 20年以上的資料， 需經醫(yī)院有關領導批準， 并做好記錄。2. 細胞學檢查宮頸刮片， 胸腹水及痰涂片陰性片不保留外， 其余資料都 需長期儲存。2. 活檢和尸檢病理診斷按病名或病理改變錄入運算機。3. 科內人員借閱資料需經科主任同意，并在科室內進行查閱。5. 本院其他科室醫(yī)護人員借閱切片需經病理科主任同意，借閱人簽字， 及時歸還。6. 患者及其親屬需借切片會診，經科主任登記辦理，并

8、交納押金， 及時 歸還切片時，提供會診單位意見并保證切片完好后退還押金。7. 借用的切片應妥善儲存，患方借出的切片若有破舊、丟失等，應按規(guī) 定支付賠償金，并承擔相應責任。8. 蠟塊為無法復制的重要檔案，原則上不得外借。 第二章、病理科儀器治理制度及操作規(guī)程一、病理科儀器制度1. 對新購置的儀器，應第一熟悉其功能方可使用。2. 各種儀器均由專人專管并掛牌， 對無緣故損壞儀器設備者修理費由損 壞者自負。3. 經常保持各儀器的清潔，定期對儀器進行檢查、保養(yǎng)。4. 發(fā)覺儀器顯現(xiàn)故障時，應趕忙報告科主任，并通知設備科進行修理。5. 各儀器由專人使用， 不準外借。 各儀器均應嚴格按照操作規(guī)程進行操 作。6

9、. 發(fā)覺儀器運轉專門時， 應趕忙查找緣故，及時排除故障， 必要時應請 醫(yī)療設備治理科協(xié)助，由器械科修理人員簽收并注明修復日期，按時交付 使用。二、病理科各種儀器操作規(guī)程（一）顯微鏡使用與愛護制度 1日常使用啟用顯微鏡時應將顯微鏡放到平坦的案臺上。2接通電源，調劑光源，將檢驗物置于載物臺上，并用壓片夾緊壓兩3先用低倍接物鏡， 并將粗對光螺旋慢慢旋下， 及至鏡下目的物顯現(xiàn)， 再上下轉動細對光螺旋至目的物清晰為止。4若須放大，應旋轉鏡頭轉換器更換高倍鏡，嚴禁用手推動接物鏡進 行轉換鏡頭。5如須使用油鏡時，應在檢驗切片上滴加一小滴香柏油，將油鏡慢慢 旋下，至接物鏡與切片上的香柏相連接，檢測對象才可顯現(xiàn)

10、。檢測完畢應 用二甲苯擦去香柏油。6閱片終止后， 以二甲苯擦去載物臺上污垢。 將載物臺旋轉至最下方， 將鏡頭轉換器轉至無鏡頭或低倍鏡至載物臺。關閉電源罩上顯微鏡罩。7顯微鏡不宜直截了當暴露在陽光的照耀之下，以幸免物鏡中透鏡脫 膠而損壞。8接物鏡和接目鏡必須保持清潔，有灰塵時可用軟的鏡頭刷或洗耳球 吹氣；沾有污物時必須用擦鏡紙或細綢布輕擦。顯微鏡的表面應保持清潔，（二）石蠟切片機操作規(guī)程1. 打開切片機鎖定桿， 檢查機器是否運行正常。 將修整好的蠟塊樣品放 到夾持器上，擰緊固定螺桿，檢查調劑方向螺桿是否緊固。3. 將蠟塊固定于切片機頭上的夾座內， 調整到稍離開切片能夠切到的位 置上，注意蠟塊組織

11、切面與切片刀口要垂直平行。4. 再調整蠟塊組織切面恰好與刀口接觸，旋緊刀架，固定好機頭。按照 所需切片的厚度，選擇切片厚度的旋鈕 ,調劑粗調，使組織最大切面暴露， 調劑微調，連續(xù)切片。6. 搖動切片機手輪先進行修整切片，直到切出完整的最大組織切面后， 再進行切制。7. 手動切片時， 用右手轉動切片機手輪， 左手用毛筆托起蠟片進行切片 操作。8. 切下的蠟帶， 一端用鑷子輕輕拉起， 應盡可能將切片帶拉直展開，用 毛筆將蠟帶從刀口向上挑起，拉下蠟帶，然后輕拖鋪于托盤內。9. 切片完成后，用鎖定器將手輪鎖死，清理切片機，登記使用記錄本， 打掃衛(wèi)生。（三）電冰箱的使用與修理1. 應放置平穩(wěn)，離墻 10

12、 厘米，保證對流，勿傾斜 40 度。2. 調劑溫度時，不可一次調的過低，以免損壞儲存物品。3. 蒸發(fā)器內冰霜較厚時，應及時進行除霜。4. 箱內放置物品時，需留有一定的空間。5. 禁止放置易揮發(fā)性、強酸、強堿及腐蝕性等物品。6. 每月應將里外檫拭潔凈，保持清潔并遠離熱源。7. 機器顯現(xiàn)專門聲音時，趕忙拔去電源，通知設備科及時修理。（四）電動恒溫箱操作規(guī)程1. 每次使用前檢查箱內溫度，以保持溫度在所需的范疇內。2. 使用后必須將箱門關緊，機身表面應經常保持清潔。3. 及時清除各種異物，保持箱內清潔。4. 每天下班前認真、認真檢查電源，幸免發(fā)生火災等事故。5. 如遇到不致熱或調溫不升時，應通知設備科

13、及時修理。（五）離心機使用與愛護1. 使用前應保持電壓平穩(wěn)，離心機放置平穩(wěn)，無震動的平臺上。2. 轉動軸應保持平穩(wěn)，放置各種離心液時必須數(shù)量一致。3. 按下電源鍵，電源燈及停止鍵燈亮，風機開始轉動。4. 按下啟動鍵，啟動鍵燈亮，停止鍵燈關閉，機器處于啟動狀態(tài)。5. 轉動調速旋鈕，機器轉動；轉速表指示轉盤轉速。6. 分離操作終止，按下停止鍵，待轉盤停穩(wěn)后，打開離心器上蓋，取出 樣品。7. 使用完畢后，關閉電源鍵，檫凈灰塵，保持清潔。（六）自動脫水機操作規(guī)程1. 使用前應認真閱讀該機使用講明書和操作手冊。 脫水機放置位置應平 穩(wěn)。2. 設定好程序， 檢查液體瓶有無插緊， 石蠟必須過濾，每次用完后必

14、須 擦拭潔凈。2. 檢查加熱部分的水位，檢查試劑量是否足夠。3. 檢查提藍周圍有無大頭針外露， 以防提藍卡住。 每次用完后必須擦拭 潔凈。4. 經常檢查蠟缸內的石蠟是否在標準線，并及時添加或更換石蠟。5. 應經常保持脫水機清潔。廠家修理時應做好修理記錄。（七）攤、烤片機的使用與愛護 1用前應認真閱讀該機使用講明書和操作手冊。 2灘、烤片機放置位置應平穩(wěn)。 3灘、烤片機設置的溫度不要隨意更換。 4灘片機內用于灘片的水應用自來水，并注意經常更換，保持清潔。 5使用完后應關閉電源；發(fā)覺咨詢題及時向科主任報告。（八）自動脫水機的使用與愛護1. 全封閉式用前設定好程序，檢查液體瓶有無插緊。2. 浸蠟用的

15、石蠟是否足夠， 各種液體的量是否充分， 如有不足及時地補 充，同時查找緣故，及時反應給設備科或供應商，每次用完后必須擦拭潔 凈，按照工作實際標本的量，脫水液和石蠟由技術員靈活把握不定期地更 換。三、試劑配制與更換制度 更換、配制試劑必須詳細登記。 各種染料試劑應選用分析純以上的級不。 配好的試劑應盛于棕色磨口瓶內，需冷藏試劑應放置于冰箱內備用。 瓶簽上應標明試劑名稱，濃度和配制時刻。 廢棄試劑建議由專業(yè)公司回收，不得直截了當排入下水道。6. 各類試劑應進行定期更換，更換的時刻應按照標本的多少進行量化。7. 廢棄試劑建議由專業(yè)公司回收。 目前應排入具有污水處理功能的下水 道。四、病理科試劑與耗材

16、采購與治理制度（一）病理科試劑與耗材采購治理制度 1病理科常所購的試劑必須為正規(guī)生產廠家產品，試劑等級一樣為分 析純。定購范疇參照病理科常用化學試劑名目 。2專門染色的成套試劑按照需要訂購，并相對固定生產廠家或公司， 以保證結果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。3化學試劑應按照試劑的性質及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性， 揮發(fā)性的試劑應分區(qū)存放。4. 染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4C冰 箱內儲存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4C儲存時，應在試劑瓶外加套塑料袋， 并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。5. 配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮 發(fā)及有毒有害試劑時應在通風

17、櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑 的配制應遠離火源。6. 試劑配制必須嚴格按照配方進行配制， 稱量必須精確。 配制完畢后， 應在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標簽，并注明配制日期。7. 劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時應專人專柜保管。五、病理科化學試劑治理規(guī)范與制度（一）易燃品的治理規(guī)范1、易燃品存放地點嚴禁煙火，杜絕可能產生火花的一切不安全因素。2、易燃品要分類存放。經常檢查，防止因變質、分解造成自燃和爆炸 事故。3、在搬運時，要輕拿輕放，防止震動、撞擊、重壓、傾倒和摩擦，受 陽光照耀容易引爆的化學物品，要存放在陰涼地點。（二）劇毒化學品的治理規(guī)范1、劇毒藥品范疇按國家規(guī)定辦理。劇毒藥品貯存，

18、要設有專柜。2、劇毒藥品的保管，應有專人治理。藥品入柜存放和配發(fā)時，要及時登記，并追蹤使用過程3、保管人員在配發(fā)劇毒藥品時，要按藥品的不同化學性質進行防護， 操作完畢要清洗用具。必須分門不類保管，不準與其他藥品混放。4、劇毒藥品的瓶簽要有鮮亮、醒目的標志，防止搞混，發(fā)生事故。（三）化學試劑治理制度1. 病理要緊試劑如二甲苯、 乙醇等應減少可燃物品儲備量， 防止發(fā)生火 災的危險。2. 試劑應存放在通風良好，遠離火源的地點。3. 易燃物品不得與強氧化劑一同儲存，易燃物品不得放入冰箱儲存。4. 一旦發(fā)生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，趕忙用清水稀釋液體，開 窗通風。5. 對腐蝕性化學試劑如氫氧化鈉、鹽

19、酸、硫酸、甲醛等，工作人員在搬 運、分裝或使用試劑時，做到輕拿輕放，做好防護措施，帶防護鏡及乳膠 手套6. 試劑一旦誤與皮膚接觸，應趕忙除去遮擋的皮膚，用大量清水沖洗。六、醫(yī)療及設備安全防范制度 醫(yī)療安全人人有責，牢記安全意識，安全措施貫穿到每一個工作崗位。 嚴格執(zhí)行崗位責任制，按工作流程完成自己的任務。嚴格執(zhí)行雙簽字制度，室內和室間會診、討論等質操縱度。 顯現(xiàn)技術或診斷差錯趕忙匯報，采取主動措施糾正，將阻礙減少到最 低限度；技術水平咨詢題，采取學習、討論措施，達到提升目的。6. 大型設備使用、保養(yǎng)和保管要專人負責，落實到人頭。7. 嚴防設備等財產損壞、丟失。8. 嚴格按院級規(guī)定使用易發(fā)生失火

20、或用電傷人的電器。9. 嚴格執(zhí)行院級的安全、 防火等規(guī)定， 確保工作人員人身安全和財產安 全。七、病理科停電應急措施停電時包埋機、脫水機、自動切片染色儀、冰凍切片機無法運轉，報 告科主任，同時報告院電工班進行電路檢查、搶修或聯(lián)系供電部門及時解 決咨詢題。啟動有關儀器備用電源可連續(xù)供電。 手術快速切片由冰凍切片改為快速石蠟切片。 顯微鏡可利用備用顯微鏡采集自然光進行閱片。 無法完成制片程序轉為手工操作。八、病理科停水應急措施1. 接到停水通知后做好停水預備，同時盡可能多備使用水2. 突然停水時， 白天與修理科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報停水情 形，查詢緣故，通知及時修理。九、發(fā)生火災應急措施1

21、. 安全疏散在醫(yī)院統(tǒng)一指揮下進行， 幸免疏散中發(fā)生紛亂和擁擠， 減少 傷亡。2. 火災發(fā)生并得到確認后，應第一撥打“ 119”火災報警電話報警，告 知對方是哪個單位，哪棟建筑內何種物質發(fā)生火災。其次，通知本樓人員 指揮疏散工作。在采取火災撲救措施前，利用滅火器或消防栓進行火災初 期的撲救工作。3. 疏散順序以先著火層， 后以上各層， 再下層的順序進行， 以安全疏散 到地面為要緊目標。4. 應將疏散人員合理的向兩側樓梯分配，防止過度擁擠造成紛亂。5. 疏散過程中嚴格禁止使用電梯疏散樓內人員。第三章 病理科崗位職責一、病理專業(yè)技術人員職責 （一）主任（副主任）醫(yī)師職責1. 在科主任領導下，負責指導

22、本科的醫(yī)療、教學及科研工作。2. 負責院內、外疑難病例 （組織病理學、冷凍切片、細胞病理學及尸檢 ） 的診斷及會診；審核下級醫(yī)師的重要診斷報告，主持并指導科室的學術活 動，組織臨床病理討論會。3. 學習、把握國內外醫(yī)學先進體會和技術， 指導并主持開展科學研究和 技術革新工作，參與本科人員的技術考核工作。（二）主治醫(yī)師職責1. 在科主任及上級醫(yī)師的指導下，承擔常規(guī)病理診斷簽發(fā)報告書。2. 在上級醫(yī)師指導下， 負責冷凍切片的術前聯(lián)系工作， 參加冷凍標本的 取材及切片初診工作，高年資主治醫(yī)師可酌情獨立承擔冷凍切片的診斷工 作。3. 承擔常規(guī)病理標本的大體標本檢查和尸檢工作。4. 主動參加本科室的科研

23、活動， 學習和運用國內外的先進體會， 在實際 工作中開展新技術、新項目。5. 協(xié)助上級醫(yī)師做好低年資醫(yī)師、進修生等的輔導及教學治理工作。（三）住院醫(yī)師職責1. 在科主任領導下及主治醫(yī)師的指導下進行工作，負責尸檢和活檢工 作，認真做好病理診斷，發(fā)出病理診斷報告。2. 發(fā)覺疑難咨詢題及時請示上級醫(yī)師。3. 參加臨床病理討論會， 做好討論記錄， 擔任一定的科學研究及教學任 務，4. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。（四）主任（副主任）技師職責1. 負責制訂病理技術室的建設及進展規(guī)劃。2. 負責病理新技術的開發(fā)及應用。3. 熟知各項技術室工作并指導各項技術工作，解決各種疑難技術咨詢

24、題。4. 組織技術室人員學習，提升業(yè)務能力。5. 負責制訂進修技術人員的培訓打算，具體落實安排及指導。6. 組織技術室開展科研工作及參加科內外科研工作。7. 在科主任領導下負責儀器、設備、試劑等的選購工作。（副主任技師按分工履行主任技師崗位職責的相應部分 ）（五）主管技師職責1. 獨立承擔合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2. 獨立承擔 20 項以上組織化學染色工作。3. 獨立開展免疫組化技術工作。4. 協(xié)助上級技師承擔輔導進修技術人員的教學工作。5. 在上級技師指導下，獨立開展或參加有關科研工作。6. 參加大體標本檢查及尸檢工作， 協(xié)助醫(yī)師做好臨床病理討論會前的預 備工作。7. 在主治醫(yī)師

25、指導下，承擔或參加大體標本攝影及大體標本制作工作。8. 承擔儀器的修理、保養(yǎng)工作。（六）技師職責1. 獨立承擔合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2. 在上級技師指導下，參加或承擔部分主管技師的工作。3. 在沒有專職檔案治理員、 文秘相應編制的科室， 應按照實際需要分不 承擔以下任務、資料歸檔、各項登記工作、診斷報告書的打印及發(fā)送等。二、病理科崗位職責（一）科主任職責1. 在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研及行政治理工作。2. 制訂并組織實施本科進展規(guī)劃及日常的工作打算， 經常督促檢查， 按 期總結匯報。3. 督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程， 保證診斷結果 準確，嚴防差錯

26、事故。4. 參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。5. 參加會診和臨床病理討論會，經常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見， 改進工作。6. 督促科內人員做好病理資料的積存和保管工作， 搞好登記、統(tǒng)計工作7. 負責組織本科人員的業(yè)務訓練和技術考核， 培養(yǎng)和提升本科人員的技術水平；對本科人員提出升、調、獎、懲的具體意見。8. 學習、了解國內外先進體會，開展科學研究和技術革新工作。 （二）細胞室人員職責1. 在科主任領導下，負責本室的醫(yī)療，教學，科研及其他治理工作。2. 認真落實科室制定的進展規(guī)劃及工作打算， 起到良好的帶頭和監(jiān)督作 用。3. 監(jiān)督本室工作人員， 遵守各項規(guī)章制度， 技術操作技術規(guī)程及質量

27、操 縱，幸免差錯事故。4. 參加疑難病例的檢查工作，參加會診和臨床病理討論會。5. 與臨床科室緊密聯(lián)系，虛心聽取各方意見及建議，及時改進工作。6. 參與并監(jiān)督本室病理資料的存檔、統(tǒng)計工作。7. 負責指導本室工作人員促進其專業(yè)技術提升。8. 主動主動學習，了解國內外細胞學（病理）先進技術及體會。（三）技術室人員職責1. 在科主任領導下，負責本科技術室教學實踐及日常工作的治理。2. 認真落實科室制定的進展規(guī)劃及工作打算起到良好的帶頭監(jiān)督作用， 負責技術室常規(guī)切片試劑的選購工作。3. 監(jiān)督本室工作人員， 遵守各項規(guī)章制度， 技術操作技術規(guī)程及質量操 縱。4. 組織技術室工作人員學習， 提升業(yè)務能力，

28、 并參加會診和疑難切片病 理討論會。5. 提倡定期與診斷室共同閱片，相互促進。6. 負責指導本科室工作人員，促進其專業(yè)技術提升。7. 主動主動參加國內切片質量評比。8. 主動主動學習了解國內外技術及體會。第四章 病理科工作程序規(guī)范 一、病理標本接收制度1. 收集標本時，查對單位、姓名、性不、標本、固定液 ,認真核對每例 申請單與送檢標本是否一致，關于送檢的小標本必須核對送檢容器內組織 的數(shù)量，發(fā)覺疑咨詢時，趕忙與送檢科室聯(lián)系。如申請單填寫字跡潦草或 有疑咨詢時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。如標 本和申請單填寫均合格，同意標本，并登記雙方簽字。2. 認真查閱申請單的各項是否填

29、寫清晰， 關于申請單有重要項目空缺或 未填寫，應及時讓臨床醫(yī)師補寫。接收時第一嚴格審查申請單各項填寫必須齊全。3. 核實標本與申請單記錄是否相符。一次接收同一例患者的申請單和 標本。4. 對送檢標本因未及時固定而致嚴峻自溶、 腐敗，及時通知臨床大夫并 退回。5. 申請單與有關標本未同時送檢者和標本上無患者姓名、 科室等標志或 申請單填寫的內容與送檢標本不符合或填寫字跡潦草不清，標本不予接收。6. 檢查盛裝標本的容器是否合適，標本是否及時、充分浸泡固定（ 10% 的中性福爾馬林作固定液） ；大標本可在不阻礙要緊病灶的情形下剖開固 定，并添加固定液。 7.關于微小標本， 必須認真核對是否確有組織及

30、其塊數(shù)。8. 核實無誤后才能接收，編號登記，標本安全存放，并讓接收者簽收。9. 取材終止后病理醫(yī)師應向技術員當面交付組織塊， 并點清塊數(shù)， 記錄 在交接工作單上，技術員簽收。10. 有要求專門處理的標本（如脫鈣等）應當向技術組講明并作文字記 載。二、病理標本查對制度1. 收集標本時，所負責的技術員要查對病人的姓名、性不、年齡、病 案號、科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)， 有無固定液，如申請單填寫字跡潦草或有疑咨詢時，病理科可拒收標本并 請送檢醫(yī)師核實后再送檢。2. 取材前， 技術員應將當日取材標本的申請單編號， 標本排序并與申 請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再

31、次核對標本的姓名、聯(lián)號 及送檢標本數(shù)。如有疑咨詢，可請標本收取者核對，無誤后再取材。3. 標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄用材塊數(shù)，做好記錄， 取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟 塊總數(shù)，核實無誤后技術員放入脫水機中。有脫鈣應在申請單注明，標本 及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。4. 技術員包埋組織蠟塊后， 蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單 再次核對。5. 制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師， 如有脫 片等專門情形，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。6. 醫(yī)師在診斷過程中，如有疑咨詢，專門在申請單填寫不全或與臨床 診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)

32、師聯(lián)系。7. 診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性不、年齡、科 室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？” 號標明。三、病理標本取材與記錄制度取材者應穿戴好手套、口罩。取材者與接收者一起，逐例按申請單的記載，認真核對標本的內容和 數(shù)量是否一致。如有誤差，應趕忙反饋，查明緣故，妥善處理。在取材操作過程中，注意臨床大夫有無專門要求，進一步核實。發(fā)覺 咨詢題及時解決，必要時請臨床醫(yī)師前來辨認標本，協(xié)助確認病灶，無疑 咨詢后再進行檢查、取材。取材醫(yī)師對標本看、觸、測量并切取，詳細地描述標本大小、形狀， 表面和切面的顏色、硬度、病變部位、特點和周圍組織的關系等。盡可能地

33、詳細記錄用材的描述、測量數(shù)據(jù)和重量。認真記錄專門部位 取材情形并嚴格編號區(qū)分，保證取材塊與其病例一致，最后核實總塊數(shù)， 予以記錄。所有標本檢查完畢后必須清潔工作桌面和地面，用紫外線燈消毒半小 時。7. 切組織時做到“三對” 、“三查”，即對姓名、對病理號、對組織；查 標本取自何處、查臨床大夫的診斷即專門要求。8. 病理醫(yī)師在對每例標本進行取材前， 應與記錄人員認真核對該例標本 及其標本與申請單的有關內容是否一致。9. 取材時要盡量保持標本完整， 不同部位均要取材制片， 專門注意取病 變與正常組織交界，幸免取壞死組織。細小組織要用濾紙或紗布包好，以 免制片過程丟失。10. 每例標本取材前后，應用

34、流水完全清洗取材臺面和有關器物，嚴防 檢材被無關組織污染。病理醫(yī)師在取材后，應核對取材內容。11. 標本取材后剩余組織應置于適當容器內，妥善儲存，一樣儲存至病 理學診斷報告書發(fā)出兩周。四、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序（一）蠟塊、切片及取材的規(guī)定1. 技術人員應在脫水前核對取材總塊數(shù)。 如為自動化操作應于包埋前核 對取材總塊數(shù)，發(fā)覺不符時，應與取材者聯(lián)系，共同清查。2. 包埋時，應嚴格分件包埋，并同時包人相應的小號碼，切勿包錯。不 得今后歷不明的碎 織塊 （屑）任意包人，以防包埋過程中的污染。3. 切片、裱 （貼 ）片應嚴格分蠟塊完成，切忌在裱 （貼 ）片水內殘留上一切 片的

35、碎片，以杜絕裱 （貼 ）片過程中的污染。4. 裱（貼）片時，必須注意蠟塊編號與載玻片上編號的完全一致，杜絕因 編號錯誤導致的誤差。5. 封片完畢后， 應加貼有編號之標簽。 標簽的編號必須與載玻片的編號 完全一致。6. 全部工作完畢后， 技術人員在制片人欄內簽字， 并將蠟塊按順序歸檔。 如有專人保管欄案，則由保管人員核對蠟塊總數(shù)與取材總數(shù)，兩者相符合， 由保管人員簽字歸檔。7. 收集標本時，技術員要注意查對病人的姓名、性不、年齡、病案號、 送檢單位 /科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)， 有無固定液。如申請單填寫字跡潦草或有疑咨詢時，病理科可拒收標本并 請送檢醫(yī)師或患者核實

36、后再送檢。8. 取材前， 技術員應將當日取材標本的申請單編號， 標本排序并與申請 單順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本 數(shù)。如有疑咨詢，可請標本收取者核對，無誤后再取材。9. 標本取材時， 要做好大體標本的描述及記錄用材塊數(shù)， 并在申請單做 好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊 編號及蠟塊數(shù)，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單注明，標 本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。10. 技術員包埋組織蠟塊后， 蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單再次核對。11. 制片后，切片與申請單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等專門 情形，在申請單上注明，由技術員

37、負責重新制片。12. 醫(yī)師在診斷過程中，如有疑咨詢，專門在申請單填寫不全或與臨床 診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。13. 診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性不、年齡、科 室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？” 號標明。14. 報告打印后，病理醫(yī)師應認真核對患者的姓名、性不、年齡、科室 及病案號、臨床診斷、送檢部位及病理診斷結果，無誤后在報告單上簽名， 發(fā)放報告。（二）病理組織處理及制片制度1. 巨檢終止后清點數(shù)，記錄并雙方簽字接收。2. 組織包埋完成后必須進行清點蠟塊數(shù)量3. 大標本固定時刻不得少于 6小時；小標本不得少于 3 小時。4. 固定液必須及

38、時更換， 固定后必須流水沖洗。 固定、脫水溫度不得高 于 37° C。5. 試劑必須及時更換6. 切片厚度 3-5 微米，切片完整無污染，無皺褶。7. 胃鏡、纖支鏡等小活檢組織切片必須作連續(xù)性切片。8. 組織片貼附， 應在除去標簽位置后玻片的中間。 封固前必須經酒精充 分脫水、二甲苯透亮、濕封。封片時不得有氣泡，不得有樹膠外溢。9. 標簽必須貼于玻片左側，編號字跡必須清晰。10. 切片完成后交付醫(yī)師時必須按照記錄當面清點。對每天的切片進行 檢查，發(fā)覺質量咨詢題及時登記并要求整改。五、病理科活體組織檢查工作流程 1認真做好標本接收工作；嚴格查對；及時登記、編號，必須保證申 請單、標本、

39、號碼標簽及登記本號碼四者的完全一致；加足福爾馬林固定 液，大標本表面復蓋沙布；2當天下午檢查標本；每例標本檢查時需再一次核對，檢查時需做好 詳細記錄；3標本檢查完后進入制片程序，必須保證標本和號碼標簽進入同一脫 水標本匣內。4在整個制片過程進行程序中必須始終保持號碼標簽與標本不分離， 在送出切片前需再次核對。5在接到標本的 5 天內完成病理診斷，發(fā)出報告；在進行顯微鏡檢查 及抄寫，打印報告時必須再次進行核查；疑難病例及需要進行專門檢查的 病例或需脫鈣的病例按需要可延遲發(fā)報告時刻；冰凍一切片 30 分鐘內發(fā) 出報告。6. 大體標本保留至發(fā)報告后一周，切片，蠟塊及申請單長期儲存。六、病理標本接收、

40、固定及登記制度（一）收檢標本時必須認真檢查：1. 送檢的標本和送檢單上所寫的是否符合（常規(guī)、 冷凍、細胞學檢查或 其他）；2. 送檢標本容器上是否貼有病人的姓名 （或送檢單聯(lián)號） 和病案號及部 位的標簽；同一患者同時取有數(shù)種組織，或同一組織由不同部位取出，是否應分盛容器，分不注明。是否在病理送檢單上注明送檢標本的份數(shù)及部 位。3. 標本是否已固定，固定液的種類和量（固定液的量為標本的35 倍）是否合適。4. 送檢單是否安要求逐項填寫清晰， 字跡是否清晰易于辨認。 若發(fā)覺有 錯誤、疑咨詢或不符合要求時，應趕忙查詢清晰或做適當處理。5. 合格者即簽收，如標本已干涸或腐敗，則不應接收。6. 標本采集

41、、送達、固定有時刻記錄（時刻精確到分鐘） 7標本同意人和送標本人有登記及簽字。（二）固定：一般病理檢查標本一樣用 10%的中性甲醛固定液固定。 固定液的量許多于組織體積的 3-5 倍，專門要求除外。 標本從離體到固定時 刻不宜超過半小時?？涨粯吮竞痛蟮膶嵸|性臟器必須及時切開，固定過夜， 翌日取材。（三）原則上不接收口頭申請的標本，專門情形下，可先按流程接收 和處理標本，需在限定的時刻內（如 24 小時）補充書面病理申請單，否則 不應出具書面病理報告。（四）對當日送檢整體臟器或大件新奇標本由當日值班醫(yī)師進行適當 處理，使標本保持良好的形狀和充分固定：（五）收到標本后按標本性質分類編號：1. 活體

42、組織檢查標本編號流水號。2各種體液、穿刺液、刮片及刷片等檢查標本編號以“ C”為字首+年 份+流水號。3尸體解剖標本編號以“ A”為字首+年份+流水號。（六）登記：各類標本電腦編號登記，并將標本按順序放置在規(guī)定的 地點，以備處理及檢查，不得遺失。七、病理科細胞學檢查工作制度和流程 1收取標本后及時編號、登記，確保申請單、玻片和登記本三者編號的一致2宮頸刮片及時進行固定、染色；胸腹水、尿標本先離心沉淀，取沉 淀物涂片后固定染色；痰液標本應盡量選擇有血絲部分或顆粒狀固體物制 作 2-3 張涂片進行固定染色；纖維支氣管鏡、肝穿涂片要保證厚薄平均。3診斷醫(yī)師閱片前及書寫報告單時需再次進行核對；顯微鏡檢

43、查應按 從左到右，從上到下順序閱片，防止遺漏。4腫塊、淋巴結及甲狀腺等部位穿刺應用細針穿刺，躲開大血管；做 好患者心理工作，防止暈針；穿刺物及時平均涂片，盡量不取血性液體涂 片。5疑難病例需重復涂片檢查，宮頸刮片當天發(fā)出報告；疑難病例或其 他專門情形將延遲發(fā)報告時刻。八、病理報告書表述的差不多類型、登記、歸檔及審核制度 (一)病理學診斷報告書表述的差不多類型：(1) .1類：檢材部位、疾病名稱、病變性質明確的病理學診斷(2) .n類：不能完全確信疾病名稱、病變性質，可在病變名稱知情冠 以：“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提升為”“可能為”、“疑為”之類 的詞語。(3) .皿類：檢材切片所

44、顯示病變不足以診斷為某種疾病，只能進行病 變的形狀描述。(4) .W類：送檢標本過于細小、破裂、固定不當、自溶等，無法做出 病理學診斷。(二) 病理診斷書的登記1. 病理診斷書發(fā)出后，應及時將診斷意見在登記本上登記。2. 病理申請單及有關文字資料(如會診意見等)應及時整理歸檔。3. 檔案治理應力求規(guī)范、完整。4. 文字及書面檔案應時期性裝訂成冊，便于查閱。5. 采納微機存檔者，應專人操作。病理切片及蠟塊應及時歸檔，6. 病理切片與蠟塊的存檔時刻應在 20 年以上，最長儲存時刻報請醫(yī)院 領導批準。(三) 病理診斷書的歸檔1. 所有送檢單病例必須進行登記，用運算機治理，要有文字打印材料。2. 切片

45、必須晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應按序排列，3. 蠟塊必須在切面封上蠟后入柜，歸檔蠟塊應按序排列編號標簽應朝 上，以利查找。5. 各種檔案柜不處應寫明年份和編號，以利查找。7. 各種送檢單應及時清點，歸類（細胞學檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、 會診切片等）， 按年份和順序裝訂成冊入柜。（四）病理診斷審核制度與質量操縱1. 病理診斷報告內容應包含有患者的差不多情形、 大體標本病變和鏡下 病變要點描述、與病理診斷有關技術的檢查結果和其他，詳見臨床病理 操作規(guī)范。2. 病理學診斷報告書的文字表述力求嚴謹、恰當、精練、條理和層次清晰。關鍵性文字，例如“癌” 、“瘤”、“陽性”、“陰性”和數(shù)字等，要認真

46、 核對，不得有誤。3. 運算機打印的圖文病理學診斷報告書提供的病變圖象要準確，具有典型性。4. 病理工作人員一律不得應有關人員要求出具假的診斷報告或已簽名 的空白報告單。原報告單如果遺失，經病理科負責人同意后方可補發(fā)。5通常情形下常規(guī)病理診斷報告應在接到標本之日起35工作日發(fā)出。凡因補取材、深切、特染、做免疫組化、脫鈣、延長固定會診而不能 如期發(fā)出報告時，應口頭通知臨床科室或發(fā)出“遲發(fā)病理診斷通知單” ，講 明遲發(fā)緣故。6. 病理診斷報告書由主管病理醫(yī)師簽發(fā)后，應有上級醫(yī)師進行審核簽 字后，才能發(fā)送臨床科室。7. 病理診斷報告發(fā)出前， 應及時將診斷結果登記在登記本上。 住院患者 的病理學診斷報

47、告書應發(fā)送至有關臨床科室，并履行簽收手續(xù)。8. 病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一樣不予補發(fā)； 必要時經病理科主任同意能夠抄件形式補發(fā)。（五）病理診斷復查制度1. 建立病理診斷二級復查制度。 住院醫(yī)師負責初檢， 病理主治醫(yī)師以上 負責復檢。2. 滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、 多發(fā)病的病理報告， 對少見 病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員 簽發(fā)。3. 冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4. 專門病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5. 經二線復查仍有疑咨詢的病例， 可組織全科討論， 并請專家或安排外 院會診。6. 院外會診均由副主

48、任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7. 報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。8. 病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。9. 病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時， 一樣不予補發(fā)。必要時， 由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后補發(fā)。（六）臨床病理討論制度1 選擇適當?shù)拈T診、 在院或已出院（或死亡）的病例舉行不定期的臨床 病例（臨床病理）討論。2 臨床病例討論，能夠一科舉行，也能夠多科聯(lián)合舉行。3 每次臨床病例（臨床病理）討論時，必須事先做好預備，負責主治的 科室應當將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論 的人員，預作發(fā)言預備。4 討論時由主治科室的副主任

49、醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任主持， 負責介紹 及解答有關病情、診斷、治療等方面的咨詢題并提出分析意見（病歷由住 院醫(yī)師報告）。會議終止時由主持人作總結。5 臨床病例（臨床病理）討論會應當有記錄，建立專門的討論記錄本， 可將討論內容全部或摘要歸入病歷內。九、病理科會診制度（一）科內會診制度：1. 主檢醫(yī)師不能明確診斷；臨床與病理診斷不符。2. 初次診斷為惡性腫瘤的病例； 一組病理醫(yī)師中兩人或多人的診斷意見 不一致。3. 患者要求得到另外一位醫(yī)師的意見； 臨床醫(yī)師要求傾聽另外一位醫(yī)師 的意見。4. 病理科醫(yī)師遇有疑難病例，應爭取在科內進行會診。5. 經院內疑難病例會診仍未作出最終明確診斷的病例，協(xié)助患者

50、或家 屬攜帶病理切片到外院、外地有關病理專家處會診，以利提升疑難病變診 斷水平、防范診斷失誤。6. 會診意見應記錄或附貼于該例病理檢查申請單后，一并歸檔。（二）科外（院外）會診制度：1. 同意外院個人、 單位送檢的病理切片會診， 由高級職稱的病理醫(yī)師簽 發(fā)會診報告。2. 對診斷時刻較久的病例， 應考慮到當時對疾病的認知程度、 當時的技 術條件和診斷標準，對疾病進行一定的講明。3. 診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。4. 需要做補做免疫組化、 專門染色和分子病理檢查才能明確診斷時， 應 當向患方講明收費標準、檢查需要的時刻，并征得患方同意。5. 電話咨詢中只告知會診報告是否差不多簽出， 不得透露

51、報告內容， 愛 護患者隱私。十、臨床病理討論制度1. 凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行 討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2. 疑難病例包括確診困難或療效不確切、 專門病人的診治， 由?？漆t(yī)師 提出，經?？浦髦吾t(yī)師查房后仍未能解決咨詢題的病例。3. 科內疑難病例討論由科主任， 召集科內有關的人員進行討論， 討論內 容應包括：目前的擬似診斷、下一步需要進行的有關檢查和治療、是否轉 （科）院、是否申請全院會診或請上級醫(yī)院來院會診。4. 科內討論后仍不能解決咨詢題的， 應及時報告醫(yī)務科， 由醫(yī)務科組織 全院大討論，并將討論結果向業(yè)務副院長報告。5. 全院疑難病例討論時，

52、負責主治的科應將有關材料加以整理， 盡可能 作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言預備。6. 負責主治的住院醫(yī)師必須詳細做好討論記錄， 能夠全部或摘要歸入病 歷內，并按時完成討論中決定的各種檢查和治療措施。十一、病理細胞學檢查與診斷制度 （一）病理科細胞學檢查制度1. 細胞學檢測材料使用腫瘤或脫落細胞檢查申請單應單獨編號。2. 細胞學送檢材料按規(guī)范化操作提升陽性率。3. 涂片在固定、染色中切忌污染或錯號。 （二）細胞病理學診斷制度1. 從事細胞病理學診斷的醫(yī)師必須是經執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2細胞學診斷也可按確信性（I類）、意向性（H類）、技術性（皿類）和無法 作出類）診斷四類。報告應盡量

53、采納診斷性名稱，如有可能還應講明類型， 查見癌細胞時，盡量提示分類。3. 細胞病理學診斷有一定的局限性，陰性結果并不能否定病變的存在。4. 不能確診時， 可提請再次送檢，或請外院會診，必要時進一步做活組 織檢查。5. 細胞病理診斷報告書應在 2 個工作日內發(fā)出， 疑難病例和專門病例除 外。十二、病理細胞學診斷規(guī)范、準確的有關制度與流程 接收院內外送檢的細胞學標本并簽收，認真核對病人姓名、科室及標 本與申請單是否一致。針吸細胞學穿刺時，做好消毒并按規(guī)范操作。 編號后及時離心、涂片、固定、蘇木素伊紅染色后，封片編號。 閱片前認真閱讀申請單各項內容，認真閱讀全片內容，結合臨床寫出 診斷報告，細胞病理

54、診斷報告在 2 個工作日內發(fā)出，疑難病例和專門病例除外。 細胞學篩查工作由具有資質的篩查員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。 細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質的病理醫(yī)師完成。報告發(fā)出后，及時將涂片及申請單歸檔。 十三、病理科知情同意制度 病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權，醫(yī)務人員應尊重病 人的合法權益，執(zhí)行本制度。履行知情同意手續(xù)的應為本科具有執(zhí)業(yè)資格的人員，在病人需進行術 中快速冰凍檢查之前，由我科醫(yī)師或臨床主管大夫向病人本人或直系家屬 充分講明術中快速冰凍檢查的必要性及可能顯現(xiàn)的誤診率，征得病人或家 屬同意后簽署知情同意書。知情同意書由病人本人簽字，本人不能簽字時由本人托付的直

55、系親屬 或有關法律規(guī)定的有關人員簽字方可生效。第五章、病理診斷質量操縱治理制度一、病理質操縱度 為連續(xù)提升病理診斷準確率及病理醫(yī)師病理診斷水平，減少差錯發(fā)生， 按照有關標準力爭達到病理切片優(yōu)良率 90%，活檢病理診斷準確率9 9%,細胞學病理診斷準確率85%，冰凍切片與石蠟切片診斷符合率9 5%，制定如下措施：1. 每月對病理切片進行抽查評分, 找出存在咨詢題, 制定改進措施并糾 正。2. 病理學診斷報告書由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師 簽發(fā),常見病的診斷也可酌情準予資格相當?shù)母吣曩Y病理住院醫(yī)師簽發(fā)。3. 診斷報告書上應有主檢醫(yī)師親筆簽名, 難以明確診斷的應行科內會診 或院外會診。

56、4. 每月統(tǒng)計分析手術前后的診斷結果,統(tǒng)計診斷的符合率,分析緣故, 制定改進措施。5. 每月統(tǒng)計分析活檢對比的細胞學診斷結果、符合率,分析不符緣故, 制定改進措施。6. 每月統(tǒng)計冰凍診斷與石蠟切片診斷符合率， 分析不符緣故， 制定改進 措施。7. 對少數(shù)經會診不能明確診斷的，應力爭做到病人隨訪。8. 科內每年召開一次質控小組會議進行總結。二、病理科醫(yī)療質量質控及審查制度 病理科是醫(yī)院重要的輔助科室，病理診斷準確率的高低直截了當阻礙 患者的治療與預后。因此，病理科的全體職員對各項工作做到規(guī)范化、程 序化、標準化，嚴把質量關，杜絕事故，把差錯和誤診率降到最低程度。 為此，特制定以下制度：醫(yī)療質量治理實行主任負責制。 嚴格按照醫(yī)院、科室制訂的規(guī)章制度、操作程序、工作規(guī)程和服務流 程工作。設置質量治理組，防止和處理各種咨詢題。 嚴格實行標本查對制度。從標本的接收、登記、取材、制片、診斷、 發(fā)報告等，必須逐條查對。嚴格執(zhí)行病理報告二級審核制度。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師職責 規(guī)定簽發(fā)報告，對疑難病例實行逐級審核。對疑難病例建立會診制。三、病理科質控標準1. 每月統(tǒng)計冰凍符合率， 活檢符合率，細胞學符合率， 分析不符合緣故， 提出改進措施。2. 每月對組織切片進行抽檢并統(tǒng)計優(yōu)良率，分析緣故及改進措施。3. 對試劑治理，配置進行記錄并每月檢查。4. 每周進行