XX年慢性病管理工作計劃

1、xx年慢性病管理工作計劃2016年慢性病管理工作計劃1、2016年慢性病管理工作計劃為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng), 對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因 素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹 落實好國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范及上級有關部門要 求，結合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內居民總戶數(shù)和總人口數(shù)。2、為轄區(qū)內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30% 的基礎上，今年要求完成80%,力爭100%。3、通過建檔，掌握036個月兒童、孕產婦、高血壓、 2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實 行分類指導和管理

2、。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上 報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、6 5歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、 造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%,并達到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理, 要求開

3、展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和 免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次, 特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔 案內容，不得缺項漏項。5、認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行 為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上 報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上 報、匯總要求開展村建檔率均要達到9 5%以上，力爭100 %。3、對2型糖尿病患

4、者每年進行一次健康體檢和免費血 糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根 據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不 得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上 報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內重性精神病患者的基數(shù)，并登記 造冊上報匯總。2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率 達到95%以上，力爭100%o3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血 糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根 據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不 得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善

5、記錄、整理、保存、上 報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。2、2016年慢性病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速， 高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和 患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患 者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因 此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心 則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的 手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的 效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核 目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的 道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年

6、慢性病管理工作計劃。一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡對糖尿病和 高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管 理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種 方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿 病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高 血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿 病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖 尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼, 個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助 診斷、個體化治療、提供

7、技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理 高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿 病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿 病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率 達到90%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記 錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿 病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜 合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢

8、、基層衛(wèi)生院 的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓 等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化 管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體 格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范 的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基 層高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和 非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范 中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定 后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管 理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支

9、持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治 療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填 寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非 藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診 到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療 和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患 者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高 血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對

10、高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高 高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解, 給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人 群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血 壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防 治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和 健康生活方式講座、義診等

11、活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓, 以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病 隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，3 5歲患者首診 測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相 關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制 情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室督導和考核，考核 意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室要制定內部

12、的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。3、2016年慢性病管理工作計劃20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務規(guī)范化管理再上新臺階 的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預防 是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據(jù)慢性病 防治要求，結合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。一. 工作目標1落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;2. 加大社區(qū)醫(yī)務人員慢病防治知識培訓；3. 利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式, 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；4加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等 于 80%；5加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖

13、尿 病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿 病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大 于等于 2015年健康教育、慢性病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速， 高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、 致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社 會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要， 而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治 工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區(qū)20 15年創(chuàng) 省級慢病示范區(qū)領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要 性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理 基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點

14、，采取指派專人管理，成 立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢 性病管理計劃如下：、老年人管理、督導1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包 括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者 納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納 入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進 行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。二、高血壓管理、督導1、對35歲以上人群實行門診首診測血

15、壓，對血壓異常者應登記造冊。2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進 行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查,并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血壓控制情況。三、糖尿病管理、督導1、重點對35歲以上人群進行篩查。2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2 型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問 病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲 食、運動、心理等健康指導。3、每年至少進行1次

16、較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和 口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健 康指導。4、管理人群血糖控制情況。四、重性精神病管理、督導1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。2、在專業(yè)機構指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4 次。3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查,可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電 圖。4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1

17、次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指 導，實施康復訓練；發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處 理或指導轉診，并進行危機干預。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安 全問題等內容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教 育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育 咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內 容。2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座， 講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心 健康的行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應對的宣傳 教育。六、死因監(jiān)測管理、督導1. 轄區(qū)內上報死亡人數(shù)達標率是否有6%oo2.

18、 轄區(qū)內上報死亡及時率是否大于50%。3. 轄區(qū)內上報死亡報告完整率是否大于95%0祁東縣第三人民醫(yī)院2 015年慢性病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速， 咼血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨 勢，致殘率、致死率明顯增高，嚴重影響患者的身心健康 并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的 防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢 性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病 的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我 院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支 持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)省 衛(wèi)生

19、廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局有關文件的精神要求和國 家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范結合我院的實際特制定今 年慢性病管理工作計劃。一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，對本鎮(zhèn)所有235歲以上 的居民首診測血壓。利用本院現(xiàn)有網絡對糖尿病和高血壓 的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作 制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種 方式，對本鎮(zhèn)所有$35歲以上的居民測血壓、測血糖、 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早 診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高 血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿 病患者

20、的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖 尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著 眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院 協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪 管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿 病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿 病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記

21、錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院 的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓 等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范 的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基 層高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和 非藥物治療方案。

22、當患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范 中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定 后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管 理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填 寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非 藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診 到上級綜合醫(yī)院，并填好轉診記錄。待病情穩(wěn)定后再轉回 村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理 計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、高血壓

23、、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常 診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高 血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高 高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解， 給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、 糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人 群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血 壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立

24、高血壓、 糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換1次內容，制作高血 壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛(wèi)生室、農 貿市場等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血 壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村、居委會開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治 指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培 訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病 隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，3 5歲患者首診 測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，

25、高血壓、糖尿病相 關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制 情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室督導和考核，考核 意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。祁東縣第二人民醫(yī)院2015年1月1日孟石嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 慢性病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速， 高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和 患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患 者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因 此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重

26、心 則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段, 基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效 果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目 標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道 路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢 性病管理工作計劃。一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡對重性精神 病、糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作, 制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實 到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種 方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿 病的早診率和早治率。3、加強高血壓、糖尿

27、病患者的隨訪管理，提高高血壓、 糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者 的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并 發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼, 個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病 管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿 病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿 病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率 達到

28、90%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記 錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患 者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用建立 基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層 免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高 血壓、糖尿病患者。不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院公共 衛(wèi)生人員進行業(yè)務培訓，并深入村社開展重性精神疾病診 斷排查工作，提高重點精神疾病的管理率和規(guī)范管理率。2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、 糖尿病重性精神病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理

29、。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診：對檢出的高血壓 患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根 據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實 行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對 高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者 岀現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉 診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù) 治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者 進行自我管理的技術支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出的糖尿病 患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需 要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者 管理卡。對糖尿病患

30、者實行藥物和非藥物治療。當患者出 現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待 病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病 患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高 血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康 體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿 病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高 危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康 教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群 對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康 方

31、式的指導，定期測量血壓，血糖。基層一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求, 在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康 的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危 險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi) 生日” “高血壓日” “世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢 性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非 傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷 增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活 習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險 因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識 宣傳欄，每2

32、月更換1次內容，發(fā)放高血壓、糖尿病防治 知識宣傳單，通過居委會、村衛(wèi)生站等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活 方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治 指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培 訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病 隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，3 5歲患者首診測血壓開 展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相 關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖

33、控制 情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室督導和考核，考核 意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室要制定內部的工作制度，工作流程和 質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。附：孟石嶺鎮(zhèn)慢性病防治網絡圖孟石嶺衛(wèi)生院慢性病患者信息交換制度孟石嶺衛(wèi)生院2014年月日兩區(qū)鳳合衛(wèi)生院201 4年慢性病管理工作計劃一、工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以 上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行 接診制度，對轄區(qū)內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪 一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正 確對患者進行體格檢查

34、，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康 指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡對糖尿病和 咼血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管 理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖 尿病的早診 率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高 血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病 患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā) 癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼, 個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié) 助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血 壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿 病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿 病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意