肌松藥合理使用專家共識(shí)(丁)

1、肌松藥合理使用專家指南肌松藥合理使用專家指南使用肌松藥的目的使用肌松藥的目的1、為氣管插管提供肌松條件、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直肌肉強(qiáng)直4、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗肌松藥的合理選擇肌松藥的合理選擇1、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管的時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止反流管插管的時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止反流誤吸是麻醉重要的安全因素。誤吸是麻醉重要的安全因素

2、。2、起效最快的是琥珀膽堿，在非去極化肌松、起效最快的是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。藥中是羅庫溴銨。3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩的劑量為、常用的非去極化肌松藥置入喉罩的劑量為12倍倍ED95 ED95，氣管插管的劑量為氣管插管的劑量為23倍倍ED95.常用藥物的常用藥物的ED95常用肌松藥劑量和時(shí)效常用肌松藥劑量和時(shí)效影響的影響的ED95因素因素1、年齡、年齡 不同年齡肌松藥的不同年齡肌松藥的ED95有差別，老年患有差別，老年患者非去極化肌松藥的者非去極化肌松藥的ED95比青壯年患者低。比青壯年患者低。2、性別、性別 非去極化肌松藥的非去極化肌松藥的ED95女性比男性低。女性比

3、男性低。3、血漿蛋白、血漿蛋白 各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比率不同。率不同。維持期的肌松藥維持期的肌松藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對(duì)肌松的要物的相互作用及手術(shù)不同階段對(duì)肌松的要求，個(gè)體化用藥求，個(gè)體化用藥手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥。對(duì)于手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)已經(jīng)術(shù)后需要行機(jī)械通氣的患者可選用長(zhǎng)時(shí)效術(shù)后需要行機(jī)械通氣的患者可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥肌松藥整個(gè)手術(shù)期間沒必要保持同等深度的肌松。整個(gè)手術(shù)期間沒

4、必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥。松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥。通常間隔通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥，追加中時(shí)效肌松藥，60min追加長(zhǎng)時(shí)效肌松藥，非去極化肌松藥維持追加長(zhǎng)時(shí)效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的劑量一般為初量的1/51/3，應(yīng)以最少量的，應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床肌松的要求肌松藥達(dá)到臨床肌松的要求麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿珀膽堿維持輸注速度維持輸注速度去極化與非去極化肌松藥的相互作用去極化與非去極化肌松藥的相互作用1、給予小劑

5、量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作、給予小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響用的影響2、作用消退中的非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿、作用消退中的非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響作用的影響非去極化肌松藥先后使用的相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用1、誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥、誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥2、作用消退中的長(zhǎng)時(shí)效肌松藥對(duì)隨后給予的、作用消退中的長(zhǎng)時(shí)效肌松藥對(duì)隨后給予的中短時(shí)效肌松藥作用的影響中短時(shí)效肌松藥作用的影響其他藥物和不同病生狀態(tài)對(duì)肌松藥其他藥物和不同病生狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響作用的影響1、協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)、協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)2

6、、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)理狀態(tài) 總之，為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜總之，為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用，除麻醉誘導(dǎo)外，提倡根據(jù)手術(shù)相互作用，除麻醉誘導(dǎo)外，提倡根據(jù)手術(shù)需要，恰當(dāng)?shù)拇_定劑量和給藥時(shí)間，始終需要，恰當(dāng)?shù)拇_定劑量和給藥時(shí)間，始終使用單一的非去極化肌松藥；在合并使用使用單一的非去極化肌松藥；在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時(shí)，宜在檢測(cè)肌松藥效應(yīng)指導(dǎo)理生理情況時(shí)，宜在檢測(cè)肌松藥效應(yīng)指導(dǎo)下給予肌松藥。下給予肌松藥。特殊人群的肌松藥應(yīng)用特殊人群的肌松藥應(yīng)用（一）剖宮

7、產(chǎn)孕婦（一）剖宮產(chǎn)孕婦（二）肝、腎功能衰竭患者（二）肝、腎功能衰竭患者（三）神經(jīng)肌肉疾病患者（三）神經(jīng)肌肉疾病患者（一）剖宮產(chǎn)孕婦（一）剖宮產(chǎn)孕婦 肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦反流誤吸及對(duì)新生兒的肌松藥，防止產(chǎn)婦反流誤吸及對(duì)新生兒的影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。（二）肝、腎功能衰竭患者（二）肝、腎功能衰竭患者 1、肝、腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)、肝、腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)水鈉

8、潴留，導(dǎo)致分布容積增大，較高的致分布容積增大，較高的球蛋白結(jié)合了大球蛋白結(jié)合了大量的肌松藥量的肌松藥,血漿膽堿酯酶活性降低所致突血漿膽堿酯酶活性降低所致突出間隙乙酰膽堿清除速率下降出間隙乙酰膽堿清除速率下降,表現(xiàn)為肌松表現(xiàn)為肌松藥起效時(shí)間延長(zhǎng)，初始劑量增加。藥起效時(shí)間延長(zhǎng)，初始劑量增加。 2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出的維庫、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排泄的羅庫溴銨、經(jīng)腎臟排溴銨、經(jīng)膽汁排泄的羅庫溴銨、經(jīng)腎臟排出的哌庫溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝出的哌庫溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝的琥珀膽堿的清楚半衰期將明顯延長(zhǎng)，應(yīng)的琥珀膽堿的清楚半衰期將明顯延長(zhǎng)，應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。延

9、長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。3、經(jīng)、經(jīng)Hofmann消除（消除（pH和溫度依賴性降解）和溫度依賴性降解）的阿曲庫銨和順阿曲庫銨作用終止很少以的阿曲庫銨和順阿曲庫銨作用終止很少以來肝、腎功能，在肝、腎功能障礙時(shí)最好來肝、腎功能，在肝、腎功能障礙時(shí)最好選用順阿曲庫銨。但是在肝、腎功能衰竭選用順阿曲庫銨。但是在肝、腎功能衰竭存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hofmann消消除。除。（三）神經(jīng)肌肉疾病患者（三）神經(jīng)肌肉疾病患者 1、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)

10、索硬化癥、急性髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶感染性神經(jīng)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥，這些患解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥，這些患者禁用琥珀膽堿。者禁用琥珀膽堿。 2、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/101/2.術(shù)后確術(shù)后確定無肌松藥殘留作用，通氣功能適當(dāng)后方定無肌松藥殘留作用，通氣功能適當(dāng)后方可停止輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管?？赏Ｖ馆o助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。 3、強(qiáng)制性肌營(yíng)養(yǎng)

11、不良患者對(duì)非去極化肌松、強(qiáng)制性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強(qiáng)直患者則表現(xiàn)藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強(qiáng)直患者則表現(xiàn)耐藥。一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化耐藥。一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥，但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給肌松藥，但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給予肌松藥。予肌松藥。肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用防治（一）肌松藥殘留阻滯作用（一）肌松藥殘留阻滯作用（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗（二）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗（一）、肌松藥殘留阻滯作用（一）、肌松藥殘留阻滯作用1、肌松藥殘留組織作用的危害、肌松藥殘留組織作用的危害 （1）呼吸無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)）呼吸無

12、力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥；致低氧血癥和高碳酸血癥； （2）咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，）咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)(3)咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥起術(shù)后肺部并發(fā)癥(4)頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。氧血癥。2、肌松藥殘留組織作用的原因、肌松藥殘留組織作用的原因 （1）為針對(duì)患者病情特點(diǎn)，合理選用和科）為針對(duì)患者病情特點(diǎn)，合理選用和科學(xué)使用肌松藥；學(xué)使用肌松藥； （2）給予長(zhǎng)時(shí)效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥，）給予長(zhǎng)時(shí)效肌

13、松藥或多次應(yīng)用肌松藥，術(shù)后肌松藥組織作用仍存在；術(shù)后肌松藥組織作用仍存在； （3）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復(fù)時(shí)還有復(fù)時(shí)還有75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)，并存其他影響因素時(shí)，肌松藥分子占據(jù)，并存其他影響因素時(shí)，出現(xiàn)肌松組織作用。出現(xiàn)肌松組織作用。（4）個(gè)體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和）個(gè)體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)；慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)；（5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長(zhǎng)肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合延長(zhǎng)肌松藥的代

14、謝和排泄，乙酰膽堿的合成和釋放受損；成和釋放受損；（6）同時(shí)給予肌松藥有些痛作用的藥物，使）同時(shí)給予肌松藥有些痛作用的藥物，使肌松藥阻滯作用時(shí)間異常延長(zhǎng)；肌松藥阻滯作用時(shí)間異常延長(zhǎng)；（7）肝、腎功能受損，使以來肝臟代謝和腎）肝、腎功能受損，使以來肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作用延長(zhǎng)；臟排泄的肌松藥阻滯作用延長(zhǎng)；（8）神經(jīng)肌肉疾?。┥窠?jīng)肌肉疾病3、肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估、肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 （1）肌松檢測(cè)儀：觀測(cè)刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)）肌松檢測(cè)儀：觀測(cè)刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng)，如收肌的顫搐反應(yīng)，如TOF0.9提示存在肌松提示存在肌松藥殘留阻滯作用藥殘留阻滯作用;(2)臨床體征：臨床體征

15、：清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；頭能持續(xù)抬離枕頭頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上以上;呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率1020bpm，最大吸，最大吸氣壓氣壓50cmH2O;PetCO2和和PaCO2 45mmHg以上表現(xiàn)說明不存在肌松藥殘留阻滯作用以上表現(xiàn)說明不存在肌松藥殘留阻滯作用4、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防 （1）根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇）根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇和使用肌松藥和使用肌松藥 （2）改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正）改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；常和酸堿平衡；（3）拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明）拮抗肌

16、松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已經(jīng)完全消退，確指征顯示肌松藥阻滯作用已經(jīng)完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。（4）拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)）拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度及氧合狀態(tài)，至少呼吸道通暢度及氧合狀態(tài)，至少30min，確，確?；颊甙踩；颊甙踩ǘ┘∷伤帤埩糇铚饔玫霓卓梗ǘ┘∷伤帤埩糇铚饔玫霓卓?、琥珀膽堿肌松阻滯作用的拮抗、琥珀膽堿肌松阻滯作用的拮抗 無特異的拮抗藥，反復(fù)或大劑量使用琥無特異的拮抗藥，反復(fù)或大劑量使用琥珀

17、膽堿發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有效的輔助通氣或控制通氣，直至自主呼有效的輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復(fù)正常。吸恢復(fù)正常。2、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 （1）拮抗藥）拮抗藥膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑 拮抗時(shí)機(jī)：拮抗時(shí)機(jī)：TOF出現(xiàn)出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用 拮抗藥劑量：新斯的明靜注拮抗藥劑量：新斯的明靜注0.04mg0.07mg/kg，總量不應(yīng)超過，總量不應(yīng)超過5mg。新斯的明和阿托品新斯的明和阿托品 建議同一注射器給予阿托品，阿托品建

18、議同一注射器給予阿托品，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量，需根據(jù)患的劑量一般為新斯的明的半量，需根據(jù)患者的心率調(diào)整阿托品的劑量。者的心率調(diào)整阿托品的劑量。（2）拮抗藥使用注意事項(xiàng)）拮抗藥使用注意事項(xiàng) 禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常、心動(dòng)過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，律失常、心動(dòng)過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血、瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻；心肌缺血、瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對(duì)溴化物過尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對(duì)溴化物過敏等；敏等； 禁用或慎用阿托品：嬰幼兒；心率失常、禁用或慎用阿托品：嬰幼兒；心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狹窄；反流充血性心衰、冠心病、二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；性食管炎；食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病疾病肌松藥肌松藥 不良反應(yīng)的防治不良反應(yīng)的防治1、琥珀膽堿、琥珀膽堿 （1）心率紊亂：心動(dòng)過緩時(shí)靜脈給予阿托）心率紊亂：心動(dòng)過緩時(shí)靜脈給予阿托品。品。 （2）肌束震顫：預(yù)先給予小劑量非去極化）肌束震顫：預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥。肌松藥。 （3）高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)）高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者血鉀增高，禁用琥珀膽動(dòng)神經(jīng)元損傷患