主動(dòng)脈瓣狹窄的麻醉

1、主動(dòng)脈狹窄瓣的麻醉學(xué)習(xí)一.術(shù)前訪視二.術(shù)中誘導(dǎo)三.影響心肌氧供及氧耗的因素四.體外循環(huán)停機(jī)后麻醉注意事項(xiàng)主狹病人術(shù)前訪視 詢問(wèn)病人病史，是否出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥、腹脹、疲倦、外周水腫等。 查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無(wú)雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無(wú)增大和外周水腫，以便對(duì)病人心功能狀態(tài)做出正確評(píng)價(jià)。 同時(shí)了解病人既往史。（手術(shù)、麻醉史、用藥史和過(guò)敏史等）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、X線：1）早期心影可無(wú)改變，病變加重后示左心室增大，心臟左緣向左下延長(zhǎng)，升主動(dòng)脈可顯示狹窄后擴(kuò)大。 2）主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化，為主動(dòng)脈瓣狹窄的確證。 2、心電圖：顯示電軸左偏、左心室肥大、勞損、T波倒置，一部分可出現(xiàn)左束支傳

2、導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或心房顫動(dòng)。晚期可有肺淤血征象。 3、超聲心動(dòng)圖：M型檢查示主動(dòng)脈瓣葉開放振幅減小，瓣葉曲線增寬，舒張期可呈多線。在二維或切面超聲圖像上可見到主動(dòng)脈瓣葉增厚、變形或鈣化，活動(dòng)度減小和瓣口縮小等征象。麻醉誘導(dǎo) 主狹患者以小量術(shù)前用藥為主，既鎮(zhèn)靜不致引起心動(dòng)過(guò)速，又避免過(guò)度降低前后負(fù)荷。 常用嗎啡0.05-0.1mg/kg,東莨菪堿0.2-0.3mg,肌內(nèi)注射；或咪達(dá)唑侖1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。 誘導(dǎo)和維持麻醉時(shí)應(yīng)備好a受體興奮劑如去氧腎，積極治療誘導(dǎo)過(guò)程中的收縮壓和舒張壓的降低。主狹患者圍術(shù)期處理的要點(diǎn) 1.增加左心室的前負(fù)荷 2.降低心率，維持竇性節(jié)律，保

3、持心肌收縮力不變 3.增加后負(fù)荷，維持肺循環(huán)阻力不變 如果患者出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，使用硝酸甘油應(yīng)非常小心，因?yàn)樗鼘?duì)前負(fù)荷和動(dòng)脈壓的影響可加重心肌缺血。 為了預(yù)防低血壓-心肌缺血-心室功能障礙-加重低血壓的惡性循環(huán)，必須維持足夠的灌注壓。 心動(dòng)過(guò)緩是主狹病人發(fā)生低血壓的常見原因。 主狹病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心臟停搏液不易使心肌全層停搏，復(fù)蘇時(shí)可能出現(xiàn)“石頭心”，心肌處于痙攣狀態(tài)，也可能出現(xiàn)室性心律。嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄引起心肌缺血 機(jī)制為：1）左心室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時(shí)間延長(zhǎng)，增加心肌氧耗； 2）左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少； 3）舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠

4、狀動(dòng)脈； 4）左心室末壓升高致舒張期動(dòng)主脈-左心室壓差降低，減少冠狀動(dòng)脈灌注壓。三、心肌氧供冠狀動(dòng)脈灌注冠狀動(dòng)脈灌注冠狀動(dòng)脈灌注壓=主動(dòng)脈舒張壓 左室舒張末壓 生理情況下冠脈血流主要依賴局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍50120mmHg心肌氧耗 左心每分功指數(shù) 0.0136 【平均動(dòng)脈壓（左室收縮期平均內(nèi)壓） 左房壓】x 心排指數(shù) 室壁運(yùn)動(dòng)心率 室壁張力心率如何盡可能提高或維持冠脈血供，降低心肌氧耗、心率，心率下降使舒張期延長(zhǎng)，心肌氧耗降低，但由于左室流出道狹窄，過(guò)低的心率很容易導(dǎo)致心排量下降，因此術(shù)中應(yīng)維持正常偏低的心率(70-80bpm)，避免心率過(guò)快或過(guò)慢. 2、心律，由于左室順應(yīng)性下降，左室

5、舒張末容量對(duì)左房收縮的依賴性增強(qiáng)(30%-40%)，因此維持正常的心臟節(jié)律尤為重要，應(yīng)避免房顫和室顫，室速的發(fā)生。 3、前負(fù)荷 由于右室流出道梗阻，左室收縮必須依賴于較高的壓力和容量負(fù)荷以維持心排血量，因此主動(dòng)脈瓣狹窄狹窄患者對(duì)容量不足非常敏感。 4、后負(fù)荷 后負(fù)荷代償性升高且相對(duì)固定，維持正常的冠脈灌注壓，避免舒張壓過(guò)低。 5、心肌收縮力 代償期患者心肌收縮力往往沒(méi)有問(wèn)題，對(duì)已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過(guò)量以免增加心肌氧耗 6、藥物的應(yīng)用 硝酸甘油并不能改善心內(nèi)膜下缺血，其應(yīng)用僅限于改善心室過(guò)高的容量負(fù)荷，應(yīng)謹(jǐn)慎小劑量使用以免導(dǎo)致前負(fù)荷過(guò)度下降。 7、監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)

6、測(cè)心肌缺血、心律失常和前負(fù)荷。四、體外循環(huán)停機(jī)后12點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng) 1.首先要維持循環(huán)功能穩(wěn)定。 2. 若心臟充盈差，血壓下降時(shí)，可根據(jù)GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環(huán)貯血池內(nèi)的血液分次緩慢輸入，并密切注意血壓反應(yīng)。 3.停止體外循環(huán)后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴(kuò)張藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)重新轉(zhuǎn)機(jī)輔助循環(huán)。 4.仔細(xì)觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯以及起搏器工作是否正常。 5.血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定后注人魚精蛋白中和肝素。靜注魚精蛋白可引起外周血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓增高，血壓下降。 6.接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時(shí)可使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化。 7.體外循環(huán)后可能發(fā)生支氣管痙攣，其原因可能有:哮喘、過(guò)敏反應(yīng)、誤吸、氣管導(dǎo)管刺激隆突等,應(yīng)根據(jù)發(fā)生的原因加以處理。 8.長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)后，要警惕肺水腫的發(fā)生。 9.二尖瓣疾病術(shù)后可能發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，也可因藥物反應(yīng)、低氧血癥、肺不張等因素而誘發(fā)?？蛇x用硝酸甘油、硝普鈉、B-受體興奮劑,PGE1等藥物治療。 10，休外循環(huán)后紅細(xì)胞壓積低于20%時(shí)，應(yīng)輸入全