新型城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷(二稿)

1、調(diào)查問(wèn)卷編號(hào)：_ 2014年新型城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷尊敬的老人家，您好！我們是中國(guó)人民大學(xué)的學(xué)生，為了研究農(nóng)村老年人的狀況，為制定有關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)，我們正在進(jìn)行“農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題調(diào)查”。請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況回答，對(duì)您所講的內(nèi)容我們只做研究之用，同時(shí)，對(duì)您的資料嚴(yán)格保密，不會(huì)對(duì)您的生活有任何影響，您不必有任何顧慮。非常感謝您的配合，謝謝！訪問(wèn)地點(diǎn)：山東省 泰安市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_村（居）委會(huì)被訪者姓名_ 電話：_家 庭 地 址：_訪問(wèn)員簽名：_ 日期：2014年_10_月_日督導(dǎo)員簽名：_ 日期：2014年_10_月_日錄入員簽名：_ 日期：2014年_月_日A. 個(gè)人及家庭基本信息

2、A01.【訪問(wèn)員觀察】被訪者性別：1 男 2 女 A02.您的出生年月是_年_月？（記錄公歷年。如果被訪者以農(nóng)歷、生肖或其他方式報(bào)告自己的出生年，請(qǐng)換算成公歷后再記錄。） A03.您的文化程度：1不識(shí)字 2私塾 3小學(xué) 4初中 5中專/高中 6大專 7大學(xué)及以上 A04.您屬于哪個(gè)民族？1 漢族 2 _族（請(qǐng)寫出少數(shù)民族名稱） A05.您目前的婚姻狀況屬于下列哪種情況？1已婚有配偶 2喪偶 3 離婚 4未婚 A06.您的戶籍屬于哪種類型？1 農(nóng)業(yè) 2 非農(nóng)業(yè) 3 統(tǒng)一居民戶口 4其他 （請(qǐng)注明） 加入：您現(xiàn)在有幾個(gè)子女，其中兒子幾個(gè)，女兒幾個(gè)？ A07.目前和您同吃同住的有哪些人？多選 1.配

3、偶 2.兒子 3.兒媳 4.女兒 5.女婿6.孫子/孫女 7.外孫/女 8.兄弟姐妹 9.獨(dú)自居住10.母親/婆婆/岳母 11.父親/公公/岳父 12.其他親戚 13.其他 （注明）B. 健康與功能狀況B01.總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的健康怎樣？1. 很好 2. 較好 3. 一般 4.不好 5.很不好 B02.您現(xiàn)在是否患有慢性疾?。?有 0無(wú)（跳問(wèn)B03） B02-1.您有幾種慢性??？ _ 種B03.下列日常生活活動(dòng)中，哪些事您做起來(lái)：不費(fèi)力？或有些困難但可以自行完成？或需要幫助才能完成？或做不了？B03-1 吃飯1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-2 穿衣1 不費(fèi)力2 有些困

4、難3 需要幫助4 做不了 B03-3上廁所1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-4 梳頭、刷牙1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-5 洗澡1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-6 行走1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 B03-7 吃藥1 不費(fèi)力2有些困難3 需要幫助4 做不了B03-8 做飯1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-9 掃地1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助3 做不了 qB03-10 洗衣1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-11 使用電話1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做

5、不了 qB03-12 管理個(gè)人財(cái)務(wù)1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-13 日常購(gòu)物1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB03-14 乘坐公交車1 不費(fèi)力2 有些困難3 需要幫助4 做不了 qB04.您現(xiàn)在的日常生活需要?jiǎng)e人照料嗎？1 需要 0 不需要（跳問(wèn)B05） B04-1.您現(xiàn)在的日常生活有人照料嗎？1 有 0 無(wú)（跳問(wèn)B05） B04-2. 從什么時(shí)候開始的？_年_月B05.過(guò)去12個(gè)月，主要是誰(shuí)照料您的生活起居？（從下列人選中列出前三位）您對(duì)他/她的幫助是否滿意？01.配偶 02.兒子 03.兒媳 04.女兒 05.女婿 06.孫子女或其配偶 07.其

6、他親屬 08.朋友鄰里 09.保姆、小時(shí)工 10.志愿者或非盈利機(jī)構(gòu)人員11.居委會(huì)/街道工作人.員 12.其他人人選A.關(guān)系B.多久提供一次幫助?1. 每天都做2. 每周至少一次3. 每月幾次4. 很少C.對(duì)幫助滿意嗎?（不可代答）1. 很不滿意 2. 比較不滿意 3. 一般 4. 比較滿意5. 很滿意 9. 無(wú)法回答1. 第一位_|_2. 第二位_|_3. 第三位_|_B06.您家里是否還有其他需要照料的人? 1 有 2 沒有 B06-1 需要照料的人數(shù)：_人B06-2 其中，60周歲及以上的老年人有幾個(gè)？_人沒有有時(shí)經(jīng)常無(wú)法回答B(yǎng)07-1過(guò)去一周您覺得自己心情很好嗎？1239B07-2過(guò)

7、去一周您覺得孤單嗎？1239B07-3過(guò)去一周您覺得心里很難過(guò)嗎？1239B07-4過(guò)去一周您覺得自己的日子過(guò)的很不錯(cuò)嗎？1239B07-5過(guò)去一周您覺得不想吃東西嗎？1239B07-6過(guò)去一周您睡眠不好嗎？1239B07-7過(guò)去一周您覺得自己不中用了嗎？1239B07-8過(guò)去一周您覺得自己沒事可做嗎？1239B07-9過(guò)去一周您覺得生活中有很多樂(lè)趣（有意思的事情）嗎？1239B07.接下來(lái)想了解一下您的情緒狀況。B08.子女外出后，您常常感到孤單嗎？無(wú)外出打工子女者不填 1.經(jīng)常 2.偶爾 3.沒有 4.不好說(shuō) 5.很不滿意6.無(wú)法回答1.很滿意 2.比較滿意 3.一般 4.比較不滿意 這是

8、一個(gè)問(wèn)題還是兩個(gè)問(wèn)題的選項(xiàng)？應(yīng)該不對(duì)吧？4.與配偶間關(guān)系不好5.與鄰里/朋友有糾紛 6.錢不夠用 7.身體健康狀況不好 8.住房條件太差 9.生活起居無(wú)人照料 10.生活太寂寞 11.照料他人負(fù)擔(dān)過(guò)重12.其他事件（請(qǐng)注明:_） 99.無(wú)法回答C.收入和財(cái)產(chǎn)狀況C01.您最主要的兩項(xiàng)生活來(lái)源是：（按重要程度排序選兩項(xiàng)）1. 自己的離/退休金/養(yǎng)老金 2. 自己勞動(dòng)或工作所得 3. 配偶的收入 4.子女的資助 5. 其他親屬的資助 6. 政府/社團(tuán)的補(bǔ)貼/資助 7.以前的積蓄 8房屋、土地等租賃收入 9. 其他(請(qǐng)注明:_） C02.您現(xiàn)在住的房子是？1.自己的（選擇1的受訪者需回答C021及C

9、022，否則跳答C03 2.和別人（不包括家人）共同擁有的3.租賃別人的 4.借住別人的（不交租金）C021.包括這套在內(nèi)，您一共有幾套房子？ 套。C022.您估計(jì)您所有房子的總價(jià)值是 元。 C03.您家經(jīng)歷過(guò)拆遷嗎？1.有 2.沒有（跳答C04） C031.您家經(jīng)過(guò)拆遷獲得了哪些補(bǔ)償？（可多選） 1房子 套 2. 現(xiàn)金 元 3. 其他請(qǐng)說(shuō)明： C04.您家里有沒有承包的土地或口糧田？1.有 2.沒有（跳答第9題） C05.平均每年您全家種地的收入大約是多少？_元。C06.您家今年有沒有從事林、牧、副、漁業(yè)？ 1.有 2.沒有（跳答C07） C061.您家從什么時(shí)候開始從事林、牧、副、漁業(yè)？_

10、 C062.您家今年從事林、牧、副、漁業(yè)的收入是多少？ 元。 C07.您家今年有做生意嗎？ 1.有 2.沒有（跳答C08） C071.您家是從什么時(shí)候開始做生意的呢？ C072.您家通過(guò)做生意一共掙了多少錢？ 元。 C08.您全家每月支出大約是多少？_ 元。C09.您家的每月支出的前三位分別是：_ _ _ 1. 日常飲食消費(fèi) 2. 醫(yī)療費(fèi)用 3. 水電氣、交通、通訊費(fèi)用4. 家務(wù)料理、康復(fù)護(hù)理服務(wù)的開支 5. 文化娛樂(lè)消費(fèi)（旅游、學(xué)習(xí)、探親等）6. 教育支出 7. 其它大項(xiàng)(請(qǐng)注明:_)C10.與您家庭的基本需要相比，您認(rèn)為您家的總收入屬于哪種狀況？1.很寬裕 2.比較寬裕 3.一般 4.比較

11、困難 5.很困難 D. 醫(yī)療和社會(huì)保障D01. 您是否享受以下社會(huì)保障待遇，如果有每個(gè)月可以享受多少錢（或等值的服務(wù)券）？（記錄具體數(shù)字，并高位補(bǔ)零）A. 是否享受0: 無(wú) 1: 有B金額（元）1. 農(nóng)民社會(huì)養(yǎng)老金_|_|_|_2. 最低生活保障金或貧困救助金_|_|_|_3. 高齡津貼_|_|_|_4. 離退休金_|_|_|_5. 居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼（服務(wù)券）_|_|_|_6. 農(nóng)村計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助金_|_|_|_7. 政府其他救助_|_|_|_9996.社會(huì)保障待遇金額超過(guò)千位數(shù) 9997.不適用 9998.不知道 9999.拒絕回答D02. 您參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？ 1 參加了

12、，且是自愿的 2 參加了，但是被迫的 3 沒有參加（跳問(wèn)D5）D03. 您了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策嗎？ 1 完全了解 2 基本了解 3 不太了解 4 完全不了解D04. 您認(rèn)為參加合作醫(yī)療能在多大程度上解決您的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題？ 1全能 2基本上能 3不能，但有一定的緩解作用 4完全不能D05. 在過(guò)去的一年中，您參加過(guò)體檢嗎？ 1.沒有參加過(guò) 2 參加過(guò)一次 3 參加過(guò)兩次 4 參加過(guò)三次及以上D06. 在過(guò)去的一年中，您就醫(yī)（包括看牙醫(yī)）的頻率如何？（這里指的是您自己生病或受傷，不包括在醫(yī)院陪伴或探望病人） 1一周數(shù)次 2大概一周一次 3 大概一月一次 4一年幾次5 大概一年一次 6

13、 從未 D07. 您最常去那種類型的醫(yī)院（診所）看病？ 1. 綜合醫(yī)院（即全科醫(yī)院，不包括中醫(yī)院） 2. 專科醫(yī)院（包括中醫(yī)院） 3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 4.村衛(wèi)生室 5.村診所/私人診所 6 其他_D08. 在過(guò)去一年中，您是否存在有病卻沒及時(shí)治療的情況？ 1 有 2 沒有（跳問(wèn)D10 ）D09. 您沒有及時(shí)治療的的主要原因是什么？ 1 認(rèn)為病情不嚴(yán)重，不需要看醫(yī)生 2沒有錢看病 3 沒有時(shí)間看病 4去醫(yī)院交通不方便 5認(rèn)為看醫(yī)生沒有用 6其他_D10. 您得了小病通常會(huì)怎么辦？ 1一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖 2及時(shí)去一般的醫(yī)院 4去比較正規(guī)的、比較好的醫(yī)院檢查治療 4其他_ D11. 您得

14、了大病通常會(huì)怎么辦？ 1一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖 2簡(jiǎn)單看一下，不住院 3及時(shí)去一般的醫(yī)院，看病住院 4去比較正規(guī)的、比較好的醫(yī)院檢查治療 5其他_ D12. 過(guò)去一年中，您實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)多少元？_元，其中D12.1. 自費(fèi)（包括自己、配偶和子女的支付）共計(jì)_元D12.2. 醫(yī)療保險(xiǎn)支付_元E. 代際支持情況下面詢問(wèn)您子女的信息以及代際支持情況，子女信息請(qǐng)按照年齡從大到小依次回答。老人自己回答，子女不能代答： E01. 子女排行_E02. 性別：1.男 2.女_E03. 年齡（周歲）_|_|_|_|_|_|_|_E04. 婚姻狀況：1. 已婚且和配偶同住2. 已婚但分居3. 離

15、婚4. 喪偶5. 未婚_E05. 受教育程度（包括在讀的）：1. 未上過(guò)學(xué)2. 小學(xué)3. 初中4. 高中/中專或技校5. 大專及以上_E06您現(xiàn)在的主要職業(yè)是什么？ 1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員 3公務(wù)員、辦事人員和有關(guān)人員 4 經(jīng)商 5商販 6餐飲 7 家政 8 保潔 9保安 10裝修 11 其他商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 12 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 13 生產(chǎn) 14運(yùn)輸 15建筑 16其他生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 17 無(wú)固定職業(yè) 18 其他（請(qǐng)注明）_E07. 您現(xiàn)在就業(yè)的單位屬于哪個(gè)行業(yè)？ 1 制造業(yè) 2采掘 3農(nóng)林牧漁 4建筑 5電煤水生產(chǎn)供應(yīng) 6批發(fā)

16、零售 7 住宿餐飲 8 社會(huì)服務(wù) 9 金融/保險(xiǎn)/房地產(chǎn) 10 交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)通信 11衛(wèi)生、體育和社會(huì)福利 12 教育、文化及廣播電影電視 13科研和技術(shù)服務(wù) 14黨政機(jī)關(guān)和社會(huì)團(tuán)體 15其他 _E08. 這個(gè)子女現(xiàn)在的住房屬于：1. 他/她自己或配偶2. 父母3. 配偶的父母4. 聯(lián)合產(chǎn)權(quán)5. 租房/借（不包括租住父母的房子）6. 其他_E09.該子女是否離開本縣6個(gè)月以上？1.是2.否_E10. 在過(guò)去的12個(gè)月里,這個(gè)子女有沒有給過(guò)您（或與您同住的、仍健在的配偶）錢、食品或禮物，這些財(cái)物共值多少錢?1沒有給過(guò)2. 1-199元3. 200-499元4. 500-999元5. 1000-

17、1999元6. 2000-3999元7. 4000-6999元8. 7000-11999元9. 12000元以上_E11. 在過(guò)去的12個(gè)月里,您（或與您同住的、仍健在的配偶）有沒有給過(guò)這個(gè)子女家錢、食品或禮物，這些財(cái)物共值多少錢?1. 沒有給過(guò)2. 1-199元3. 200-499元4. 500-999元5. 1000-1999元6. 2000-3999元7. 4000-6999元8. 7000-11999元9. 12000元以上_E12. 這個(gè)子女的月收入為多少？1. 非常寬裕5000以上2. 比較寬裕300050003. 基本夠用100030004. 比較困難1000以下5. 不清楚_E

18、13.過(guò)去一年，這個(gè)子女在家務(wù)方面給您的幫助：1. 幾乎天天2. 每周至少一次3. 每月至少一次4. 一年幾次5. 幾乎沒有_E14.過(guò)去一年，您在家務(wù)方面給這個(gè)子女的幫助：1. 幾乎天天2. 每周至少一次3. 每月至少一次4. 一年幾次5. 幾乎沒有_E15. 過(guò)去一年，您與這個(gè)子女見面的頻率：1. 幾乎天天2. 每周至少一次3. 每個(gè)月幾次4. 每月一次5. 一年幾次6. 很少_E16. 過(guò)去一年，您與這個(gè)子女打電話的頻率：1. 幾乎天天2. 每周至少一次3. 每月至少一次4. 一年幾次5. 很少6. 不需要通話_E17. 從各方面考慮，您覺得和這個(gè)子女感情上親近嗎？（不可代答）1. 不親

19、近2. 一般3. 很親近4. 無(wú)法回答_E18. 總體上您認(rèn)為這個(gè)子女是否孝順？1. 很孝順 2. 比較孝順 3. 一般 4. 比較不孝順 5. 很不孝順_E19. 您是否與該子女的孩子生活在一起？1. 是2. 否_E20. 在過(guò)去12個(gè)月中您照看（外）孫子女嗎？1.沒有18歲以下子女需要照顧2.承擔(dān)主要照顧責(zé)任3.協(xié)助照顧4.有需照顧的孫子女，但自己不負(fù)責(zé)照顧_E21 您在照顧孫子女時(shí)，子女是否給您經(jīng)濟(jì)資助？1給2不給9不適用_F. 養(yǎng)老觀念和養(yǎng)老服務(wù)F01. 在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，您是否參加過(guò)以下這些活動(dòng)？ 1.社區(qū)治安巡邏 2.照顧其他老人（如幫助購(gòu)物、起居照顧等） 3.環(huán)境衛(wèi)生保護(hù) 4.調(diào)節(jié)糾紛 5.陪同聊天 6.需要專業(yè)技術(shù)的志愿服務(wù)（如義診） 7.幫助照看小孩 8.其他（請(qǐng)注明:_） 9.曾經(jīng)參加過(guò)，過(guò)去三個(gè)月沒有了10.從沒參加過(guò)F02.您覺得養(yǎng)老主要靠：1.兒子和女兒都行 2.兒子 3.女兒 4.自己/配偶 5.政府/集體 6.說(shuō)不清 7.其它 F03.總體來(lái)講，子女外出對(duì)您養(yǎng)老的影響無(wú)外出打工子女者不填：改善很多改善一點(diǎn)沒有影響變差一點(diǎn)變差很多不好說(shuō)吃穿住醫(yī)療生活照料精神生活 F04.您需要村里為您提供哪些方面的服務(wù)？是否有是否需要A 老年餐桌 1是 0否 1是0否 B 家政服務(wù)1是 0否 1是0否 C托老所1是 0否 1是0否 F健康講座1是 0