醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.3.1 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求， 符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學(xué)倫理原則， 技術(shù)應(yīng)用安全、有效。CBA4.3.1.1 依據(jù)法律法規(guī)開(kāi) 展醫(yī)療技術(shù)服 務(wù)，與功能任務(wù) 相適應(yīng)?！綜】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目 范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、 管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程 序?！綛】符合“ C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“ B”，并 有完整的管理資

2、料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記 錄。× 原因:需要 完善相關(guān) 管理資料4.3.1.2 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) 承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫 理審核工作。（可 選，經(jīng)省衛(wèi)生廳 批準(zhǔn)特許開(kāi)展 “第三類醫(yī)療技 術(shù)臨床應(yīng)用資 格”的醫(yī)院，則 本項(xiàng)為【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適 宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作， 重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審 核。× 原因:與我 科關(guān)系不 大“必選”)2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。× 原因:與我 科關(guān)系不 大3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。× 原因:與我 科關(guān)系不 大【B】符合“

3、 C”，并 職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān) 管。× 原因:與我 科關(guān)系不 大【A】符合“ B”，并 醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)， 無(wú)違規(guī) 擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。× 原因:與我 科關(guān)系不 大4.3.2 醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不應(yīng)用未 經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 建立醫(yī)療技術(shù)目錄， 并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī) 療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、 分級(jí)分類管理、 監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度， 臨 床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。CBA4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管 理制度，實(shí)行醫(yī) 療技術(shù)分級(jí)分類 管理?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技

4、術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。× 原因:超出 我科技術(shù) 水平3.一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)， 二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后 報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)。× 原因 : 超出 我科技術(shù) 水平4.開(kāi)展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn) 文件。× 原因 : 缺少 相關(guān)文件5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、 三 類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。× 原因 : 沒(méi)有 相關(guān)報(bào)告 上報(bào)6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。× 原因:沒(méi)有 相關(guān)清單【B】符合“ C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目 錄。×

5、 原因 :無(wú)相 關(guān)目錄2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理， 重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng) 目。× 原因 :無(wú)相 關(guān)管理實(shí) 施3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。× 原因 :無(wú)相 關(guān)管理資 料【A】符合“ B”，并職能部門有監(jiān)管， 根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)， 對(duì)醫(yī)療技術(shù)分 級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。× 原因:無(wú)監(jiān) 管結(jié)果評(píng) 價(jià)回饋4.3.3 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、 質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理 和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。CBA4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù) 案，并組

6、織實(shí)施?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、 設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“ C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“ B”，并 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。4.3.3.2 有新技術(shù)準(zhǔn)入與 風(fēng)險(xiǎn)管理?！綜】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、 審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入， 應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn) 處置預(yù)案?！綛】符合“ C”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行 全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。× 原因:缺少

7、相關(guān)實(shí)施 管理評(píng)價(jià)2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料， 包括項(xiàng)目階段總 結(jié)與監(jiān)管資料。× 原因 :需由 醫(yī)院職能 部門完善【A】符合“ B”，并職能部門有監(jiān)管， 根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。 實(shí)施動(dòng)態(tài)管理， 確定 新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。× 原因:需由 醫(yī)院職能 部門完善4.3.4 開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科 研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理， 充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)， 簽署知情 同意書，保護(hù)患者安全。CBA4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目 中使用醫(yī)療技術(shù) 的管理制度與審 批程序，充分尊 重患者的知情權(quán) 和選擇權(quán)?！綜】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管

8、理制度與 審批程序。× 原因:無(wú)科 研項(xiàng)目開(kāi) 展2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與 安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。× 原因:無(wú)科 研項(xiàng)目開(kāi) 展3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。× 原因:無(wú)科 研項(xiàng)目及 審批記錄4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。× 原因:無(wú)科 研項(xiàng)目、無(wú) 法完成【B】符合“ C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。× 原因:有醫(yī) 院職能部 門執(zhí)行2.相關(guān)人員知曉本部門、 本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管 理制度與審批程序的管理要求。× 原因: :無(wú)科

9、 研項(xiàng)目及 學(xué)習(xí)【A】符合“ B”，并有全程追蹤、 階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)， 用以改進(jìn)管 理工作，有完整的檔案資料。× 原因:有醫(yī) 院職能部 門執(zhí)行完 成4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、 介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “分 級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制” ，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。CBA4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻 醉、介入、腔鏡 診療等有創(chuàng)技術(shù) 操作的衛(wèi)生技術(shù) 人員的授權(quán)制 度。（【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作 的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。× 原因:超出 我科可施 行的技術(shù) 范圍)2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目

10、的目錄。× 原因:超出 我科可施 行的技術(shù) 范圍【B】符合“ C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授 權(quán)項(xiàng)目。× 原因 :需由 職能部門 考核并完 成2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。× 原因 : 超出 我科可施 行的技術(shù) 范圍3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。× 原因 : 超出 我科可施 行的技術(shù) 范圍【A】符合“ B”，并 有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)， 定期更 新。× 原因 : 超出 我科可施 行的技術(shù) 范圍4.3.5.2建立相應(yīng)的資格 許可授權(quán)程序及 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資 格許可授權(quán)實(shí)施 動(dòng)態(tài)管理。

11、（）【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。× 原因:需由 職能部門 考核并完 成2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。× 原因:需由 職能部門 考核并完 成3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理 原則，經(jīng)過(guò)職能部門審核批準(zhǔn)。× 原因:需由 職能部門 考核并完 成4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。× 原因:需由 職能部門 考核并完 成【B】符合“ C”，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單 符合率 95%。× 原因 : 超出 我科可施 行的技術(shù) 范圍2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情 況。× 原因 : 超出 我科可施 行的技術(shù) 范圍【A】符合“ B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)， 每二年一次的能力與質(zhì) 量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作