深圳市中小學(xué)生流感疫苗接種知情同意書

附件1深圳市中小學(xué)生流感疫苗接種知情同意書受種者姓名∶____________性別∶_____出生日期∶______年____月____日【疾病簡(jiǎn)介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為突起高熱、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛及全身不適等。兒童、老年人、體弱者及患有基礎(chǔ)疾病者罹患流感后容易引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡?！疽呙缱饔谩款A(yù)防疫苗所含亞型的流感病毒感染，不能預(yù)防其他亞型的流感病毒感染。【接種禁忌】對(duì)本疫苗所含任何成分過(guò)敏者，包括新霉素、甲醛、裂解劑以及輔料。既往接種過(guò)任何流感疫苗發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、感冒和發(fā)熱者?；嘉纯刂频陌d騙和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者?！静涣挤磻?yīng)】1.常見不良反應(yīng)∶接種后24小時(shí)內(nèi)注射部位疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，一過(guò)性發(fā)熱等。2.罕見不良反應(yīng)∶一過(guò)性感冒癥狀和全身不適，重度發(fā)熱等。3.極罕見不良反應(yīng);過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性休克等。如接種疫苗后診斷為異常反應(yīng)，由保險(xiǎn)公司補(bǔ)償?！咀⒁馐马?xiàng)】家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。接種后請(qǐng)留在接種門診觀察30分鐘，無(wú)異常后方可離開。本次接種的對(duì)象為2020年9月以后未接種過(guò)流感疫苗者。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。今年供我市中小學(xué)生免費(fèi)接種的流感疫苗為賽諾菲巴斯德公司生產(chǎn)的三價(jià)流感疫苗，本疫苗的疫苗購(gòu)置費(fèi)和接種服務(wù)費(fèi)等已由深圳市財(cái)政承擔(dān)。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場(chǎng)留觀等注意事項(xiàng)，并如實(shí)提供建康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護(hù)人/受種者（簽名）∶_________ 日期∶2020年12月_29日醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）∶_________ 日期∶____年____月___日附件2 健康狀況詢問(wèn)與醫(yī)學(xué)建議（印在知情同意書的背面）以下問(wèn)題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對(duì)任何問(wèn)題的回答為“是”，并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗，而只是表示還需要詢問(wèn)其他問(wèn)題。如果對(duì)有些問(wèn)題不清楚，請(qǐng)要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說(shuō)明。（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”，選“是”請(qǐng)?jiān)趥渥⒅凶⒚?。）健康狀況是或否備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎？是￡否￡2.是否對(duì)藥物、食物、疫苗等過(guò)敏？是￡否￡3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重反應(yīng)？是￡否￡4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??？是￡否￡5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾??？是￡否￡6.在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，是否使用過(guò)可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進(jìn)行過(guò)放射性治療？是￡否￡7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎？是￡否￡8.在過(guò)去的一年內(nèi)，是否接受過(guò)輸血或血液制品、或使用過(guò)免疫球蛋白？是￡否￡9.在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否接種過(guò)減毒活疫苗？是￡否￡10.是否有其他異常情況或接種禁忌？是￡否￡醫(yī)學(xué)建議∶1.建議接種￡;2.推遲接種￡;3.不宜接種￡。醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）∶____