肝硬化腹水的鑒別診斷與治療ppt課件

1、 肝硬化腹水的鑒別診斷與治療 為一種特殊方式的水腫 是腹腔內(nèi)液體病理性的聚積 多種病因可引起這種病理改動 其發(fā)活力理與水腫根本一樣 臨床上腹水可以作為一個病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見，乃至獨一體征腹水的診斷程序腹水的診斷程序 經(jīng)過體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。 腹部穿刺和腹水分析。 根據(jù)腹水分析并結(jié)合病史及體檢綜合分析，以明確病因。 少數(shù)病人能夠需經(jīng)過實驗性治療或剖腹探查以協(xié)助明確診斷。腹水的常見病因腹水的常見病因國內(nèi)% 美國%肝硬化 42.5 肝硬化 89.5腫瘤 25.9 腫瘤 5.5結(jié)核 21.8 心力衰竭 1.6其它 9.8 結(jié)核 1.1 其它 2.3 資料來自協(xié)和醫(yī)

2、院81-90年住院病人統(tǒng)計和 美國希式內(nèi)科學，胃腸病學教科書腹部膨隆與腹水的鑒別 腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器質(zhì)性 器質(zhì)性 妊娠 鼓腸 大量腹水 宏大卵巢囊腫 急性胃擴張 腹腔其它大囊腫 體檢腹水與肥胖鑒別體檢腹水與肥胖鑒別 腹水腹水 肥胖肥胖腹形腹形 蛙形或球形膨隆蛙形或球形膨隆 多為蛙形多為蛙形臍型臍型 凸凸 凹凹挪動性濁音挪動性濁音 有有 無無動搖感動搖感 有有 無無腹水與宏大卵巢囊腫鑒別要點腹水與宏大卵巢囊腫鑒別要點 腹 水 宏大卵巢囊腫平臥位腹型 多呈蛙腹，個別可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩診 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置 無變化 上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位

3、置 經(jīng)臍孔處 多在臍孔下尺壓搏動實驗 陰性 多陽性X線檢查 腹部呈均勻性透亮降低， 胃腸移位，正位時腸管 小腸漂浮，有粘連者那么 推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時 不均勻，結(jié)核時有時可 推向脊柱 見鈣化點B超 無包裹 可見包裹，過大時難以鑒別腹水的實驗檢查腹水的實驗檢查 常用實驗 選擇運用實驗 不常用實驗 細胞計數(shù) 葡萄糖 結(jié)核涂片 白蛋白第一標本 乳酸脫氫酶 和培育 培育用血培育瓶 淀粉酶 細胞學 總蛋白 革蘭氏染色 摘自新英格蘭醫(yī)學雜志 1994，3305：338傳統(tǒng)的腹水分類傳統(tǒng)的腹水分類 滲出液 漏出液顏色與性質(zhì) 黃色漿液性，血液，膿性 淡黃，透明細胞數(shù) 500 1.018 2.5g/dl 1 1

4、.1g/dl以為存在門脈高壓以為存在門脈高壓 梯度梯度1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好為非門脈高壓，相關(guān)性好r=0.73，準，準確性可達確性可達97%SAAG的實際根底的實際根底 Starling曾提出水腫液的蛋白含量可表達該水腫液的浸透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應的毛細血管靜水壓梯度。并以為在一切滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的浸透壓差也相應升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水浸透壓的最主要成分，所以可以經(jīng)過SAAG間接反映門靜脈壓力。 Hoefs的研討也驗證了此項實際，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)r=0.73 P0.0001。 SAAG越

5、高，闡明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可以為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差。SAAG的計算的計算血潔白蛋白含量血潔白蛋白含量腹水白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床運用價值的比較出液概念臨床運用價值的比較研討目的 比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差別 比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率的差別病例的選擇 所選對象為1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例 研討對象分組 A組：門脈高壓組 n=3

6、5 B組：非門脈高壓組 n=29門脈高壓組的病例種類一 肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隱原性肝硬化 1例 肝硬化合并原發(fā)肝癌 4例 原發(fā)性肝細胞癌 2例門脈高壓組的病例種類二 布-加綜合征 n=2 縮窄性心包炎 n=3 右心功能不全 n=1 總計 n=35非門脈高壓組的病例組成 腹腔惡性腫瘤 n=19 結(jié)核性腹膜炎 n=9 細菌性腹膜炎 n=1 總計 n=29研討中的相關(guān)數(shù)據(jù)一腹水檢查 腹水總蛋白 腹水白蛋白 腹水乳酸脫氫酶 腹水比重 腹水培育 腹水結(jié)核桿菌涂片 腹水細胞學檢查 腹水細胞計數(shù)研討中的相關(guān)數(shù)據(jù)二血清學檢查血清總蛋白血潔白蛋白血清膽紅素凝血酶原時間血清轉(zhuǎn)

7、氨酶研討中的相關(guān)數(shù)據(jù)三 血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血潔白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016血清球蛋白 + 25 SAAG 腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清 總蛋白 本研討中比較的兩種診斷方法一傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法診斷規(guī)范：腹水總蛋白25g/L， 腹水白蛋白20g/L ， 腹水血清總蛋白比值0.5， 腹水比重1.018， 腹水乳酸脫氫酶400IU/L 診斷為滲出性，反之診斷為漏出性本研討中比較的兩種診斷方法二新的以SAAG為規(guī)范的腹水分類方法診斷規(guī)范： SAAG11g/L 為門脈高壓相關(guān)性 SAAG11g/L 為非門脈高壓相關(guān)性研討方法一 比較SAAG在門脈高壓組A組與非門 脈

8、高壓組B組之間的差別 比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹 膜炎組之間B組內(nèi)的差別 比較上述兩種診斷方法對腹水病因診斷的 靈敏度、 特異度、 準確率研討方法二 比較各目的對診斷合并感染的門脈高壓 性腹水的差別 比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG 的變化統(tǒng)計方法 本研討數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計學軟件 統(tǒng)計學方法分別采用 延續(xù)型非配對資料t檢驗 配對資料t檢驗 檢驗水準：p0.05 以為有統(tǒng)計學差別 結(jié)果中的數(shù)據(jù)表示為：均數(shù)規(guī)范差研 究 結(jié) 果 研討結(jié)果一 門脈高壓組A組SAAG為21.25.1g/L 非門脈高壓組B組SAAG為7.4 3.5g/L 兩者有顯著性差別p0.05A，B兩組中各

9、目的的分析結(jié)果及比較 A組組 p B組組 腹水總蛋白腹水總蛋白(g/L) 20.112.1 0.001 44.311.5 腹水白蛋白腹水白蛋白(g/L) 10.37.4 0.001 26.16.5 腹水血清蛋白比值腹水血清蛋白比值 0.330.18 0.001 0.700.13 腹水比重腹水比重 1.0170.007 0.001 1.0300.006 腹 水 乳 酸 脫 氫 酶腹 水 乳 酸 脫 氫 酶(IU/L) 6995 0.01 237264 SAAG(g/L) 21.25.1 0.05 6.85.3 腹水總蛋白腹水總蛋白(g/L) 42.29.2 0.05 50.613.5 腹水白蛋白

10、腹水白蛋白(g/L) 24.64.8 0.05 30.37.6 腹水血清總蛋白腹水血清總蛋白比值比值(g/L) 0.690.11 0.05 0.750.16 腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項目的的分析及比較續(xù) 腹腹腔腔惡惡性性腫腫瘤瘤 p 結(jié)結(jié)核核性性腹腹膜膜炎炎 腹腹水水比比重重 1.0280.006 0.05 1.0340.007 腹腹水水乳乳酸酸脫脫氫氫酶酶(IU/L) 253268 0.05 209284 腹腹水水有有核核細細胞胞計計數(shù)數(shù)(/mm3) 785614 0.05 13531415 腹腹水水多多核核細細胞胞計計數(shù)數(shù)（/mm3） 196210 0.05 209284 研討結(jié)果二

11、 以SAAG 11g/L診斷門脈高壓性腹水 準確率95% 敏感度93% 特異度97% 傳統(tǒng)的滲漏出目的診斷的準確率： 腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91%各目的對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率 分界值分界值 A組組 B組組 敏感度敏感度 特異度特異度 準確率準確率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹水總蛋白腹水總蛋白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹水白蛋白腹水白蛋白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹水比重腹水比重 1.018 14/

12、35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹水血清總腹水血清總蛋白比值蛋白比值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹水乳酸脫腹水乳酸脫氫酶氫酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研討結(jié)果三 診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其他目的均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無差別各目的對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率 分界值分界值 A組感組感染病例染病例n=5 B組感組感染病例染病例n=8 敏感敏感度度 特異特異度度 準確準確率率 腹水總蛋白腹水總蛋白 2

13、5g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹水白蛋白腹水白蛋白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹水比重腹水比重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹水乳酸脫腹水乳酸脫氫酶氫酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹水血清總腹水血清總蛋白比值蛋白比值 0.5 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 討論一 國內(nèi)外其他學者對SAAG的研討，所得結(jié)果與本研討相一致 SAAG診斷腹水病因的準確率 文獻報道 92-100% 本研討結(jié)果 95

14、% 以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種要素影響，不能準確反映腹水的病因討論二 SAAG可以準確地反映門脈壓力 靜水壓與浸透壓平衡的實際 只由門脈壓力決議，不受血清蛋白影響 研討闡明：SAAG與門脈壓力成正相關(guān) 相關(guān)系數(shù) r=0.73 (p100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降。當100mmol/L，尿量1L/d時需添加到尿藥劑量，直至到達尿的負平衡。沒有外周水腫的病人，在鈉的負平衡時，體重每日下降0.5Kg是最理想的目的，有水腫者酌添加。24小時尿的搜集檢測應與體重的丈量一同監(jiān)測，并據(jù)以決議藥量。當尿鈉排出量超越88mmol/d時，體重不下降，應思索到病人能夠超限量攝入食鹽。難治性耐利尿藥腹水治療現(xiàn)狀難治性耐利尿藥腹水治療現(xiàn)狀 腹水的超濾回輸腹水的超濾回輸Ultrafiltration of Ascitis Fluid 大量穿刺放水