國家衛(wèi)生部一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、國家衛(wèi)生部一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)( 2010-05-06 )醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)是我國醫(yī)院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實(shí)施醫(yī)院分級(jí) 管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級(jí) 醫(yī)院功能，健全、鞏固三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合 理利用有限衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量， 更好的為人民健康服務(wù)。同時(shí)還可調(diào)動(dòng)各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的 發(fā)展。醫(yī)院分級(jí)管理是醫(yī)院管理體制的一項(xiàng)重大改革。綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)是從我國的實(shí)際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的 理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，由 衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十

2、一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充 分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：1各級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級(jí)醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開 業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?；緲?biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核評(píng)定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá) 不到“基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請(qǐng)開業(yè)的醫(yī)院則 不予批準(zhǔn)。2各級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí) 醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水 平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè) 特等。3評(píng)審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評(píng)分辦法建立前暫采取千分制辦法評(píng)定。在 評(píng)審中，

3、合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來評(píng)定等次。甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá) 900分以上(含900分)。乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至899分。丙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核在749分以下。（含749分）三級(jí)特等醫(yī)院除達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條 件。4 醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書：是醫(yī)院向評(píng)審委員會(huì)申請(qǐng)的必備手續(xù)，也是評(píng)審委員 會(huì)認(rèn)定醫(yī)院評(píng)審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是地逐項(xiàng) 填寫、申報(bào)。5. 標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點(diǎn)等的說 明。這次所形成的綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)還很不完善，只能作為草案在全 國試行。希望各地在試行中對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見，使之逐步完善。衛(wèi)生

4、院、 基層醫(yī)院（一級(jí)醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院是直接向具有一定人口（ <10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健 和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享 有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級(jí) 評(píng)審?；緲?biāo)準(zhǔn)包括以下七個(gè)方面：一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與一級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1、病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。1.00每床建筑面積不少于45平方米。14病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1：1-1.4。1.5、衛(wèi)

5、生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85% （非衛(wèi)生技術(shù)人員，不 得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）二、醫(yī)院功能與任務(wù)一級(jí)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工 作。（一）預(yù)防保健1 做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計(jì)劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治, 在上級(jí)衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。2積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、 育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。3做好計(jì)劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。4采取多種形式開展健康教育，針對(duì)危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生 知識(shí)，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。（二）醫(yī)療服務(wù)1完成社區(qū)內(nèi)常見病、多

6、發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn) 行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。2. 向群眾普及急救知識(shí)與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù) 蘇術(shù)。3根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群 防治。（三）衛(wèi)生行政管理1. 在當(dāng)?shù)卣蜕霞?jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃， 協(xié)助制定和實(shí)施社區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生規(guī)劃。2. 配合有關(guān)部門動(dòng)員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動(dòng)，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀 況。3. 貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對(duì)社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實(shí)行監(jiān)督管理。4 負(fù)責(zé)村級(jí)衛(wèi)生組織和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、 衛(wèi)生員和接生員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)

7、有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評(píng)價(jià)。有 人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。（一）必備制度根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工 作人員職責(zé)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制 度，主要包括：1 醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家 庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。2各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制。3. 各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。4職工繼續(xù)教育制度。（二）信息管理1. 按衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度（試行）»的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼） 職人員。2對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用，且有成效。

8、3有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。（三）財(cái)務(wù)管理1. 設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員。2會(huì)計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。3.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。4會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。（四）設(shè)備管理1. 設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理。2有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。3對(duì)重要設(shè)備建立的檔案。（五）總務(wù)管理1一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制 度。2主動(dòng)、及時(shí)為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時(shí) 維修。（六）建筑管理1. 醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造

9、計(jì)劃。2. 不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。四、質(zhì)量管理（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級(jí)質(zhì)量保證體系。（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實(shí)。（三）院內(nèi)感染的控制：1控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫 行辦法的規(guī)定。2. 有全院性控制感染方案。3 建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)定。4. 有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無 菌技術(shù)操作。5. 有合理使用抗生素的管理方法。6有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。7消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）»

10、;的要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1. 貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工 作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。2. 具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。3認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法，開展和堅(jiān)持崗位前教 育制度。4 建立群眾監(jiān)督制度。5根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。6. 有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1. 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。2. 制訂平時(shí)的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。3有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安 全管理措施。4 配備必要的消防設(shè)備。

11、5有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。6照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。七、醫(yī)院環(huán)境1重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。2門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。3重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、 立體綠化）。4對(duì)污物、污水進(jìn)行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。6手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。一級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是一級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。一、科室設(shè)置 科室設(shè)置應(yīng)與一級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)

12、。1 臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。2醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢驗(yàn)中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。3行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。4預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。二、人員配備要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：各種人員行政工勤人員15-20%衛(wèi)生技術(shù)人員80-85 %其中各類衛(wèi)生技術(shù)人員中西醫(yī)師（士）38%護(hù)理38 %檢驗(yàn)4%放射 4%藥劑8%其它8%

13、其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。三、技術(shù)水平技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危 重病人的救護(hù)服務(wù)。基本要求：（一）醫(yī)療1.急診醫(yī)療：對(duì)社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時(shí)應(yīng)診（包括出診）。2內(nèi)、兒科：正確處理常見病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。能對(duì)循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危 病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖?離技術(shù)。3外科、婦產(chǎn)科：能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理。能開展一般上腹部手 術(shù)。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處

14、理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。4五官科：能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防轄、防聾 工作。5 中醫(yī)科：能辯證施治內(nèi)、夕卜、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開 展針灸、按摩等。6護(hù)理熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記 錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。7醫(yī)技科室：能開展心電圖、超聲波檢查。能開展血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn) 和部分生化檢驗(yàn)。（檢驗(yàn)中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）能開展透視、攝 片、一般胃腸道造影等檢查。（二）預(yù)防保健1能開展計(jì)劃免疫、疫情處理，對(duì)“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)

15、技術(shù)。3. 能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。（三）教學(xué)1 能對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。2. 能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。四、醫(yī)院管理1 院長應(yīng)熟悉一級(jí)醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。2. 醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟。3醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80%o4社區(qū)、合同單位和病人對(duì)醫(yī)院滿意度80%o5信息管理：掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告 制度。登記合格率95%,漏報(bào)率0. 5%o做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作，配備統(tǒng)計(jì)人員掌握社區(qū)人口、生命、疾病（多發(fā)病、 慢性病、地方?。┑膭?dòng)態(tài)資料，及時(shí)分析和提出對(duì)策；按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確完成各 種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)

16、表。建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（icd） 進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級(jí)病歷80%,杜絕丙級(jí)病歷。五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。六、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1.入院診斷與出院診斷符合率 85%2手術(shù)前后診斷符合率95%3門診轉(zhuǎn)診率20%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上5單病種病死率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上6單病種重危病人搶救成功率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上7住院病人轉(zhuǎn)院率3%8護(hù)理技術(shù)操作合格率85%9. 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：010. 院內(nèi)感染率3%11無菌手術(shù)切口感染率1%12. 一人一針一管執(zhí)行率10

17、0%13. 常規(guī)器械消毒菌合格率100%14病床使用率60%15年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)32次16平均住院日6天17. h診處方合格率98%18. h診病歷書寫合格率90%19住院病歷書寫合格率98%20.甲級(jí)x光片率40%21. 護(hù)理五種表格書寫合格率 85%22. 二級(jí)以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)023設(shè)備利用率80%24特殊診斷設(shè)備檢查陽性率20% （主要指b超）25. 0-7歲兒童建卡率農(nóng)村98%城市100%26. 麻疹活疫苗接種率農(nóng)村 90%城市 95%27. 脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率農(nóng)村 90%城市 95%28. 白百破疫苗接種率農(nóng)村90%城市95%29. 卡介苗接種率農(nóng)村 90%城市 95%30

18、. 四苗全程覆蓋率農(nóng)村 85%城市 92. 5%31. 婦女病查治率農(nóng)村 60%城市 90%32. 圍產(chǎn)兒死亡率農(nóng)村 20%城市 90%33. 產(chǎn)前檢查率農(nóng)村 80%城市 95%34新法接生率95%35. 產(chǎn)后訪視率農(nóng)村70%城市80%36. 衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%37 急救物品完好率100%38基礎(chǔ)護(hù)理合格率80%39. 一級(jí)護(hù)理合格率80%一級(jí)醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定 期進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量按本 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)審結(jié)果將一級(jí)醫(yī)院分為甲、乙、丙三個(gè)等次。一、一級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì) 量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。一級(jí)醫(yī)院分等判定 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定 期進(jìn)