甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(解讀)

1、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南治指南(解讀解讀) 前言前言 原因原因近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢勢非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高甲狀腺癌的術(shù)式、放射性碘治療、甲狀腺癌的術(shù)式、放射性碘治療、tsh抑制抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面均缺乏療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面均缺乏共識(shí)和規(guī)范。共識(shí)和規(guī)范。 目的目的規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療，提高臨床治愈率。療，提高臨床治愈率。 甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié) 17問題條款問題條款 23個(gè)

2、推薦條款個(gè)推薦條款推薦推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良、惡良、惡性性鑒別（推薦級(jí)別鑒別（推薦級(jí)別a）如何鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)？如何鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)？ 除了病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查之外除了病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查之外 更為重要的是更為重要的是超聲超聲和和fnab超聲超聲推薦推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查（推薦級(jí)別聲檢查（推薦級(jí)別a）。）。推薦推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)（推薦級(jí)別相關(guān)（推薦級(jí)別c）。

3、）。fnab凡直徑凡直徑1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮fnab檢查。檢查。但在下述情況下，但在下述情況下，fnab不作為常規(guī)：不作為常規(guī)： 經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的能的“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”； 超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)； 根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)fnab直徑直徑4 cm；多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；不良的病理亞型，不良的病理亞型， 低分化型甲狀腺癌；低分化型甲狀腺癌； 。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131i治療；治療；伴有雙側(cè)頸部

4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）?？v隔侵犯等）。全全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是： 腫瘤最大直徑腫瘤最大直徑14 cm，伴有甲狀腺癌高危，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為：峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為： 局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)dtc，并且腫瘤，并且腫瘤原發(fā)灶原發(fā)灶1 cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和頸部放射線接觸史、無頸部

5、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。 甲狀腺腺葉甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證為：峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證為： 局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)dtc，并且腫瘤，并且腫瘤原發(fā)灶原發(fā)灶4 cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型無結(jié)節(jié)；微小浸潤型ftc。 局限于一側(cè)腺葉的的微小乳頭狀癌伴同側(cè)局限于一側(cè)腺葉的的微小乳頭狀癌伴同側(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)該如何處理？頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)該如何處理？ 我們?cè)撛趺醋?？我們?cè)撛趺醋觯?、至少要切一側(cè)腺葉、至少要切一側(cè)腺葉2、對(duì)側(cè)腺葉全或無、對(duì)側(cè)腺葉全或無 頸部淋巴結(jié)的處理頸部淋巴結(jié)的處理 20%9

6、0%的的dtc患者在確診時(shí)即存在患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū) 。28%33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了變了dtc 的分期和術(shù)后處理方案的分期和術(shù)后處理方案 。推薦推薦2-2： dtc 術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（推薦級(jí)別（推薦級(jí)別b）推薦推薦2-3：對(duì)：對(duì)c

7、n1b 的的dtc 患者，行側(cè)頸區(qū)淋患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（推薦級(jí)別巴結(jié)清掃術(shù)（推薦級(jí)別b）。）。推薦推薦2-4：對(duì)部分：對(duì)部分cn1a 的的dtc 患者，行擇區(qū)患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（推薦級(jí)別性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（推薦級(jí)別c）。）。對(duì)對(duì)cn1b 的的dtc 患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已達(dá)成共識(shí)，建議行功能性清掃，在保術(shù)已達(dá)成共識(shí)，建議行功能性清掃，在保證徹底清掃的前提下，盡可能保留功能和證徹底清掃的前提下，盡可能保留功能和外形，嚴(yán)禁外形，嚴(yán)禁“摘果式摘果式”手術(shù)。手術(shù)。問題問題23. dtc的術(shù)后分期和的術(shù)后分期和 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 dtc的術(shù)后分期

8、和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：的術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：預(yù)測患者的預(yù)后；預(yù)測患者的預(yù)后；指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療方案，包括指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療方案，包括131i治療治療和和tsh抑制治療等，以減少復(fù)發(fā)率和死亡抑制治療等，以減少復(fù)發(fā)率和死亡率；率；指導(dǎo)個(gè)體化的隨訪方案；指導(dǎo)個(gè)體化的隨訪方案；交流患者醫(yī)療信息。交流患者醫(yī)療信息。 目前最常使用的腫瘤術(shù)后分期系統(tǒng)為美國癌目前最常使用的腫瘤術(shù)后分期系統(tǒng)為美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（癥聯(lián)合委員會(huì)（ajcc）的）的tnm分期分期(2010)但是，但是，ajcc tnm分期系統(tǒng)預(yù)測的僅是死亡分期系統(tǒng)預(yù)測的僅是死亡危險(xiǎn)度而非復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度。危險(xiǎn)度而非復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度。對(duì)于對(duì)于dt

9、c這種長期生存率較高的惡性腫瘤，這種長期生存率較高的惡性腫瘤，更應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層。更應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層。低危組低危組符合以下符合以下全部全部條件者：（條件者：（1）無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)）無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（移；（2）所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清）所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除；（除；（3）腫瘤沒有侵犯周圍組織；（）腫瘤沒有侵犯周圍組織；（4）腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯；（血管侵犯；（5）如果該患者清甲后行全身）如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組中危組符合以下任一條件者

10、：符合以下任一條件者：（1）初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤）初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯；有甲狀腺周圍軟組織侵犯；（2）有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行）有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行131i全身顯全身顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝?。幌癜l(fā)現(xiàn)有異常放射性攝??；（3）腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管）腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯；侵犯；高危組高危組符合以下任一條件者：符合以下任一條件者： （1）肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官）肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官 （2）腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留；）腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留； （3）伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；）伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； （4）

11、全甲狀腺切除后，血清）全甲狀腺切除后，血清tg 水平仍較高；水平仍較高； （5）有甲狀腺癌家族史）有甲狀腺癌家族史dtc 術(shù)后術(shù)后tsh抑制治療的作用和副抑制治療的作用和副作用作用tsh的一般認(rèn)識(shí)的一般認(rèn)識(shí)腺垂體分泌tsh一方面受下丘腦分泌的促甲 狀 腺 激 素 釋 放 激 素( trh ) 的促進(jìn)性影響另方面又受到t3、t4反饋性的抑制性影響，二者互相拮抗，它們組成下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸tsh與tshr tsh通過與甲狀腺細(xì)胞膜上的tsh受體(tshr)結(jié)合，促進(jìn)甲狀腺激素的分泌，提高甲狀腺的攝碘能力并促進(jìn)甲狀腺激素的合成、釋放，對(duì)甲狀腺組織的生長、分化等起著非常重要的作用。 tsh抑制治

12、療：術(shù)后給予超生理需要量的lt4反饋性抑制tsh釋放，進(jìn)而減少對(duì)dtc組織中tshr的刺激，抑制甲狀腺組織（腫物）的生長。dtc術(shù)后術(shù)后tsh抑制治療是指手術(shù)后應(yīng)用甲狀抑制治療是指手術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將腺激素將tsh抑制在正常低限或低限以下、抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補(bǔ)充甚至檢測不到的程度，一方面補(bǔ)充dtc患患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制dtc細(xì)胞生長細(xì)胞生長 。tsh抑制治療用藥首選抑制治療用藥首選l-t4口服制劑?？诜苿?tsh抑制水平與抑制水平與dtc的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)高危相

13、關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)高危dtc者，者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。這種關(guān)聯(lián)性更加明確。tsh2 mu/l時(shí)癌時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加高危高危dtc患者術(shù)后患者術(shù)后tsh抑制至抑制至0.1 mu/l時(shí)，時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。低危腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。低危dtc患者患者術(shù)后術(shù)后tsh抑制于抑制于0.10.5 mu/l即可使總體即可使總體預(yù)后顯著改善，而將預(yù)后顯著改善，而將tsh進(jìn)一步抑制至進(jìn)一步抑制至0.1 mu/l時(shí)，并無額外收益。時(shí)，并無額外收益。某些低分化某些低分化dtc的生長、增殖并非依賴于的生長、增殖并非依賴于tsh的作用，對(duì)此類患者，即便將的作用，對(duì)此類患者，即

14、便將tsh 抑抑制到較低的水平，仍難以減緩病情進(jìn)展。制到較低的水平，仍難以減緩病情進(jìn)展。副作用副作用長期使用超生理劑量甲狀腺激素，會(huì)造成亞長期使用超生理劑量甲狀腺激素，會(huì)造成亞臨床甲亢。特別是臨床甲亢。特別是tsh需長期維持在較低需長期維持在較低水平（水平（0.1mu/l）時(shí)，可能影響）時(shí)，可能影響dtc患者患者的的qol導(dǎo)致患者心血管病相關(guān)事件住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致患者心血管病相關(guān)事件住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高增高增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥（增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥（op）的發(fā)生率，）的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致其骨折風(fēng)險(xiǎn)增加并可能導(dǎo)致其骨折風(fēng)險(xiǎn)增加 近年來，近年來，tsh抑制治療的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，抑制治療的理念

15、發(fā)生了轉(zhuǎn)變，提倡兼顧提倡兼顧dtc患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和tsh抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療目標(biāo)，摒棄單一標(biāo)準(zhǔn)。治療目標(biāo)，摒棄單一標(biāo)準(zhǔn)。推薦推薦2-26：基于：基于dtc 患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和和tsh 抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立dtc 患者術(shù)后患者術(shù)后tsh 抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)（推抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)（推薦級(jí)別薦級(jí)別c）。）。問題問題39.tsh抑制治療的抑制治療的l-t4劑量和調(diào)整劑量和調(diào)整對(duì)已清除全部甲狀腺的對(duì)已清除全部甲狀腺的dtc患者，抑制治療患者，抑制治療的的l-t4劑量通常

16、高于單純替代劑量，平均劑量通常高于單純替代劑量，平均約為約為1.52.5 g/kg/d；老年（尤其年齡；老年（尤其年齡 80歲以上）患者中，達(dá)到歲以上）患者中，達(dá)到tsh抑制的抑制的l-t4劑量較年輕人低劑量較年輕人低20%30%。以體重以體重60kg為例，為例，90150g/dl-t4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。以甲狀腺已完全清除者為例：年輕而異。以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標(biāo)劑量；年齡患者直接啟用目標(biāo)劑量；年齡50歲以上的歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量50 g/天；如患者有冠心病或其

17、它高危因素，天；如患者有冠心病或其它高危因素，初始劑量為初始劑量為12.525 g/天，甚至更少，增天，甚至更少，增量更緩，調(diào)整間期更長，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟量更緩，調(diào)整間期更長，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟狀況。狀況。l-t4劑量調(diào)整階段，每劑量調(diào)整階段，每4周左右測定周左右測定tsh，達(dá)，達(dá)標(biāo)后標(biāo)后1年內(nèi)每年內(nèi)每23個(gè)月、個(gè)月、2年內(nèi)每年內(nèi)每36個(gè)月、個(gè)月、5年內(nèi)每年內(nèi)每612個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，以確個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，以確定定tsh維持于目標(biāo)范圍。維持于目標(biāo)范圍。推薦推薦2-27：tsh 抑制治療的抑制治療的l-t4劑量需根據(jù)劑量需根據(jù)tsh 抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異（推薦抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異（推薦

18、級(jí)別級(jí)別a）。）。推薦推薦2-28：l-t4的起始劑量因患者年齡和伴的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。發(fā)疾病情況而異。l-t4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服（推薦級(jí)別（推薦級(jí)別b）。）。推薦推薦2-29：l-t4劑量調(diào)整期間，每劑量調(diào)整期間，每4 周左右周左右測定血清測定血清tsh（推薦級(jí)別（推薦級(jí)別a）。）。問題問題40.tsh抑制治療期間抑制治療期間op的防治的防治 長期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性長期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性op的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，因此絕經(jīng)后因素，因此絕經(jīng)后dtc患者在患者在tsh抑制治抑制治療期間，應(yīng)接受療期間，應(yīng)接受op初級(jí)預(yù)防：確保鈣攝入初級(jí)預(yù)防：確保鈣攝入1 000 mg/天，補(bǔ)充維生素天，補(bǔ)充維生素d 400800 u（10 20 g）/天。天。推薦推薦2-30：對(duì)需要將：對(duì)需要將tsh 抑制到低于抑制到低于tsh 正正常參考范圍下限的常參考范圍下限的dtc 患者，評(píng)估治療前患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測（推薦級(jí)別基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測（推薦級(jí)別c）。）。推薦推薦2-31：絕經(jīng)后女性：絕經(jīng)后女性dtc 者在者在tsh 抑制治抑制治療期間應(yīng)接受療期間應(yīng)接受op 初級(jí)預(yù)防；達(dá)到初級(jí)預(yù)防；達(dá)到op 診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗標(biāo)準(zhǔn)者，啟